LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. NL
Tanggal lahir : 1 Juli 1977
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Benjolan pada payudara kanan

Anamnesis tambahan:
Keluhan benjolan pada payudara kanan dialami sejak kurang lebih 2 tahun
sebelum masuk rumah sakit . Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng kemudian
lama kelamaan dirasakan tambah membesar dalam 5 bulan seperti bola kasti. Nyeri
pada payudara tidak ada. Pasien tidak mengeluhkan adanya nanah atau darah keluar
darah dari puting susu, tidak ada luka pada payudara. Demam tidak ada, sesak tidak
ada. Riwayat benjolan di ketiak ada pada 6 bulan yang lalu tapi hilang dengan
sendirinya.
Riwayat penyakit dahulu
o Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
o Pasien tidak memiliki penyakit Hipertensi dan Diabetes Mellitus
o Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya
Riwayat Faktor Risiko
 Haid pertama usia pada 16 tahun, siklus menstruasi tiap bulan satu kali
 Pasien memilki 3 orang anak dengan persalinan normal dan tidak ada riwayat
keguguran
 Pasien menyusui ke tiga anaknya hingga umur 1 tahun
 Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal dalam bentuk pi tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
Riwayat psikososial
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol tidak ada
Riwayat sering mengkonsumsi makanan berlemak ada

PEMERIKSAAN FISIS
 Keadaan umum : Sakit sedang/Gizi Lebih/Composmentis GCS 15 E4M6V5
 Status Vitalis:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,8 derajat celcius
 Kepala dan leher
Anemia tidak ada, ikterik tidak ada, edema palpebra tidak ada, pembesaran
kelenjar getah bening tidak ada
 Thorax
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, vocal
fremitus kiri dan kanan simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
 Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerakan napas
Auskultasi : peristaltik ada kesan normal
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tymphani
 Status Lokalis
Regio mammae Dextra
Inspeksi : simetris kiri dan kanan , pada kuadran lateral superior
tampak massa berukuran bola kasti , permukaan berbejol .
Warna kulit sama dengan keadaan sekitarnya,
Tidak ada retraksi papilla mammae, peau d’orange
tidak ada, ulkus tidak ada, skin dimpling tidak ada
Palpasi : teraba massa di quadran lateral superior ada berjumlah
satu dengan ukuran 10x7x4 cm dengan konsistensi
padat keras, permukaan berbenjol benjol, dan terfiksir
pada dindin dada.
Tidak ada cairan yang keluar dari papilla mammae
Nyeri tekan tidak ada, suhu sekitar mammae sama
dengan sekitarnya.
Regio mammae Sinistra
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya massa
Warna kulit sama dengan keadaan sekitarnya,
Tidak ada retraksi papilla mammae, peau d’orange
tidak ada, ulkus tidak ada, skin dimpling tidak ada
Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan tidak ada, suhu
sekitar mammae sama dengan keadaan sekitar, tidak
ada cairan yang keluar dari papilla mammae
Regio Axilla
Inspeksi : tidak tampak adanya nodul
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
pada axilla, infraklavikula, dan supraklavikula
 Tidak teraba massa, nyeri tekan tidak ada.

DIAGNOSIS
TUMOR MAMMAE DEXTRA KESAN MALIGNANCY

STAGING
T2 N0 Mx

STATUS PENAMPILAN
KARNOFSKY 70 %

PLANNING
-Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, GDS , GOT/GPT, ureum,creatinin, elektrolit)
-Pemeriksaan radiologi (USG mammae, USG whole abdomen, Foto thorax)
- Pemeriksaan patologi anatomi
-Rencana biopsi eksisi
-Rencana terapi : Operatif, Kemoterapi