FORMULIR OBSERVASI KETEPATAN KEBERSIHAN TANGAN

RS : RUANG : TANGGAL : JAM :

Total
NO DOKTER PERAWAT FARMASI LABORAT DOKTER PERAWAT FARMASI LABORAT
Lima Moment
YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO
1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum tindakan aseptic
3 Setelah kontak pasien
4 Setelah kontak drah / cairan tubuh pasien
5 Setelah kontak langsung (lingkungan)

Total
NO DOKTER PERAWAT FARMASI LABORAT DOKTER PERAWAT FARMASI LABORAT
Lima Moment
YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO
1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum tindakan aseptic
3 Setelah kontak pasien
4 Setelah kontak drah / cairan tubuh pasien
5 Setelah kontak langsung (lingkungan)

IPCO IPCO

Dr. dr. Siti Candra WB, Sp. OG (K) Anisa Fitria, Amd. Kep