ASUHAN KEPERAWATAN GANGGAUN SISTEM PERNAFASAN PADA Tn.

“R”
DENGAN ASMA BRONGKHIAL DIRUANGAN PERAWATAN PR I Kamar III. B
ASUD. SYEKH YUSUF GOWA

Nama Mahasiswa : Hadra S. Kep

Ruangan : Perawatan I
Tanggal Pengkajian : 02/04/2012

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn “ R” Tgl. Masuk RS : 30/04/2012
Umur : 65 tahun tgl. Pengkajian : 02/04/2012
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : moncobalang
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Dihubungi : Ibu
Pendidikan : SMP
Sts. Perkawinan : Kawin Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Moncobalang
Suku : Makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan : sesak nafas dan batuk
2. keluhan utama : Sesak nafas
Faktor Pencetus : Cuaca dingin dan beraktivitas
 3. Lamanya Keluhan : 3 hari
4. Timbulnya Keluhan : ( √ ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat : Batuk-batuk
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : Berbaring
7. Diangnosa Medik
Asma bronchial

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Asma dan Demam
b. Kecelakaan : klien tidk pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien pernah dirawat sebelumnya
d. Operasi : klien belum pernah dioperasi

2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
Cuaca dan debu Sesak minum obat

Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan
- - -
3. Kebiasaan : Minum teh
4. Obat-obatan : tidak ada
Orang lain (resep) :
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
  Berat badan : 5 7 Kg Tinggi badan : 159 Cm LLA
: - Cm
 Jenis makanan : nasi, ikan, sayur,
 Makananan yang disukai : semua makanan disukai kecuali pantangan
yang dilarang oleh dokter
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan : ( √ ) Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : (√ ) 47 Tetap Kg

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet : tidak ada
Nafsu makan : kurang
Klien merasa mual
Porsi makan tidak dihabiskan,klien hanya menghabiskan ½ piring bubur
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
A Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali / Perhari Penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : Padat
B Buang Air Kecil
Frekuensi : 5 x perhari Warna : Kuning Bau : Amoniak
Frekwensi : 1500 ml Keluhan Lain :
Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
A. Buang Air Besar
 Frekuensi : 1 kali/hari Penggunaan
pencahar : Tidak ada
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi: padat dan berwarna kecoklatan
B. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4x sehari Warna : Kuning Bau : Amoniak
Frekuensi : 1500 ml Keluhan Lain :
tidak ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : pukul 21-05.00
 Lama tidur / hari : 7 jam
 Kebiaasaan pengantar tidur : Menonton
 Kebiasaan saat tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
Pola tidur klien tidak teratur karena sesak dan batuk
8. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
A Kegiatan dalam pekerjaan : Kerja disawah
B Olah raga :
Jenis : - Frekuensi : 1 kali seminggu
C Kegiatan diwaktu luang : nonton
Perubahan Setelah Sakit :
Klien hanya berbaring lamah ditempat tidur
9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : kerja disawah Lamanya : -
b. Jumlah jam kerja : - Lamanya : -
c. Jadwal kerja : -
Perubahan Setelah Sakit :
Kilen tidak bisa beraktivitas
IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

GI X X
X X

X
X
X X
X ?
GII
X X

65 61 54

GIII

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar :
Generasi I : Kedua kakek dan nenek klien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi II : Kedua ibu klien dan ayah klien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi III: klien tinggal bersama dengan saudara kandungya
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakakan lingkungannya bersih dan
tidak ada bahaya dan polusi udara.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / tidak ada

alat bantu yang digunakan

b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( × ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( × ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien sering bertanya tentang
penyakitnya, Semoga cepat sembuh dan bisa melakukan aktivitas seperti
biasa
Harapan setelah perawatan : Cepat sembuh dan beraktivitas
kembali
Perubahan setelah sakit : klien nampak lemas
3. Suasana hati : klien nampak murung,, dan kebingugan
4. Hubungan / komunikasi

a. Tempat Tinggal.
( √ ) Bersama , yaitu : orang tua dan saudaranya
Bicara
( √ ) Jelas Bahasa Utama : Makassar
( √ ) Relevan
( √ ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : makassar
( √ ) Mampu mengerti orang lainxsa
 b. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : Makassar
2. Pembuat Keputusan Keluarga : Istri
3. Pola komunikasi : baik
4. Pola keuangan : ( √ ) Memadai
c. Kelukitan dalam hubungan keluarga.

( √ ) Hubungan dengan orang tua

( √ ) Hubungan dengan sanak saudara
( √ ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :

( - ) Fertilitas ( - ) Mensturasi. Lainnya : klien tidak
mengalami gangguan seksual
( -) Libido ( - ) Kehamilan.
( - ) Ereksi ( - ) Alat kontrasepsi.
b. Pemahaman tentang seksual : klien paham tentang seksual
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.

