Lampiran 1

Kuesioner Pendahuluan Penelitian Status Periodontal pada Vegetarian dan

Non Vegetarian di Maha Vihara Maitreya Duta Palembang

Nama : ……………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

No. Telpon/ HP : ……………………………………………………………..

1. Apakah Anda menerapkan pola makan vegetarian?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Anda mengonsumsi daging?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah Anda mengonsumsi susu?

a. Ya

b. Tidak

43
 44

4. Apakah Anda mengonsumsi telur?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah Anda secara rutin mengonsumsi makanan kelompok karbohidrat (padi-

padian dan biji-bijian maupun produk olahannya) setiap hari?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah Anda mengonsumsi makanan kelompok karbohidrat (padi-padian dan biji-

bijian maupun produk olahannya) lebih dari satu kali sehari?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah Anda secara rutin mengonsumsi sayur-sayuran setiap hari?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah Anda mengonsumsi sayur-sayuran lebih dari satu kali sehari?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah Anda secara rutin mengonsumsi buah-buahan setiap hari?

a. Ya

b. Tidak
 45

10. Apakah Anda mengonsumsi buah-buahan lebih dari satu kali sehari?

a. Ya

b. Tidak

11. Apakah Anda secara rutin menggosok gigi Anda?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah Anda menggosok gigi secara rutin dua kali sehari?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah Anda menggosok gigi setiap pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah Anda pernah ke dokter gigi?

a. Ya

b. Tidak

15. Apakah Anda mengunjungi dokter gigi dalam 6 bulan terakhir?

a. Ya

b. Tidak
 46

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………....…………………………

No. Telpon/HP : ……………………………………………………....…………

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap serta memahami apa yang
akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul Hubungan
Pola Makan Vegetarian terhadap Status Periodontal di Maha Vihara Duta
Palembang secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju
menjadi subjek pada penelitian tersebut.

Palembang, Juni 2016

Yang menyetujui,

(……………………)
 47

Lampiran 3

STATUS PERIODONTAL PADA VEGETARIAN DAN NON VEGETARIAN

DI MAHA VIHARA MAITREYA DUTA PALEMBANG

No. Urut :

Tanggal pemeriksaan :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Kelompok : Vegetarian ………. tahun

Non vegetarian
 48

Pemeriksaan status periodontal:

a. Papillary Bleeding Index

Skor PBI:

0 : Tidak ada pendarahan

1 : Pendarahan berupa titik

2 : Pendarahan berupa garis

3 : Pendarahan terjadi di segitiga

interdental

4 : Pendarahan mengalir menutupi

bagian gigi

Jumlah skor PBI

PBI =
Jumlah gigi yang diperiksa

Kategori:

Baik : 0-1,3

Sedang : 1,4-2,7

Buruk : 2,8-4
 49

b. Loss of Attachment

0 : 0-3mm
1 : 4-5mm (CEJ berada di antara garis hitam)
2 : 6-8mm (CEJ berada di antara garis hitam dan cincin 8,5mm)
3 : 9-11mm (CEJ berada di antara cincin 8,5mm dan 11,5mm)
4 : 12 mm atau lebih (CEJ berada di atas cincin 11,5mm)
X : Sektan tidak dinilai

Jumlah skor LOA

LOA =
Jumlah gigi yang diperiksa

Kategori:
Ringan : 0-1,3

Sedang : 1,4-2,7

Buruk : 2,8-4