LAPORAN PENDAHULUAN

INTRA NATAL CARE (INC)

A. DEFINISI

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu
jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan
dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan
ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.

Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai
ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24 jam dengan letak janin belakang kepala. (Varney,
2003)

(Pengertian resiko tinggi)

B. JENIS-JENIS PERSALINAN

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :

1. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas
2.500 gr.

2. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin
kurang dari 2.499 gr.

3. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin
terdapat tanda postmaturitas
 4. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :

1. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir

2. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi
dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.

3. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk
hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam
persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya
tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau
dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

C. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

1. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan

kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

2. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot – otot rahim.

3. Teori plasenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone
yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

4. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium

pada setiap umur kehamilan.
 5. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.

6. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

7. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

D. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

1. Terjadinya Lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena

kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

a. Kontraksi Braxton hicks

b. Ketegangan dinding perut

c. Ketegangan ligamentum rotandum

d. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

2. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

a. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

b. Dibagian bawah terasa sesak

c. Terjadi kesulitan saat berjalan

d. Sering miksi ( beser kencing )

3. Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagai
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai
his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :

a. Rasa nyeri ringan di bagian bawah

b. Datangnya tidak teratuTidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

c. Durasinya pendek

d. Tidak bertambah bila beraktifitas

4. Tanda masuk dalam persalinan :

Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:

a. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

b. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

c. Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar

d. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

e. Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah

f. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :

1) Pendataran dan pembukaan

2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran

cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
 pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
Namun, jika ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan
tindakan tertentu, misalnya ekstraksi vakum atau section caecaria.

E. Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN

5/5 kepala diatas PAP
mudah digerakkan
4/5 sakit digerakkan
H I – II bagian terbesar
PAP belum masuk
panggul
3/5 bagian terbesar
kepala belum
H II – III
masuk panggul
2/5 bagian terbesar
H III + kepala sudah masuk
panggul

1/5 kepala didasar

H III - IV panggul

0/5 HV diperineum

Keterangan :

