Nama : Lena Wahyu Setianingsih

NIM : 201620401011075
POMR
Nama : Tn. M Suku : Jawa
Umur : 82 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Menikah
Alamat : Mojoagung, Jombang Tanggal MRS : 1-12-2017
Pekerjaan : Petani Jam : 09.00 WIB

Summary Of Data Clue & Cue Problem Initial Planning

Base List Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Laki-laki, 82 tahun Laki-laki, 82 COPD + COPD + MRS - Vital Sign - KIE pasien
KU : sesak nafas + tahun Pneuomo Pneuomon - Faal paru - O2 nasal kanul 1- - DL dan keluarga
batuk KU : sesak nafas nia + ia + - BGA 2L/mnt - Keluhan pasien
+ batuk Hiperglik - EKG - Bronkhodilator: pasien tentang
Hiperglike
RPS : emi - Sputum  Agonis β2: - Tanda-tanda penyakit yan
- Sesak nafas sejak 5 - Dispneu mi - GDP, G2JPP alergi (gatal- diderita
albuterol
hari yll (1-12-2017) kronik nebulizer 2 x/hr gatal, pasien yaitu
- Sesak nafas diawali progresif  Derivat xantin: urtikaria, COPD/PPOK
batuk sebelumnya - Batuk kronik, aminofilin 4x200 sesak atau yang
- Sesak nafas disertai mg (p.o) mendadak sering
sebenarnya sudah produksi - Dexametason 4x1 setelah injeksi diketahui sbg
dirasakan pasien dahak kuning, amp ceftriaxone) Paru Molor
sejak masih bujang kental - Inj. Ceftriaxon 1 x yaitu penyak
- Namun 2 tahun - Riw. merokok 2 gr (skin test paru kronik
terakhir menjadi 2-3 pax/hari dulu) (lama/menah
semakin memberat (Perokok - Paracetamol 3 x n) yang
- Dalam 1 tahun aktif) 500 mg ditandai oleh
terakhir pasien - Hipertensi hambatan
mengalami sesak - Febris aliran udara
nafas sebanyak 3 di saluran
kali Pmx : napas yang
- Sesak nafas - Fremitus me↓ bersifat
kambuh selalu - Suara nafas: progressif
disertai batuk vesikuler nonreversibe
berdahak menurun (semakin
- Sesak nafas - Rh +/+ (kedua parah, tdk
 mengganggu lapang paru) bisa kembali
aktivitas sehari- - Wh +/+ atau
hari, semakin sesak (kedua lapang reversibel
jika pasien posisi paru) parsial
berbaring (kembali
- 5 hari yang lalu Lab (2/12/2017) sebagian).
berobat ke mantri Lekositosis - Disertai
diberi obat (tidak ringan dengan
tau namanya) Trombositopenia pneumonia
keluhan tidak Hiperglikemia
yaitu
berkurang, justru
malamnya sesak Thorax posisi PA peradangan/i
bertambah parah (1/12/17) feksi pada
- Selain sesak pasien - Jaringan lunak paru yang
juga mengeluh & tulang N disebabkan
batuk (destruksi -) oleh (bakteri,
- Batuk dirasakan 6 - Trakea tampak virus, jamur,
hari yll (1/12/2017) ditengah
parasit)
- batuk disetai dahak - Mediastinum N,
- KIE
putih kental kadang Pelebaran (-),
kuning kental massa (-) pemeriksaan
- dahak awalnya - Jantung posisi penunjang yg
sedikit, semakin N, Cardiomegali akan
lama semakin (-) dilakukan
banyak dan sulit - Parenkim paru : - Menghindari
dikeluarkan tampak infiltral asap rokok
- dahak berbau amis pada pulmo kiri dan polusi
- batuk bercampur atas
udara
darah disangkal - Sudut
- Penyesuaian
- muntah darah (-) costophenicus
- selain batuk dan tajam keterbatasan
sesak awalnya - Tampak aktivitas &
pasien juga demam diafragma perubahan
- demam tinggi, naik mendatar pola hidup