A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita : An. VAR Nama Ayah : Tn. S
Umur : 11 tahun 2 bulan Umur : 56 tahun
Tanggal lahir : 22 Oktober 2006 Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Alamat : Mugas Barat XI No 13 Nama Ibu : Ny. IS
No. RM/Reg : C6707XX/93248XX Umur : 44 tahun
Masuk RS : 20 Desember 2017 Pekerjaan : Pegawai swasta
Bangsal : Anak Pendidikan : SMA

B. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada hari Rabu 20 Agustus 2017, pukul 20.00 WIB terhadap ibu
penderita di IGD RSDK.
I. Keluhan Utama : demam
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih 9 hari sebelum masuk RS anak demam, demam terus menerus terutama sore
sampai malam hari. Anak mual, batuk dan nyeri telan. Tidak ada muntah, tidak ada pilek.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Anak dibawa periksa ke dokter klinik
umum diberi obat puyer.
Kurang lebih 5 hari sebelum masuk RS anak belum ada perbaikan dan kembali periksa ke
klinik karena obat habis  rawat jalan
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak kembali dibawa ke klinik tersebut
dan dilakukan pemeriksaan (hemoglobin 12,6 gr/dL, hematokrit 37,1%, lekosit 10.300/mmk,
trombosit 117.000/mmk). Anak mengkonsumsi obat vometa 3 kali sehari, co amoxiclav 2
kali sehari, dan obat racikan. Anak kemudian dirujuk ke RSDK.
III. Riwayat penyakit dahulu
 Anak belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Tidak pernah batuk lama
 Berat badan bertambah setiap bulannya
IV. Riwayat kesehatan keluarga dan pohon keluarga
 Riwayat batuk lama dan kontak TBC dalam keluarga disangkal
 Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal
 Riwayat orang tua dengan demam lama disangkal
 Riwayat transfusi pada orangtua disangkal
Pohon Keluarga

Riwayat prenatal, natal dan post natal

Pasien lahir dari ibu G2P1A0, 29 tahun, hamil cukup bulan. Saat hamil periksa ke
bidan > 4 kali, suntik TT 2 kali, minum vitamin dan tablet tambah darah. Sakit selama
kehamilan disangkal, tidak pernah demam saat hamil atau menjelang persalinan, tidak pernah
mendapatkan penyinaran (radiasi/rontgen), riwayat makan makanan setengah matang
disangkal.
Anak lahir spontan, ditolong dokter, usia kehamilan cukup bulan. Ketuban dipecah saat
persalinan, lahir langsung menangis, tidak sesak, tidak biru-biru, tidak kuning, berat lahir
2.900 gram, panjang badan lahir 48 cm.
Ibu kawin ke : 1 Ayah kawin ke- :1
Lama Perkawinan : 15 tahun Jumlah anak meninggal :2
Keguguran : -
Riwayat Persalinan
Keadaan saat ini
No L/P (berat/keadaan Umur
(sehat/sakit/meninggal)
lahir/penolong)
1. L Aterm, spontan, lahir 14 tahun sehat
ditolong bidan, bayi lahir
langsung menangis, berat
lahir 3100 gram, panjang
badan lahir 50 Cm
2. P Aterm, spontan, lahir 11 tahun Sakit
ditolong bidan, lahir
langsung menangis, berat
lahir 2900 gram, panjang
badan lahir 48 cm

VI. Riwayat imunisasi:

BCG : (+) scar (-)
HepB : (+) 0, 1, 6 bulan
DPT : (+) 2,4,6 bulan, booster 6 tahun di sekolah
HiB : (+) 2,4,6 bulan
 Polio : (+) 0, 2, 4, 6 bulan
Campak : (+) 9 bulan
Kesan: imunisasi dasar lengkap, booster (+) Dt

