SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. RM : 17-000420
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : AYU AGENG ANINDYA ZAHRA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Dilahirkan dari Ibu
Nama : NI MADE SUATINI
Alamat Rumah : JL. L.A. SUCIPTO TARUNO II/39 RT.09/RW.03
KEL.PANDANWANGI KEC.BLIMBING MALANG
Ayah dari bayi tersebut adalah
Nama : HARDIYANTO SYAIFUL
Alamat Rumah : JL. L.A. SUCIPTO TARUNO II/39 RT.09/RW.03
KEL.PANDANWANGI KEC.BLIMBING MALANG
Kelahirannya ditolong oleh : Dr.dr. SITI CANDRA, Sp. OG (K)
Pada hari : SABTU
Tanggal : 28 JANUARI 2017
Jam : 07:17 WIB
Dengan Berat Badan 3440gram, Panjang Badan 50 Centimeter
Malang,02 FEBRUARI 2017

Catatan : Dr.dr. SITI CANDRA, Sp. OG (K)

- Surat Keterangan Kelahiran ini bukan Akte Kelahiran
- Surat ini harus dilaporkan ke Instansi Pemerintah sesuai dengan ketentuan yang berlaku