LAPORAN PENDAHULUAN

PADA SISTEM GASTROINTESTINAL :

DENGAN PENDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
DI RUANG POLI ANAK RSHS

Disusun Oleh
Setiadi Nugraha
4006170009

Pembimbing Akademik

( )

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
2017
A. Defenisi
Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai
perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada
duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas
terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease)
(yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi
non-steroid (OAINS) atau alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises
esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang jarang. (Dubey, S., 2008)
B. Anatomi & Fisiologi
Anatomi saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring),
kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus.
Fisiologi sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari
mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi
untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi,
menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian
makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari
tubuh. Anatomi dan fisiologi sistem pencernaan yaitu :
1. Mulut
Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air.
Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap dan jalan
masuk untuk system pencernaan yang berakhir di anus. Bagian dalam dari
mulut dilapisi oleh selaput lendir.
2. Tenggorokan (Faring)
Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.
Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang
banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap
infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan,
letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang
belakang keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung, dengan
perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan dengan
rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium.
3. Kerongkongan (Esofagus)
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang
dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.
Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses
peristaltik. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang
belakang. Menurut histologi, esofagus dibagi menjadi tiga bagian yaitu
bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka), bagian tengah
(campuran otot rangka dan otot halus), serta bagian inferior (terutama
terdiri dari otot halus).
4. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar, yang terdiri dari tiga
bagian yaitu kardia, fundus dan antrium. Lambung berfungsi sebagai
gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur
makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung
menghasilkan 3 zat penting yaitu lendir, asam klorida (HCL), dan prekusor
pepsin (enzim yang memecahkan protein). Lendir melindungi sel sel
lambung dari kerusakan oleh asam lambung dan asam klorida menciptakan
suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah
protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang
terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.
5. Usus halus (usus kecil)
Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan
yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan
pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui
vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan
air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna).
Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna
protein, gula dan lemak. Lapisan usus halus terdiri dari lapisan mukosa
(sebelah dalam), lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang dan
lapisan serosa. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari
(duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).
 a. Usus Dua Belas Jari (Duodenum)
Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus
yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong
(jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari
usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum
treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak
terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari
yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari
terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu.
Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari
(duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus.
Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam
jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan
megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan
makanan.
C. Tanda & Gejala
Menurut Suharyono (2008), tanda dan gejala penyakit
gastroenteritis antara lain : Diare (frekuensi tinja meningkat dan feses
lembek/ cair), demam karena adanya organisme invasit yang menyebabkan
infeksi, muntah, nyeri abdomen, dehidrasi, penampakan pucat, mata cekung,
mata kering, malaise, weightloss (BB menurun).
D. Etiologi
Suharyono (2008) dan Sudoyo (2006) menyebutkan bahwa
penyebab dari gastroenteritis antara lain :
1. Faktor Infeksi
a. Infeksi Internal : infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan
penyebab utama gastroenteritis. Penyebab infeksi internal adalah virus,