VII. Riwayat makan minum

0-1 bulan: ASI semau anak
1-6 bulan: susu formula 8-10 x 60-80 cc, 1 sendok takar 30 cc
6-8 bulan: ASI semau anak, susu formula 3x100ml sehari, 1 sendok takar 30 cc air,
bubur susu instan 3 x ¼ porsi
8-12 bulan: nasi tim 3x ½ porsi dengan komposisi nasi, sayur, lauk (ikan, hati ayam,
ayam, tempe tahu) buah/jus buah 1x1, susu formula 3 x 100 cc, 1 sendok takar 30 cc air
12 bulan- 18 bulan : nasi+ sayur + lauk ( ayam, telur, hati ayam, tahu, tempe, ikan) 3 x
1/2 porsi, susu formula 3 x 120cc, 1 sendok takar 30 cc air
12 bulan- 18 bulan : nasi+ sayur + lauk ( ayam, telur, hati ayam, tahu, tempe, ikan) 3 x
1/2 porsi, susu kadang – kadang 200 cc, 1 takar 30 cc air
Food Recall 3 hari terakhir
Hari 1: 3 x 1 porsi nasi dari Rumah sakit, susu 3 x 200 cc, makanan tidak habis, susu
habis setengah
Hari 2: 3 x 1 porsi nasi dari Rumah sakit, susu 3 x 200 cc, makanan tidak habis, susu
habis
Hari ke 3: 3 x 1 porsi nasi dari Rumah sakit, susu 3 x 200 cc, makanan habis, susu habis

Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas kurang

VIII. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Riwayat pertumbuhan :
Berat badan lahir 2.900 gram , panjang lahir 48 cm. BB anak bulan lalu saat perawatan di RS
31 kg. Berat badan sekarang 31 kg, Panjang badan sekarang 134 cm, LILA : 18 cm. Lingkar
kepala 51 cm, menurut kurva Nellhouse antara -2 SD dan 2 SD
WAZ: NA
HAZ: -1,81 SD
WHZ: -0,05 SD
Kesan :
- Cross sectional : Gizi baik, BB cukup, perawakan normal
- Longitudinal :

Milestone
– Tersenyum : 3 bulan - Duduk : 7 bulan
– Miring : 3 bulan - Merangkak : 8 bulan
– Tengkurap : 4 bulan - Berdiri : 1 tahun
– Berjalan : 1 tahun 2 bulan
Anak saat ini berusia 11 tahun, duduk di kelas 5 SD. Dapat mengikuti pelajaran dan
bersosialisasi dengan teman – temannya.
Riwayat kebutuhan dasar anak
– Asuh
 ASI diberikan sejak lahir hingga 6 bulan (diberi bubur SUN, bubur
serelac)
 Anak diberi makanan bergizi cukup sesuai kemampuan keluarga
 Imunisasi diberikan secara rutin sesuai jadwal
 Jika sakit anak dibawa ke puskesmas, jika tidak ada perbaikan, dibawa ke
puskesmas dan RS
 Anak diasuh oleh ibu, dan ayah
– Asih
 Anak merupakan anak yang diinginkan oleh keluarga
 Mendapat kasih sayang dari ayah, ibu, nenek, kakek, kakak dan adik
 Sehari-hari ditemani oleh kedua orang tua
– Asah
 Sehari-hari dirumah, anggota keluarga menggunakan 2 bahasa yaitu
bahasa indonesia dan jawa.
 Anak didampingi oleh ayah atau ibu saat belajar.
IX. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan
Ayah bekerja sebagai guru honorer di sebuah SMK swasta dengan penghasilan
penghasilan per bulan ± Rp. 1.500.000/bulan. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS PBI kelas 3. Keluarga ini termasuk dalam keluarga miskin
menurut kriteria BPS (skor < 10). Kesan : sosial ekonomi kurang.
Lingkungan :
Anak tinggal bersama ayah dan ibu, kakak dan adik laki-laki. Rumah yang ditempati
anak di lingkungan perkampungan, berukuran ± 10 x 16 m2 untuk ditempati ber-lima.
Bangunan berdinding beton, terdapat 2 kamar tidur, setiap kamar mempunyai jendela dan
pintu, atap berupa genting. Sumber listrik dari PLN. Sumber air bersih dari PAM. Dapur
terletak di rumah bagian belakang. Kamar mandi terletak didalam rumah bagian belakang.
Air buangan dialirkan melalui pipa ke tempat pembuangan. Sampah dibuang di tempat
pembuangan sampah. Dalam 1 rumah, dihuni total 5 orang. Jarak rumah penderita dan
tetangga berdekatan. Jarak ke Puskesmas 1 km. Jarak ke RS terdekat 5-10 km.