HI : sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

HV : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

F. PENAPISAN IBU HAMIL

No. Penyulit Ya Tidak

1. Riwayat bedah sesar
Beresiko terjadinya ruptur uteri yaitu robeknya uterus
akibat perlukaan sesar, sehingga berbahaya bagi ibu dan
bayi
2. Perdarahan pervaginam, beresiko terjadinya :
a. Solusio plasenta : terlepasnya plasenta lebih
dahulu, Adanya nyeri perut bagian bawah, perut tegang,
warna darah yang dikeluarkan merah tua.
b. Plasenta previa : letak plasenta dibawah atau
menutupi jalan lahir, tidak ada nyeri perut kecuali ada
kontraksi, warna darah merah segar.
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang
dari 37 minggu)
Beresiko bagi janinnya karena kondisi janin terjadi
prematur yang akibatnya organ-organ janin belum
matur, sehingga janin belum sanggup menjalankan
fungsinya dengan optimal.
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
Beresiko janin terjadi hipoksia dan ketika lahir terjadi
asfiksi yang dapat membahayakan janin.
5. Ketuban pecah lama
Beresiko terjadinya partus lama sehingga dapat
mengakibatkan infeksi pada ibu dan janin.
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia
kehamilan kurang dari 37 minggu)
Beresiko terjadinya kelahiran prematur yang nantinya
dapat berdampak pada janin yang belum siap untuk
dilahirkan.
7. Ikterus
Beresiko terjadi kerusakan pada hepar yang nantinya
dapat mengakibatkan komplikasi pada janin sehingga
terjadi ikterus pada janin.
8. Anemia berat
Beresiko terjadinya IUGR pada janin serta persalinan
dengan komplikasi yang berlebihan.
9. Tanda/gejala infeksi
10. Preeklampsia/hipertensi dalam kehamilan
Beresiko pada ibu dengan terjadinya hipertensi kronik
serta kejangdan beresiko pula pada janin, yaitu
pertumbuhan janin terhambat, kematian janin,
perdarahan serebral serta persalinan prematur.
11. Tinggu fundus uteri 40 cm atau lebih
Tinggi fundus uteri yang tidak sesuai dengan usia
kehamilan bisa di sebabkan (makrosomia, kehamilan
ganda),maka perlu dilakukan pemeriksaan dini, karena
makrosomia dapat menyebabkan distosia bahu dan
menyebabkan perdarahan pasca persalinan.
12. Gawat janin
Ibu yang mengalami gawat janin perlu di lakukan
pemantauan DJJ yang sering, karena gawat janin dapat
berakibat fatal pada janin yang di kandung dan bahkan
dapat menyebabkan kematian pada janin.
13. Primipara dalam fase aktif dengan palpasi kepala
janin masih 5/5
Untuk mengatasinya ibu dapat miring ke kiri ataupun
dengan mengubah posisi ibu dengan jongkok maupun
berdiri. Posisi ini bisa membantu untuk penurunan
kepala dan jika tetap tidak ada penurunan persalinan
bisa ilakukan dengan SC.
 14. Presentasi bukan belakang kepala
Kelainan pada malpresentasi/malposisi dapat
menyebabkan kesulitan pada proses persalinan,maka ini
bisa dilakukan SC untuk untuk proses persalinannya.
15. Presentasi majemuk
Untuk mencegah letak majemuk dapat dilakukan
dengan ibu posisi sujud.tetapi jika presentasi terendah
sudah masuk PAP posisi sujud tidak dapat mengubah
presentasi dan persalinan harus dilakukan SC.
16. Kehamilan gemelli
Ibu yang mengandung bayi gemeli/kembar perlu
dilakukan SC untuk mengeluarkan bayinya karena di
kawatirkan adanya malpresentasi/malposisi pada salah
satu janinnya, dan juga dapat mengakibatkan
perdarahan.
17. Tali pusat menumbung
Untuk mengetahui tali pusat menumbung perlu di
lakukan pemeriksaan ini dengan USG, karena tali pusat
menumbung dapat mengakibatkan perdarahan bahkan
juga partus lama karena tali pusat menutupi jalan lahir.
18. Syok
Untuk mengatasi syok bisa diberikan infus dan oksigen
untuk mencegah komplikasi yang lebih serius. Jika syok
tidak tertangani dapat menyebabkan kematian pada
janin dan ibu.
Apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti di atas, pasien harus dirujuk (Ulfa
dkk., 2014).
G. FASE PERSALINAN
1. KALA 1
Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan
serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus
yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir
porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat
akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
a. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
b. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam.
Fase aktif terbagi atas :
1) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
3) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
1) Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi
pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan
sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
2) Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah),
sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)
3) Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8 jam)
karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida
memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
1) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka
sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
2) Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
3) Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4
kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
1) Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)
yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular
kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
2) Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
3) Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah
dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
2) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan
fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).
3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
1) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik
secukupnya.
2) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
3) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang.
Segera berikan dextrose IV.
 d. Kemajuan pada kondisi janin.
1) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit)
curigai adanya gawat janin.
2) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna
digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
2. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi
telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.
Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-
rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ±
0,5 jam.
a. Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan
kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan
bayi.
b. Peristiwa penting pada Kala 2 :
1) Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
2) Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
3) Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
4) Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis
sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota
badan.
5) Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomi).
c. Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :
1) Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan
pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas
panggul (asinklitismus anterior / posterior).
 2) Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari
daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi
otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi
dan menegang.
3) Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
4) Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran
ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
5) Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi,
hidung, mulut, dagu.
6) Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior
sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7) Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter
depan dan belakang, tungkai dan kaki.
3. KALA 3
a. Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
b. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
c. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan
perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
d. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat
adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
e. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas
pusat.
 Sifat His :
a. Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel
(retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
4. KALA 4
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
a. Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4) Kandung kencing harus kosong
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6) Resume keadaan umum ibu dan bayi.
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :
1) Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunter ibu.
2) Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten
yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
3) Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai
dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
 4) Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan
wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang
merugikan.
H. PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER)
Beberapa hal yang dinilai pada pemeriksaan dalam pada ibu hamil. Keadaan
kerampang atau perineum pada liang senggama atau vagina pada saat pertama kali jari
tengah masuk ke dalam vagina. Hal yang di kaji adalah :
1. Keadaan perineum, kemungkinan perineum terasa kaku adanya bekas luka jahitan
perineum atau prenium teraba elastis. Kemudian saat jari telunjung masuk kaji sukar
tidaknya liang senggama diregangkan dan kemungkinan adanya tumor dalam liang
senggama. Sevara tidak langsung dapat dilakukan penilaian cairan vagina yang keluar
bisa berupa bercak darah, pendarahan pervaginam atau mekoneum. Jika keluar
mekoneum kemungkinan posisi janin diindikasikan letak bokong. Tetapi perlu
diperhatikan apabila dengan posisi janin dengan letak belakang kepala namun terdapat
mekoneum kemungkinan terjadi gawat janin dalam kandungan.
2. Keadaan serviks, penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam yaitu dapat
dirasakan serviks teraba lunak (seperti pipi) atau serviks teraba lunak (sperti hidung).
Selanjutnya menilai beberapa persen pendataran atau
efficement/penipisan/pendekatan serviks. Panjang serviks normal biasanya 2-2,5 cm.
Namun dalam masa persalinan terutama menjelanh persalinan serviks mengalami
penipisan, meski pun belum dapat diperkirakan secara pasti hanya berupa presentase.
Penipisan ini kemungkinan dikarenakan peningktan hormon ekstrogen menjelang
akhir kehamilan yang mengakibatkan serviks menjadi elastis atau meregang. Jika
serviks belum mengalami pembukaan perkiraaan pendataran msih 0%, serviks
mengalami pembukaan 5 cm perkiraan pendataran serviks 50%, dan jika serviks
mengalami pembukaan 9 cm perkiraan pendataran serviks 90%. ·
3. Penilaian penting kemajuan persalinan yaitu menilai pembukaan serviks, sebab salah
satu tanda wanita memasuki masa inpartu dengan mengetahui ada tidaknya
pembukaaan serviks pembukaan serviks dikategorikan dalm dua tahap yaitu faselaten
 dimana pembukaaan serviks dimulai dari pembukaan 1-3 cm, faseaktif dimulai dari
pembukaan 4-10 cm.jika pembukaaan serviks telah mencapai 10 cm dan terdapat
tanda2 inpartu kala dua lain seperti adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol dan vulva anus membukamaka tenaga kesehatan siap
memimpin jalannya persalinan. ·
4. Keadaan ketuban, ketuban berperan penting dlam persalinan salah astunya yaitu cairan
ketuban dapat difungsikan sebagai pelicin saat berlangsungnya proses persalinan.
Sering kali ketuban pecah mendekati akhir kala II tetapi pecahnya ketubban bisa jadi
stiap saat seblum atau selama persalinan. Pengeluaran air ketuban dapat terjadi dengan
tiba2 atau sdkit2 demi sedikt. Kadang-kadang sulit diketahui apakah ketuban telah
pecah atau belum. Untuk menilai ketban ,masih ituh atau sudah pecah salah satunya
dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam.
Ketuban dikatakan masih utuh apabila dalam pemeriksaan dalam terba adanya selaput
yang didalamnya terdapat cairan dan saat kedua jari tanagan masuk (jari telunjuk dan
jari tengah) dan di lakukan penekanan pada selaput tersebut tersa semacam ada
lentingan atau pantulan. Sedikit banyak dapat digambarkan seperti balon yang
didalamnya berisi cairan dan di dlam balon tersebut juga terdapat bola mota/ bola kasti
(bola kasti ini dpat di ibaratkan sebagai kepala janin, jika presentasi letak belakang
kepala) dan saat dilakukan penekanan oleh tanagan terjadi semacam pantulan. Perlu
diperhatikan saat melakukan perabaan kemungkinan terdapat bagian kecil janin yang
terkemuka (bisa ekstremitas janin atau tali pusat janin).
5. Ketuban dinyatakan sudah pecah apabila pada saat pemeriksaan dalam tidak terasa ada
pantulan,melainkan terasa adanya gesekan-gesekan kemungkinan rambut bayi,jika
presentasinya letak belakang kepala. Tidak hanya ketuban yang masih utuh, pada
ketuban yang sudah pecah perlu di perhatikan saat melakukan perabaan kemungkinan
terdapat bagian kecil janin yang menumbung (bisa ekstremitas janin atau tali pusar
janin) tali pusar yang menumbung dapat mengakibatkan janin mengalami hipoksia
sehingga aliran oksigen ke janin dapat terhambat. Baik tali pusar atau ekstremitas janin
yang menumbung dapat menyulitkan proses persalinan.
 Penurunan Bagian Terendah
Pada saat ini proses persalinan, biasanya bagian terendah janin akan mengalami
penurunan pada rongga panggul. Penurunan bagian terendah janin dapat dinilai dari
pemeriksaan dalam berdasarkan bidang hodge/bidang khayal. Penilaian ini sedikit sulit,
butuh ketepatan menentukan batas bidang hodge, terutama bidang hodge I,II. Dua
bidang hodge terdiri dari dua :
1. Hodge I yaitu sejajar dengan PAP
2. Hodge II yaitu sejajar PAP melalui tipe bawah simpisis
3. Hodge III yaitu sejajar dengan H 1 DAN H2 melalui spina isidiaka
4. Hodge IV yaitu sejajar dengan H 1,H2,H3 melalui koksigis
Untuk lebih memudahkan penilaian, dapat di tentukan dengan bidang hodge 3,
jika bagian terendah belum sampai pada bidang hodge 3 bisa di artikan bagian terendah
janin masih melewati bidang hodge 3 bisa diartikan bagian terendah janin sudah turun.
Percepatan penurunan bagian tebisa di pengaruhi rendah janin bisa dipengaruhi oleh
beberapa faktor, seperti : kekuatan kontraksi uterus, ada tidaknya lilitan tali pusar,
kandung kemih yng penuh atau kosong, posisi janin.

