Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Dilahirkan dari Ibu
Nama :
Alamat Rumah : +
Ayah dari bayi tersebut adalah
Nama :
Alamat Rumah :
Kelahirannya ditolong oleh :
Pada hari :
Tanggal :
Jam :
Dengan Berat Badan gram, Panjang Badan Centimeter
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Dilahirkan dari Ibu
Nama :
Alamat Rumah :
Ayah dari bayi tersebut adalah
Nama :
Alamat Rumah :
Kelahirannya ditolong oleh :
Pada hari :
Tanggal :
Jam :
Dengan Berat Badan gram, Panjang Badan Centimeter

Anda mungkin juga menyukai