C. PEMERIKSAAN FISIK
(Diperiksa di IGD RSUP Dr. Kariadi pada hari Jumat, 22 Desember 2017, pukul 17.00
WIB)
Keadaan Umum : Sadar
Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Jantung : 98 x / menit.
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 23 kali/menit
Suhu : 36,5 o C (aksiler)
Keadaan Tubuh
Kulit : sawo matang
Kepala
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-), kelopak mata cowong
(-/-)
Pupil : isokor Ø 3 mm/Ø 3 mm, refleks cahaya/bulu mata/kornea (+)
normal
Telinga : sekret (-), discharge (-), pembesaran kelenjar limfe retroaurikula(-)
Hidung : napas cuping (-), sekret(-)
Mulut
Bibir : kering (-), pucat (-), stomatitis (-), sianosis (-)
Mukosa : kering (-), bercak putih (-), ulkus (-), stomatitis (-)
Palatum : letak tinggi (-)
Lidah : atrofi papil (-), bercak putih (-)
Tenggorok : Tonsil: T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), kripte melebar (-)
Faring : mukosa hiperemis (-)
Gigi geligi : karies (-)
Gusi : berdarah (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Dada : bentuk dada normal, simetris statis dinamis
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar: vesikuler (+) normal; suara tambahan : hantaran
(-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak terlihat, pectus carinatum/ekskavatum (-)
Palpasi : iktus kordis teraba di linea medioclavicularis sinistra SIC IV, tidak kuat
angkat, tidak melebar, tidak ada thrill
Perkusi : Batas kanan : sela iga IVgaris parasternal kanan
Batas kiri : sela iga IVgaris midclavicula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Limpa : tidak teraba
Hepar : tidak teraba
Inguinal : Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Genital : perempuan, orificium uretra eksterna hiperemis (-)
Anus : Ekskoriasi (-)
Anggota gerak superior inferior
Akral hangat : +/+ +/+
Edema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
CRT : <2 detik <2 detik
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Nilai Rujukan 21/12/17
Hemoglobin (g/dL) 11.50 – 14.80 13.1
Hematokrit (%) 37 – 44 39.9
Eritrosit (juta/mmk) 3.1 – 5.4 5.33
MCH (pg) 24.00 – 30.00 24.6
MCV (fL) 77 – 95 74.9
MCHC (g/dL) 24.00 – 36.00 32.8
Lekosit (ribu/mmk) 5 – 13.5 11.2
Trombosit 150 – 400 201
(ribu/mmk)
RDW (%) 11.60 – 14.80 14
MPV (fL) 4.00 – 11.00 12.9
Hitung jenis (%)
- Eosinofil 1-5 0
- Basofil 0-0 0
- Batang 2-5 0
- Segmen 25-70 76
- Limfosit 20-40 22
- Monosit 4-8 2
Gambaran darah tepi Eritrosit :
anisositosis
ringan,
poikilositosis
ringan
Trombosit:
estimasi jumlah
menurun
Leukosit:
Estimasi jumlah
normal

Pemeriksaan urin rutin (21/12/2017)

Hasil Nilai rujukan
Warna kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat jenis 1,015 1,003 – 1,025
pH 6,0 4,8 – 7,4
Protein (mg/dL) negatif negatif
Reduksi (mg/dL) negatif negatif
Urobilinogen (mg/dL) negatif negatif
Bilirubin negatif negatif
Aseton negatif negatif
Nitrit negatif negatif
Sedimen epitel (/uL) 66.9 0.0 – 40.0
Sedimen epitel tubulus(/uL) 64.4 0.0 – 6.0
Sedimen lekosit (/uL) 29.3 0.0 – 20.0
Sedimen eritrosit (/uL) 39.4 0.0 – 25.0
Kristal (/uL) 0.2 0.0 – 10.0
Silinder (/uL) 1.18 0.0 – 0.5
Granula kasar negatif negatif
Granula halus negatif negatif
Silinder hialin 12.01 0.0 – 1.20
Silinder epitel negatif negatif
SEKRESI EKSKRESI
Silinder eritrosit (/LPK) 0-1 negatif
Silinder leukosit (/LPK) negatif negatif
Mucus 26.67 0.00 – 0.50
Yeast cell 0.00 0.0 – 25.0
Bakteri (/uL) 1.9 0.0 – 100.0
Sperma (/uL) 0.0 0.00 – 3.00
Kepekatan 12.2 3.00 – 27.00

Pemeriksaan Imunoserologi (21/12/2017)

Hasil
Dengue IgG (+)/Positif
Dengue IgM (-)/Negatif

Hasil Keterangan
Tubex TF/ Salmonella 2/Negatif Interpretasi :
Typhii IgM <=2 : negatif
3 : borderline
4-5 : indikasi infeksi demam typhoid
>=6 : indikasi kuat infeksi demam typhoid