( √ ) Dibantu orang lain : orang tua dan saudaranya

Yang disukai tentang diri sendiri : seluruh tubuh
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin cepat sembuh
c. Yang dilakukan jika stres :

( √ ) Pemecahan dengan Cari pertolongan

d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :memberikan

perawatan dan pelayanan yang baik

7. sSistem nilai dan kepercayaan.

a. Siapa atau apa sumber kekuatan :Tuhan, dan keluarganya

 b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √ ) Ya
( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Shalat 5
waktu
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :
Shalat
8. Tingkat perkembangan.
Usia : 19 tahun
Karakteristik : sesuai dengan umur
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compo mentis Keadaan Umum : lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 120 x/menit
P : 36x/menit S : 36,6 o C
2. Kepala :
a.Inspeksi :
 Bentuk Kepala : Simetris (brakhiocephalus/bulat)
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetriskiri dan kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Rambut hitam, tidak ada
ketombe,
b. Palpasi :
 Massa: tidak ditemukan adanya massa Nyeri Tekan : tidak ada
c.Keluhan yang berhubungan :
 Pusing / sakit kepala / : klien merasakan pusing
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : tidak ada pembengkakan pada bola mata
 Konjungtiva : tidak anemis
  Sklera : normal
 Ukuran pupil : + 3mm Visus ; 6/6
 lapang pandang : normal
 Reaksi terhadap cahaya : klien dapat melihat cahaya Gerakan bola
mata : Bergerak kesegala arah
b. Palpasi :
 TIO : tidak peningkatan TIO Massa Tumor : Tidak ada Nyeri
Tekan : Tidak ada
Fungsi Penglihatan :Baik
 Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : tidak
pernah memeriksakan mata
 Operasi ; tidak ada
4. Hidung :
a. Inspeksi :
-Bentuk /kesimetrisan : Simetris bengkak : tidak ada
pembengkakan
-Septum ada Warna : kuning secret : ada
- Nampak terpasang oksigen
b. Palpasi :
Sinus - Nyeri tekan/bengkak
Passase udara: dingin Reaksi alergi : sesak nafas Cara mengatasinya:
berbaring
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi - Caries : Ada Careis
Kulit / gangguan bicara : kulit klien nampak kering / dan tidak gangguan
bicara
Kesulitan menelan tidak mengalami kesulitan menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan giginya
6. Leher
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Simetris
- Mobilisasi leher : normal
b. Palpasi:
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid kelenjar limfe:
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe
- Vena jugelaris : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
- Bentuk dada : normal Chest Kesimetrisan : Simetris antara
dada kiri dan kanan
- Ekspansi dada : Simetris Retraksi : dada
Palpasi :
- Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
- Taktil fremitus (+) Denyut apeks : Normal
Auskultasi :
- Suara napas : vesikuler Suara tambahan : wheezing
- Bunyi jantung I didengar di ICS IV, tricuspidalis dan ICS V mid
clavikula/apeks. Terdengar bunyi
LUB lebih keras akibat penutupan katup mitral dan tricuspidalis.
- Bunyi jantung II didengar di ICS II, terdengar DUB karena penutupan
katup aorta dan pulmonal.
Perkusi : pekak
8. Abdomen :
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan dan berwarna
sawo matang
Auskultasi : bising usus 8-9 x/menit
Perkusi : suara timpany
Identifikasi batas organ
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : tidak ada masalah
Genitalia dan Status Reproduksi : - Kehamilan -
Buah dada : - Perdarahan fluor Albus -
Prostat : -
Penggunaan kateter : Tidak terpasang kateter
9. Status Neurologis : GCS  E : 4 M :5 V:6 Syncop ( +)
Refleks Patologis : Kernig sign (-) Laseq Sign (-) Brusinsky (-) Babinsky (-)
Chaddock (-)
Refleks Fisiologis : Bisep ( +) Trisep ( + ) Patella ( +)
10. Genitralia dan status reproduksi: tidak ada masalah pada genitalia, buah
dada simetris kiri kanan
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Tidak dapat melakukan aktivitas
Kesimetrisan : simetris kaki kanan dan kiri
Atropi - ROM : dapat melakukan ROM Edema : Pada
ekstremitas kanan/kiri
Cyanosis - Akral : Dingin Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Nadi perifer : kuat Capilarry refilling time 2 detik Nyeri : Tidak
ada nyeri
 Perubahan warna (kulit, kuku,) : Kulit namapak berwarana sawo matang,
kuku Nampak bersih dan pendek

DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : 31/03/12

No Jenis pemeriksaan Hasil

1 Gula darah sewktu 54
2 Urium darah 34
3 Kreatirin darah 0,70
4 SGOT 30
5 SGPT 8

2. Radiologi
Tgl 1/02/2012
Thorax ;Pulmo : ce broncovaskular
Cor : samar-samar diagfragma baik
Kesan : foto thorax normal
TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
Terapi obat Rute Dosis Fungsi
Infuse RL Intravena 20tts/m Terapi pengobatan
(memenuhi
kebutuhan nutrisi
dan cairan
Dexamethson Intravena 1 ampul/ 8 Anti inflamasi
Ambroxal Oral jam /IV Pengencerkan
3x1 sdt dahak
Ranitidine intravena
1 ampul / Menatrilisil asam
12jam/IV lambung
Salbutamol 0ral Obat batuk
Ventolin Neboliser Mengencerkan
2 mg / 2x 1 dahak
1 ampul /8 jam
-