Letak Janin Presentasi Janin

Dapat dilakukan dengan pemeriksaan seperti :
1. Letak/presentasi puncak kepala – pada pemeriksaan dalam teraba : UUB (ubun2 besar)
terendah. (disumbu panggul) UUK sukar di raba.
2. Letak/presentasi dahi – ada pemeriksaan dalam teraba : UUB,dahi, pangkal, hidung,
pinggir lekuk mata (orbita).
3. Letak/presentasi bokong – pada pemeriksaan dalam teraba : lubang tulang belakang,
krista sakralis media, tuber ishiadikum, ujung tulang tungging, dubur (kemaluan agak
sukar dikenali).
4. Letak/presentasi muka – pada pemeriksaan dalam teraba : dagu, mulut, hidung, lekuk
mata (orbita) Pada letak belakang kepala, perlu diperhatikan mungkin adanya
moulage/tumpangtindi tulang kepala janin. Moulange dapat menghambat jalannya
prosese persalinan secara normal atau spontan. Pada pemantauan kemajuan persalinan
 penuliasan dalam patograf untuk membedakan ada tidaknya moulange dapat dilihat
berdasarkan simbol sebagai :
a. Simbol 0, jika tidak ada moulage
b. Simbol 1, jika tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
c. Simbol 2, jika tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi msih dapat
dipisahkan
d. Simbol 3, jika tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi tidak dapat di
pindahkan.
I. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN
1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm
peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan
episiotomi median,mediolateral atau lateral.
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan
episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
3. Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua
bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
6. Setelah bayi lahir seluruhnya jajalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas
dari hambatan.
7. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya
paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
8. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga
peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
9. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk
ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan
kern ikterus
10. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.
11. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.
12. Kateterisasi kandung kemih
13. Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
J. PATHWAY
K. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Aktifitas dan istirahat

1) Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama.
Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir

2) Denyut nadi meningkat 10-15x/menit

3) Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume

darah

4) Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III

5) Episode sinkope

b. Integritas Ego

1) Menunjukkan perubahan persepsi diri

2) Body image rendah

c. Eliminasi

1) Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi

2) Peningkatan frekuensi berkemih

3) Peningkatan berat jenis urin

4) Timbulnya hemoroid

d. Makanan dan Cairan

1) Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi

2) Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II &
III

3) Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan

 4) Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis

5) Glukus dan edema

e. Nyeri dan Ketidaknyamanan

1) Kram kaki

2) Nyeri tekan dan bengkak pada payudara

3) Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu

4) Nyeri punggung

f. Pernafasan

1) Mukosa nampak lebih merah dari biasanya

2) Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi uterus

3) Pernafasan thorakal

g. Keamanan

1) Suhu tubuh 36 – 37ºC

2) DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu

3) Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu

4) Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu

5) Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5

h. Sexualitas

1) Berhentinya menstruasi

2) Perubahan respon / aktifitas seksual

3) Leukhorea

4) Peningkatan secara progresif ukuran uterus

5) Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola

 6) Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi, strie
gravidarum

7) Tanda-tanda hegar, chadwick positif

i. Interaksi social

1) Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi

2) Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor

kehamilan

3) Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung
sampai disfungsional

j. Penyuluhan/ Pembelajaran

Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung

pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak,
dan keadaan ekonomi

k. Pemeriksaan Diagnostik

1) Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis

2) Skrening untuk TBC paru, tuberubela

3) Tes serum HSG

B. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)
Kala I :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas
kontraksi uterus

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi
terhadap nyeri dengan KH :

a. Tampak rileks diantara kontraksi

 b. Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

a. Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

b. Jelaskan penyebab nyeri.

c. Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi
yang tepat dan masase pinggang.

d. Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral,
perubahan posisi.

e. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan
ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.

f. Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

g. Monitor vital signs.

2. Resiko cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi
cedera pada janin dengan KH :

a. DJJ dalam batas norma

Intervensi :

a. Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

b. Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

c. Catat kemajuan persalinan.

3. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya

sumber – sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam klien dan keluarga
mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :
 a. Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

b. Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.

Intervensi :

a. Diskusikan proses normal persalinan kala III.

b. Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

c. Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kekurangan
volume cairan dalam tubuh dengan KH :

Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Keluaran urine adekuat.

Membran mukosa kental.

Bebas dari rasa haus.

Intervensi :

Ukur masukan dan keluaran.

Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

Atur posisi klien tegak atau lateral.

Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

2. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma
jaringan, persalinan lama.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi infeksi dengan
KH :

Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan fungsiolaesa).

Intervensi :

Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran darah per vaginam
akibat atonia.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kekurangan
volume cairan akibat HPP dengan KH :

Kontraksi uterus adekuat.

Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

Anjurkan klien untuk masase fundus.

Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

 Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.

Berikan cairan peroral.

Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi
terhadap rasa nyeri dengan KH :

Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau pertambahan anggota
keluarga.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien mampu beradaptasi
dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH :

Klien menggendong bayinya.

 Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

Intervensi :

Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi,
sesuai kondisinya.

Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan
kedekatan dalam budaya khusus.

Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.

Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir sesuai
kondisi ibu dan bayi.

Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam gangguan istirahat tidur akan
berkurang atau teratasi, dengan KH :

Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau
istirahat.

Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.

Intervensi :

Ciptakan suasana nyaman.

Batasi pengunjung yang datang.

Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur REM.