PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KWANYAR
Jln. Raya Dlemer No. 10. Telp. O85233919858 Kode Pos 69164

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR

Nomor : 445/05/433.106.13/2017
TE NTAN G
MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KWANYAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KWANYAR

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan puskesmas terhadap
tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu,
perlu disusun tentang penerapan manajemen risiko;
b. bahwa dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap
lingkungan;
c. bahwa kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu
diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan agar tidak
terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses
kegiatan;
d. bahwa upaya peningkatkan keselamatan pasien di puskesmas maka
perlu dilaksanakan penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Potensial Cedera (KPC);
e. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, perlu diberlakukan
kebijakan manajemen risiko Puskesmas Kwanyar dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
M E M U T US K A N :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KWANYAR.
: Kebijakan Penerapan Manajemen Risiko sebagaimana tercantum
KESATU
dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
:
Setiap kejadian harus dilaporkan kepada koordinator unit dan
KEDUA
dilanjutkan ke tim mutu.
: Laporan kejadian ini akan dibahas pada evaluasi mutu layanan medis
KETIGA
untuk dilakukan analisis dan selanjutnya memperoleh solusi
penanganan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 06 Mei 2017
KEPALA PUSKESMAS KWANYAR,

AN I TA O K TAV IA

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/05/433.106.13/2017
TENTANG : MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KWANYAR.
 KEBIJAKAN MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KWANYAR

1. Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dalam pelaksanaan

program maupun pelayanan di Puskesmas wajib menerapkan manajemen risiko.
2. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
3. Manajemen risiko dilakukan untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/05/433.106.13/2017
TENTANG : MANAJEMEN RISIKO

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN NYARIS

CEDERA (KNC), KEJADIAN TANPA CEDERA (KTC), DAN KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) DI PUSKESMAS KWANYAR
A. Latar Belakang
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Puskesmas Kwanyar membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

B. Tema
Penanganan KTD, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis.

C. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Kwanyar.
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kwanyar terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Kwanyar.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD.
5. Terlaksananya kegiatan audit medis.

D. Sasaran
1. Puskesmas Kwanyar.
2. Puskesmas Pembantu.
3. Poskesdes.
4. Polindes.
5. Posyandu.

E. Bentuk Kegiatan
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi kasus.
2. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas .
3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas.
4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas.
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga
klinis di Puskesmas.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di
 Puskesmas.

F. Penutup
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penanganan
KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Kwanyar.

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/05/433.106.13/2017
TENTANG : MANAJEMEN RISIKO

PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

A. Definisi Manajemen Risiko Klinis

Manajemen Resiko Klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di
Rumah Sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan
 pelayanan medik. Resiko klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi
terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan
klinis yang diberikan kepadanya.

B. Tahapan Manajemen Resiko Klinis

1. Identifikasi resiko : Keluhan Pasien, Klaim, Incident Report, Audit Medic
2. Pembahasan : Tim Manajemen Medik, Koordinator Pemegang Program
Kesimpulan : RCA (Root Cause Analysis), Tipe Medical Error, Sumber Medical Error,
FMEA (Failure Mode and Error Analysis), Kebijakan, Peraturan dll
3. Tindak Lanjut

C. Incident Report
1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau
secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien (Patient
Care and Patient Safety).
2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan
beresiko .
3. Pelaporan atas masalah/kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan puskesmas
terhadap tuntutan hokum.
4. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga
kejadian yang potensial menyebabkan cedera.
5. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi
atau menurunkan resiko.
6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan resiko
ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.

D. Sumber Medical Report

1. Manusia
a. Kelelahan
b. Kurang terlatih
c. Komunikasi yang buruk
d. Kekuasaan/pengendalian
e. Keterbatasan waktu
f. Poor judgment
g. Keragu-raguan
h. Logic error
i. Over confidence
2. Organisasi
a. Rancang bangun kerja
b. Perencanaan kebijakan
c. Administrasi/pembiayaan
 d. Insentif/disinsentif/kepemimpinan
e. Manajemen suplay
f. Supervise/umpan balik
g. Ketidakjelasan tugas
h. Salah menempatkan personil
3. Teknikal
a. Poor Automation
b. Peralatan yang buruk
c. Keterbatasan peralatan
d. Tidak memiliki decision support
e. Kompleksitas
f. Kurang integrasi
g. Terlalu banyak informarsi
h. Tidak menggunakan checklist

E. Tipe Medical Error

1. Kekeliruan Kondep
a. Wrong Concept of Disease
b. Wrong Concept of Treatment
2. Kekeliruan Diagnostik
a. Misdiagnosis
b. Late diagnosis
c. Gagal melakukan prosedur diagnosis
d. Menggunakan prosedur yang using
e. Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
f. Hasil pemeriksaan penunjang
3. Kekeliruan Terapi
a. Error melakukan tindakan medis
b. Error memberikan terapi
c. Error menetapkan dosis
d. Error menetapkan jenis obat
e. Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostik sudah jelas
f. Melakukan tindakan medis yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
g. Teknik yang keliru
4. Kekeliruan Pencegahan
a. Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan
b. Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
5. Lainnya
a. Gagal dalam berkomunikasi:
1) Komunikasi dengan pasien
 2) Komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya
b. Equipment failure
c. Kegagalan sistem lainnya