PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KWANYAR
Jln. Raya Dlemer No. 10. Telp. (031) 3166353 Kode Pos 69164

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Kwanyar, Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Pelayanan
Klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien
di unit kerja untuk dillaksanakan pada tahun 2017

II. LATAR BELAKANG

1. Kecamatan Kwanyar merupakan daerah maritime yang sebagian besar
penduduknya dengan mata pencahariannya adalah nelayan yang secara otomatis
tingkat konsumsi terhadap ikan tinggi terutama dalam pengolahan ikan lautnya
adalah ikan asin,sehingga berdampak pada pola makan dan kebiasaan atau budaya
2. Masyarakat nelayan dengan penghasilan harian berpotensi untuk pola hidup yang
konsutif sehingga berpengaruh terhadap pola penyakit.
3. Berdasarkan data kunjungan pasien yang terbanyak dalam 1 tahun adalah penyakit
Hipertensi dan DM dengan persentase hipertensi ……%, persentase DM ……%
dengan berbagai komplikasinya seperti CVA, DC, GGA dan Gangren
4. Adanya kejadian pasien jatuh dari tempat tidur yang disebabkan kurangnya
pengamanan dan pengawasan baik dari petugas maupun dari pihak keluarga
pasien.
5. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis, tetapi kejadian kesalahan
pemberian obat seringkali terjadi.
6. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnosa
suatu penyakit.

Pilihan prioritas:
 Berdasarkan alasan diatas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien
di Puskesmas Kwanyar adalah:
- UGD
- Rawat Inap
- Pelayanan Obat
- Laboratorium

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan umum :
Meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Kwanyar.

Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN

Pelindung Kepala
Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu

Ketua Tim PMKP

UGD RANAP LABORATORIUM OBAT

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja
Ketua Tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Kwanyar. Penanggung jawab tiap-tiap
unit pelayanan melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada unit yang
menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab
terhadap wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan
 tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap 3 bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap unit pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim
PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan
kegiatan unit pelayanan klinis kepada Kepala Puskesmas dengan
tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Penilaian kinerja pelayanan klinis
Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
2. Sasaran keselamatan pasien Membuat panduan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, KPC, KTC, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD, KPC, KTC,
dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3. Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
obat dan laboratorium
Melakukan analisis risiko pelayanan obat dan
laboratorium
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4. Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
5. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
laboratorium
Pemantauan penggunaan APD di laboratorium
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
 Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
6. Peningkatan mutu pelayanan obat Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
7. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan UGD
UGD Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Monitoring pelaksanaan prosedur di pelayanan
UGD
Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
prosedur
8. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan RANAP
RANAP Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Monitoring pelaksanaan prosedur di pelayanan
RANAP
Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
prosedur

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara melaksanakan kegiatan :
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan laboratorium dan
obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
8. Tidak terjadi komplikasi yang lebih berat pada penyakit hipertensi dan DM
9. Tidak terjadinya kasus pasien jatuh terutama di rawat inap