bakteri dan parasite.
a) Infeksi Virus
1) Retovirus
2) Enterovirus
3) Adenovirus
b) Infeksi Bakteri
 1) Sigella
2) Salmonella
3) Escheria coli
4) Campylobacter
5) Yersinia Enterecolitica
b. Infeksi Parenteral
Ialah infeksi diluar alat pencernaan seperti otitis media akut (OMA),
tonsillitis, bronkopneumoni, ensefalitis dan lain-lain.
2. Faktor Non Infeksi
a. Malabsorbsi karbohidrat, protein dan lemak
b. Faktor makanan: Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
3. Faktor Imun
Defisiensi imun terutama SIAg (Secretory Imunoglobulin A) yang
mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/ flora usus dan jamur
terutama candida.
E. Patofisiologi
Proses terjadinya penyakit gastroenteritis dilihat dari beberapa
faktor penyebab antara lain :
1. Faktor Kelainan pada Saluran Makanan
Kelainan pada lambung, usus halus dan usus besar yang disebabkan
untuk penyakit antara lain akilia gastrika, humor, pasca gastrektomi,
vagotomi, vistula intestinal. Obstruksi intestinal parsial, divertikulosis,
kolitis ulserosa, poliposis dan endotriatis dapat mengakibatkan perubahan
pergerakan pada dinding usus. Jika pergerakan dinding unsur menurun
(normal 5 30x menit) hal ini menyebabkan perkembang biakan bakteri
bertambah dalam rongga usus atau jika pergerakan dinding usus
meningkat, peristaltik usus juga meningkat, sehingga terjadi percepatan
kontak makanan dengan permukaan usus, makanan lebih cepat masuk
kedalam lumen usus dan kolon, kolon bereaksi cepat untuk mengeluarkan
isinya sehingga terjadi hipersekresi yang menambah keenceran tinja.
2. Faktor Infeksi
Parasit, bakteri, virus dan jamur yang masuk ke dalam lambung
akan dinetralisasi oleh asam lambung (HCL), mikroorganisme tersebut bisa
 mati atau tetap hidup, jika masih hidup mikroorganisme tersebut akan
masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak. Didalam usus halus
akan mengeluarkan toksin yang sifatnya merusak vili-vili usus dan dapat
meningkatkan peristaltis usus sehingga penyerapan makanan, air, dan
elektrolit terganggu, terjadilah hipersekresi yang mengakibatkan diare.
3. Faktor Makanan
Makanan yang terkontaminasi, mengandung kimia beracun, basi,
masuk melalui mulut ke dalam lambung. Didalam lambung makanan akan
dinetralisir oleh asam lambung. Apabila lolos, makanan yang mengandung
zat kimia beracun akan sulit diserap oleh usus halus dan bersifat merusak,
reaksi usus akan mengeluarkan cairan sehingga terjadi peningkatan jumlah
cairan dalam usus yang mengakibatkan diare (Price, 2005)
F. Pathway
(Terlampir)
G. Pemeriksaan Penunjang
Dalam anamnesis yang perlu ditekankan adalah waktu terjadinya
perdarahan, perkiraan darah yang keluar, riwayat perdarahan sebelumnya,
riwayat perdarahan dalam keluarga, ada tidaknya perdarahan di bagian
tubuh lain, penggunaan obatobatan terutama anti inflamasi non steroid,
penggunaan obat antiplatelet, kebiasaan minum alkohol, kemungkinan
adanya penyakit hati kronik, diabetes mellitus, demam tifoid, gagal ginjal,
hipertensi dan riwayat transfuse sebelumnya.
1. Inspeksi dengan nasogastric tube (NGT)
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Endoskopi diagnostic
4. Radionuclide Scanning
5. Arteriografi selektif
6. Radiografi barium kontras
H. Penatalaksanaan Medis & Keperawatan
Prinsip penanganan mencakup tindakan suportif dan terapi untuk
mengontrol perdarahan aktif. (Pudjiadi, 2010)
1. Suportif
 a. Stabilisasi hemodinamik dengan resusitasi cairan intravena
kristaloid. Pada perdarahan karena varises pemberian cairan harus
hati-hati untuk menghindari pengisian intravaskular terlalu cepat
yang meningkatkan tekanan porta dan memicu perdarahan berulang.
b. Oksigenasi pada perdarahan aktif masif dengan syok.
c. Pada perdarahan masif diberi transfusi darah untuk memperbaiki
kapasitas pengangkutan oksigen. Transfusi darah sebaiknya
diberikan hingga target hematokrit kurang dari 30% untuk
menghindari kondisi overtransfused yang dapat meningkatkan
tekanan porta dan memicu perdarahan berulang. Pemantauan
hematokrit diperlukan pada kasus perdarahan aktif.
d. Koreksi koagulasi atau trombositopenia (fresh frozen plasma,
trombosit).
2. Pengobatan spesifik untuk mengontrol perdarahan:
a. Perdarahan aktif
Gastric acid secretion inhibitor IV:
1) Ranitidin (antagonis histamin-2) infus kontinu 1 mg/kgBB
dilanjutkan 24 mg/kgBB/hari atau bolus 35 mg/kgBB/hari
terbagi dalam 3 dosis.
2) Pantoprazol (proton pump inhibitor/PPI): anak-anak <40 kg:
0,51 mg/kgBB/hari IV sekali sehari; anak-anak >40 kg: 2040
mg sekali sehari (maksimal 40 mg/ hari).
Agen vasoaktif IV: mempunyai efek menurunkan tekanan vena
porta dengan menurunkan aliran darah splanik.
1) Oktreotid (analog somatostatin): 1 mcg/kgBB IV bolus
(maksimal 50 mcg) dilanjutkan 14 mcg/ kgBB/jam. Bila
perdarahan sudah terkontrol, dosis diturunkan 50% perlahan-
lahan tiap 12 jam hingga mencapai 25% dosis pertama baru
dihentikan. Oktreotid lebih disukai karena lebih sedikit
menimbulkan efek samping sistemik dibanding vasopressin dan
mempunyai efek mengurangi sekresi asam lambung. Efek
samping yang sering dijumpai adalah hiperglikemia.
 2) Vasopresin (hormon antidiuretik) 0,0020,005 unit/kgBB/menit
tiap 12 jam kemudian diturunkan dalam 2448 jam (maksimum
0,2 unit/menit). Vasopresin mempunyai efek samping