Jawaban konsul THT-KL (24/12/17)

Kesan : Tidak didapatkan fokal infeksi di bidang THT-KL
Saran : Tatalaksana sesuai ts anak

E. RESUME
F. DIAGNOSIS BANDING
Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK
G. DIAGNOSIS KERJA
Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK
H. PERMASALAHAN
I. RENCANA PENGELOLAAN (PLANNING)
 a. Medikamentosa :
- Infus Dekstrosa ½ NS 720/30/8 tpm
- PO : paracetamol tab 250 mg/4-6 jam (t ≥38°C)
Program :
- Cek DR, GDT, diff.count, Tubex TF, urin rutin
- Rawat bangsal infeksi

J. FOLLOW UP
HP Ke 2 (21 Desember 2017) HP Ke 3 ( 22 Desember 2017)
08.00 WIB 07.00 WIB
Subyektif Demam (-) , mual (+), kepala pusing (-) Demam (+) ↑↓ tadi malam 39°C, mual (-),
muntah (-), belum BAB 2 hari
Kesan Umum sadar Sadar,
Tanda Vital HR : 110 x/menit, RR : 24x/menit, N : HR : 102 x/menit, RR : 22 x/menit, N :
reguler isi&tegangan cukup, t : 36,7°C reguler isi&tegangan cukup, t : 36,4°C
Pemeriksaan BB: 31 kg, BB: 12 kg, TB : 80 cm
Fisik Mata : mata anemis (-/-) Mata : mata anemis (-/-)
Hidung: nafas cuping(-); Hidung: nafas cuping(-);
Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris, retraksi (-) Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-) Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-) (-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0, normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat, petechie (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
penunjang Darah Rutin (20/12/2017) Darah Rutin (21/12/2017)
Objektif

Hb 12.6 gr/dl, Ht 37,1 %, Leukosit Hb 13,1 gr/dl, Ht 39,3 %, Leukosit

10.300/ul, Trombosit 117.000/ul 11.200/ul, Trombosit 201.000/ul
E0/B0/Bt0/Sg76/L22/M2
Assesment  Febris 9 hari dd/ typhoid fever dd/  Febris 10 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK ISK
 Gizi baik perawakan normal
Medikamentosa  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
 Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam  Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC) (T>38oC)
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Nutrisi Nasi lunak + susu 3x200 cc

Program  Evaluasi keadaan umum, tanda vital
 Tunggu hasil lab DR, GDT,
diff.count, Tubex TF, urin rutin
 Advis DPJP : IgM Dengue, IgG
Plan
 Evaluasi keadaan umum, tanda vital
 Tunggu hasil IgM, IgG Dengue, cek
Tubex TF
 Usul kultur urin, kultur darah

Dengue, Tubex TF

HP Ke 4 (21 Desember 2017) HP Ke 5 ( 24 Desember 2017)

06.00 WIB 07.00 WIB
Subyektif Demam (+) ↑↓, mual (-), muntah (-) Demam (+) ↑↓, mual (-), muntah (-), belum
BAB 4 hari
Kesan Umum sadar sadar
Tanda Vital HR : 106 x/menit, RR : 24x/menit, N : HR : 98 x/menit, RR : 22x/menit, N :
reguler isi&tegangan cukup, t : 37,3°C reguler isi&tegangan cukup, t : 37,9°C
Objektif

Pemeriksaan Mata : mata anemis (-/-) Mata : mata anemis (-/-)

Fisik Hidung: nafas cuping(-); Hidung: nafas cuping(-);
Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat
Pemeriksaan Laboratorium
penunjang Darah Rutin (21/12/2017)
Hb 13,1 gr/dl, Ht 39 %, Leukosit
11.200/ul, Trombosit 201.000/ul
Serologi (21/12/2017)
IgG Dengue (+), IgM Dengue (-), Tubex
TF (-)
Assesment  Febris 11 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK
 Gizi baik perawakan normal
Medikamentosa  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat
Kultur urin (22/12/2017)
Tidak ada pertumbuhan kuman
 Febris 12 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK
 Gizi baik perawakan normal
 Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H2)
 Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC)

Nutrisi

Program  Evaluasi keadaan umum, tanda vital  Evaluasi keadaan umum, tanda vital
 Tunggu hasil kultur darah  Tunggu hasil kultur darah (22/12/2017)
(22/12/2017)  X-foto thorax AP/lat

Plan

Konsul THT mencari fokus infeksi