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN

No Kegiatan
Mart

Agst

Sept

Nov
Juni
Mei
Apr

Des
Okt
Feb

Juli
Jan

1 Memilih dan menetapkan X

indikator mutu pelayanan
klinis dan sasaran
keselamatan pasien
2 Menyusun pedoman X
penilaian kinerja
 pelayanan klinis
3 Mencatat data indikator X
melalui sensus harian
4 Monitoring pelaksanaan X X X X X X X
sasaran mutu tiap unit
kerja
5 Analisis kinerja pelayanan X X X X X X X
klinis
6 Tindak lanjut hasil analisis X X X X X X X
7 Pertemuan pembahas X X
risiko pelayanan obat
8 Analisis risiko pelayanan X
obat
9 Menyusun tindak lanjut X
hasil analisis risiko
pelayanan obat
10 Melaksanakan tindak X
lanjut analisis risiko
pelayanan obat
11 Membuat permintaan ke X
dinas untuk diklat PMKP
12 Pertemuan pembahas X X
risiko-risiko pelayanan
laboratorium
13 Menganalisis risiko-risiko X X
pelayanan laboratorium
14 Tindak lanjut hasil analisis X X X X X
risiko-risiko pelayanan
tiap bulan laboratorium
15 Membuat permintaan ke X X X X
dinas kesehatan untuk
pengendalian bahan
berbahaya di lab
16 Pemantauan pemakaian X X X X
APD di laboratorium
17 Membuat permintaan X X X X
kalibrasi alat-alat di
laboratorium
18 Pemantauan kebersihan X X X X
penyediaan obat
19 Pemantauan pengamanan X X X
bed pada pasien
20 Edukasi / penyuluhan pada X X X X X X X X
pasien hipertensi dan DM
 VIII. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara
Pokok umum Kegiatan melaksanakan
Kegiatan
1. Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan pelayanan klinis pembahasan
pelayanan klinis diukur indikator mutu dan sasaran indikator mutu
klinis pada semua pelayanan keselamatan pelayanan klinis
unit pelayanan klinis dan pasien dan sasaran
klinis sasaran keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Menyususn Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan penilaian pembahasan
penilaian kinerja klinis panduan
kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatata data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja pelayanan capaian
pelayanan klinis indikator
klinis pelayanan klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja pelayanan
pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
hasil analisis lanjut
kinerja
pelayanan
klinis
2. Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan form
Keselamatan sasaran mutu tersusunnya panduan pelaporan
Pasien pasien panduan sistem pencatatan dan insiden
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pelaporan keselamatan pasien
insiden pasien
keselamatan
pasien
Monitoring Sasaran mutu tiap Monitoring
capaian sasaran unit pelayanan sasaran mutu
keselamatan klinis pada setiap unit
pasien pelayanan klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian
 pelaporan sentinel, KTD dan sentinel, KTD
sentinel, KTD KNC dan KNC
dan KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian KTD dan
kejadian KTD KNC
dan KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
lanjut
3. Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
Resiko analisis resiko identifikasi resiko-resiko pembahasan
pelayanan obat resiko pelayanan obat resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan obat
Melakuakan Hasil analisis PDCA
analisis resiko resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan obat
Menyusun Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
lanjut
4. Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP

5. Peningkatan Tercapainya Identifikasi Tersusunnya Pertemuan

Mutu sasaran mutu resiko resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan resiko-resiko
Laboratorium laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium
Analisis dan Hasil analisis dan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
resiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan bahan berbahaya Dinkes untuk
berbahaya di di laboratorium pengendalian
laboratorium bahan
berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan audit
penggunaan laboratorium penggunaan
APD di memakai APD APD tiap 3
laboratorium bulan
Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat
pemantapan laboratorium tiap 3 bualn
mutu internal sekali
 Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar tentang
pelaksanaan
6. Peningkatan Tercapainya Identifikasi Teridentifikasinya Pertemuan
mutu sasaran mutu risiko resiko-resiko pembahasan
pelayanan pelayanan obat pelayanan obat pelayanan obat risiko-risiko
obat pelayanan obat
Analisis risiko Hasil analisis dan PDCA
dan tindak tindak lanjut
lanjut

Pemantauan Petugas Audit tiap 3

kebersihan laboratorium bulan
penyediaan
obat
7. Peningkatan Tercapainya Monitoring
mutu sasaran mutu pelaksanaan
pelayanan pelayanan prosedur
Meningkatkan Meningkatkan
kemampuan keterampilan
tenaga kesehatan

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
unit kerja
2. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien membuat
laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan klinis dan keselamtan pasien
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan
setiap akhir tahun pada awal tahun

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan dan Evaluasi
Pelaksanaan Kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap hari, dihitung setiap bulan.
Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi setiap tahun.

XI. SUMBER DANA

Dana pelaksanaan kegiatan berasal dari Puskesmas Kwanyar

KEPALA PUSKESMAS KWANYAR

 dr. Hj. Anita Oktavia
NIP. 1983 0203 2010 01 2026