vasokonstriksi perifer dan memicu gagal ginjal.
3. Pemasangan pipa nasogastric
Bertujuan untuk mengeluarkan sisa bekuan darah, melihat apakah
perdarahan masih berlangsung dan untuk persiapan endoskopi
emergensi. Sisa bekuan darah yang tidak segera dikeluarkan akan
menjadi sumber protein yang dapat memicu ensefalopati dan dapat pula
meningkatkan aliran darah limpa sehingga memperberat perdarahan.
4. Endoskopi
a. Gastroskopi
Terapi ligasi dan skleroterapi untuk perdarahan karena varises
esofagus. Efek tidak diinginkan skleroterapi adalah striktur yang
terjadi pada sekitar 15% anak pasca-terapi sklerosing. Rebleeding
dapat terjadi pasca-terapi dan lebih sering pada skleroterapi
dibanding ligasi.
5. Antibiotik: sesuai indikasi.
6. Angiografi
Menggunakan teknik embolisasi atau vasopresin. Vasopresin lebih
bermanfaat untuk perdarahan difus atau perdarahan dari pembuluh
darah kecil
I. Komplikasi
1. Syok hypovolemia
2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Anemia karena perdarahan
5. Sindrom hepatorenal
6. Koma hepatikum
L. Diagnosa Banding
1. Hemoptisis
2. Hematoskezia
M. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
N. DATA FOKUS PENGKAJIAN
Anamnesis
1. Identitas pasien :
Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, perkawinan,
alamat, agama, suku.
2. Keluhan utama :
Muntah darah (hematemesis) dan buang air besar berdarah (melena).
3. Riwayat penyakit sekarang :
- Pernahkah pasien muntah darah atau ada butiran kopi?
- Berapa banyak, berapa kali, dan sejak kapan pasien muntah?
- Apakah muntah pertama mengandung darah atau hanya yang
berikutnya? (Pertimbangkan kemungkinan perdarahan
akibat robekan Mallory-Weiss karena robekan esofagus
setelah muntah.) Berapa perkiraan jumlah darah yang
keluar?
- Adakah gangguan pencernaan, nyeri dada, refluks asam, atau
nyeri abdomen? Adakah lemah, nyeri kepala, berkeringat
atau mual?
- Adakah kehilangan darah per rektum atau melena (yang
menunjukkan perdarahan gastrointestinal bagian atas)?
Apakah darah tercampur atau terpisah dari tinja? Apakah
tampak pada kertas toilet? Berapa perkiraan jumlah darah
yang hilang? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar?
Adakah rasa nyeri saat defekasi? Adakah lendir? Adakah
diare?
- Apakah ada demam? Demam biasanya tidak tinggi, tetapi
suhu dapat mencapai 103o F (39,5o C).
- Apakah pasien pingsan atau pusing, khususnya saat
duduk/berdiri tegak? Rasa pusing yang dipengaruhi posisi
tubuh. Penurunan kesadaran pada hematemesis atau melena
menunjukkan perdarahan yang signifikan secara
hemodinamik.
 - Adakah gejala yang menunjukkan anemia kronis (pucat,
toleransi olahraga menurun, lelah, angina, sesak napas)?
- Adakah nyeri abdomen (pertimbangkan ulkus)?
4. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat perdarahan sebelumnya, dispepsia, tukak/ulcer,
cepat kenyang, anemia, penyakit hati kronis, misalnya hepatitis B
atau C, sirosis (pertimbangkan varises).
5. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keganasan usus, kolitis, sindrom Osler-Weber-
Rendu (lesi di bibir), hemofilia atau telangiektasia hemoragik
herediter.
6. Riwayat keracunan (intoksikasi) :
Keracunan alkohol, obat bius
7. Kebiasaan :
Riwayat konsumsi alkohol berlebihan (pertimbangkan
gastritis, ulkus atau perdarahan varises).
8. Riwayat konsumsi obat :
Konsumsi aspirin dan OAINS (pertimbangkan ulkus
peptikum), obat antikoagulan misalnya warfarin, atau Fe
(menyebabkan tinja berwarna hitam).
O. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda syok : takikardia, akral dingin dan lembab, takipnu, oliguria,
penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, JVP (Jugular Vein Pressure)
meningkat.
2. Tanda-tanda penyakit hati kronis dan sirosis : hipertensi portal (pecahnya
varises esofagus, asites, splenomegali), ikterus, edema tungkai dan sakral,
spider nevi, eritema palmarum, ginekomasti, venektasi dinding perut (caput
medusa), asteriksis (flapping tremor).
3. Tanda-tanda anemia : pucat, koilonikia, telangiektasia
4. Tanda-tanda sindrom Peutz-Jegher : bintik-bintik coklat pada kulit muka
dan mukosa pipi.
5. Lesi-lesi telangiektasi yang berdenyut merupakan indikasi telangiektasi
hemoragik herediter.
6. Koagulopati : purpura, memar, epistaksis
7. Tanda-tanda keganasan : limfadenopati, organomegali (hepatomegali,
splenomegali), penurunan berat badan, anoreksia, rasa lemah.
Pemeriksaan abdomen : untuk mengetahui adanya nyeri tekan, distensi, atau
massa. Adanya nyeri tekan epigastrik merupakan tanda ulkus peptikum, dan
adanya hepatosplenomegali meningkatkan kemungkinan varises.
Pemeriksaan rektal untuk massa, darah, melena, dan darah samar pada feses.
P. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan curah jantung akibat dari
kehilangan darah secara tiba-tiba.
2. Nyeri Akut b/d syok kardiogenik. Ditandai dengan Ds : pasien
mengatakan nyeri dada
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat
ditandai dengan Ds : Tn A mengeluh badannya tremor dan pusing serta
muntah darah.
4. Defisit volume cairan b/d dehidrasi, syok hipovolemik, dan perdarahan
berlebihan.
5. Hipertermi b/d peningkatan suhu tubuh. Ditandai dengan Do : suhu 37
C
6. Ansietas b/d ancaman kematian
Q. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan curah jantung akibat dari

kehilangan darah secara tiba-tiba.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x
/mnt
Respiratory status : Posisikan
Ventilation
Respiratory status : Airway Pasang mayo bila perlu
patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien menunjukkan adanya suara tambahan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan batuk Berikan pelembab udara
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
Berikan bronkodilator :
-..
.
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
 a. Nyeri Akut b/d syok kardiogenik. Ditandai dengan Ds : pasien mengatakan
nyeri dada
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama .
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
Intervensi
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat
ditandai dengan Ds : Tn A mengeluh badannya tremor dan pusing serta
muntah darah.
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit
Intervensi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
c. Defisit volume cairan b/d dehidrasi, syok hipovolemik, dan perdarahan

berlebihan.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Fluid balance Pertahankan catatan intake
Berhubungan dengan:
Hydration dan output yang akurat
- Kehilangan volume
Nutritional Status : Food Monitor status hidrasi
cairan secara aktif
and Fluid Intake ( kelembaban membran
- Kegagalan mekanisme
Setelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat,
pengaturan
keperawatan selama.. tekanan darah ortostatik ), jika
defisit volume cairan teratasi diperlukan
DS :
dengan kriteria hasil: Monitor hasil lab yang sesuai
- Haus
Mempertahankan urine dengan retensi cairan (BUN ,
DO:
output sesuai dengan Hmt , osmolalitas urin,
- Penurunan turgor
usia dan BB, BJ urine albumin, total protein )
kulit/lidah
normal, Monitor vital sign setiap
- Membran mukosa/kulit
Tekanan darah, nadi, 15menit 1 jam
kering
suhu tubuh dalam batas Kolaborasi pemberian cairan
- Peningkatan denyut nadi,
normal IV
penurunan tekanan
Tidak ada tanda tanda Monitor status nutrisi
darah, penurunan
dehidrasi, Elastisitas Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi
turgor kulit baik, Berikan penggantian
- Pengisian vena menurun
membran mukosa nasogatrik sesuai output (50
- Perubahan status mental
lembab, tidak ada rasa 100cc/jam)
- Konsentrasi urine
haus yang berlebihan Dorong keluarga untuk
meningkat
membantu pasien makan
- Temperatur tubuh Orientasi terhadap waktu Kolaborasi dokter jika tanda
meningkat dan tempat baik cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan Jumlah dan irama meburuk
secara tiba-tiba pernapasan dalam batas Atur kemungkinan tranfusi
- Penurunan urine output normal Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat Elektrolit, Hb, Hmt dalam Pasang kateter jika perlu
- Kelemahan batas normal Monitor intake dan urin output
pH urin dalam batas setiap 8 jam
normal
Intake oral dan intravena
adekuat

d. Hipertermi b/d peningkatan suhu tubuh. Ditandai dengan Do : suhu 37 C

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering
- penyakit/ trauma mungkin
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan Monitor warna dan suhu kulit
metabolisme keperawatan Monitor tekanan darah, nadi
- aktivitas yang selama..pasien dan RR
berlebih menunjukkan : Monitor penurunan tingkat
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas
kesadaran
normal dengan kreiteria
Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS: hasil:
Monitor intake dan output
kenaikan suhu tubuh Suhu 36 37C Berikan anti piretik:
diatas rentang normal Nadi dan RR dalam Kelola
serangan atau konvulsi rentang normal Antibiotik:
(kejang) Tidak ada perubahan ..
kulit kemerahan warna kulit dan tidak Selimuti pasien
pertambahan RR ada pusing, merasa Berikan cairan intravena
takikardi nyaman Kompres pasien pada lipat
Kulit teraba panas/ paha dan aksila
hangat Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)

e. Ansietas b/d ancaman kematian

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis Setelah dilakukan asuhan
situasional, Stress, selama klien Gunakan pendekatan yang
perubahan status kecemasan teratasi dgn menenangkan
kesehatan, ancaman kriteria hasil: Nyatakan dengan jelas
Klien mampu harapan terhadap pelaku
kematian, perubahan
mengidentifikasi dan pasien
konsep diri, kurang
mengungkapkan gejala Jelaskan semua prosedur dan
pengetahuan dan cemas apa yang dirasakan selama
hospitalisasi Mengidentifikasi, prosedur
mengungkapkan dan Temani pasien untuk
menunjukkan tehnik memberikan keamanan dan
DO/DS: untuk mengontol cemas mengurangi takut
Vital sign dalam batas Berikan informasi faktual
- Insomnia
normal mengenai diagnosis, tindakan
- Kontak mata kurang
Postur tubuh, ekspresi prognosis
- Kurang istirahat
wajah, bahasa tubuh dan Libatkan keluarga untuk
- Berfokus pada diri sendiri
tingkat aktivitas mendampingi klien
- Iritabilitas
menunjukkan Instruksikan pada pasien
- Takut
berkurangnya untuk menggunakan tehnik
- Nyeri perut
kecemasan relaksasi
- Penurunan TD dan denyut Dengarkan dengan penuh
nadi perhatian
- Diare, mual, kelelahan Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur Bantu pasien mengenal situasi
- Gemetar yang menimbulkan
- Anoreksia, mulut kering kecemasan
- Peningkatan TD, denyut Dorong pasien untuk
nadi, RR mengungkapkan perasaan,
- Kesulitan bernafas ketakutan, persepsi
- Bingung Kelola pemberian obat anti
- Bloking dalam cemas:........
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
 DAFTAR PUSTAKA
Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I.,
et al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta:
Penerbit Erlangga, 275.
Price, S.A & Wilson, L.M, 2005, patofisiologi : Clinical Concepts of Desiase
Process, Edisi 6, Vol 2, Alih bahasa, Braham U.Pendit, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, Jakarta
Pudjiadi Antonius, H., Hegar Badriul, dkk. (2010). Pedoman Pelayanan Medis
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI.
Sudoyo, Aru W, Alwin, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta
Suharyono, 2008, Diare Akut, Jakarta : Gramedia
Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis
Keperawatan Edisi 9 Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC
LAMPIRAN JURNAL