KELOMPOK BIMBINGA IBADAH HAJI (KBIH)

IMARATUL MASAJID
SK Kanwil Kementrian Agama Prov. Jawa Barat No. KW.103/21Hj.01/481.16/2015
Nilai Akreditasi “B”
Sekreariat : 1. Jl. A. Yani No. 55 Gedung Qolbun Salin Komplek Masjid Agung Sukabumi
Tlp. 0266 237147
2. Jl Kabandungan No. 52 Tlp 0266 220263 Kode Pos 43114

FORMULIR PENDAFTARAN

1. DATA PRIBADI
a. Nama : A Rojali
b. Tempat/Tanggal lahir : Sukabumi, 05 Mei 1937
c. Pekerjaan : Pensiunan
d. Alamat : Salagedang RT/RW 03/03 Kel. Lembursitu Kec. Lembursitu
e. Pendidikan terakhir : SLTP
f. Keberangkatan
haji yang ke : 1 (satu)
2. ORANG TUA
a. Ayah
i. Nama : Mudi bin (alm)
ii. Umur :-
iii. Pekerjaan :-
iv. Alamat :-
b. Ibu
i. Nama :Ibot binti Ki mainting (alm)
ii. Umur :-
iii. Pekerjaan :-
iv. Alamat :-
3. ISTRI/SUAMI
i. Nama : Juariah
ii. Umur : 75
iii. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
iv. Alamat : Salagedang RT/RW 03/03 Kel. Lembursitu Kec. Lembursitu

Dengan ini saya, A ROJALI inssaallah akan berangkat menunaikan ibadah haji tahun ini
bersama suami/istri, nama: JUARIAH
Akan bergabung dengan KBIH IMARATUL MASAJID yang bapak kyai bimbing.

Sukabumi, 17 Desember 2016

Hormat Saya,
 KELOMPOK BIMBINGA IBADAH HAJI (KBIH)
IMARATUL MASAJID
SK Kanwil Kementrian Agama Prov. Jawa Barat No. KW.103/21Hj.01/481.16/2015
Nilai Akreditasi “B”
Sekreariat : 1. Jl. A. Yani No. 55 Gedung Qolbun Salin Komplek Masjid Agung Sukabumi
Tlp. 0266 237147
2. Jl Kabandungan No. 52 Tlp 0266 220263 Kode Pos 43114

FORMULIR PENDAFTARAN

1. DATA PRIBADI
a. Nama : Juariah
b. Tempat/Tanggal lahir : Sukabumi, 18 Juli 1941
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Alamat : Salagedang RT/RW 03/03 Kel. Lembursitu Kec. Lembursitu
e. Pendidikan terakhir : SLTP
f. Keberangkatan
haji yang ke : 1 (satu)
2. ORANG TUA
a. Ayah
i. Nama : Endun bin Somad (alm)
ii. Umur :-
iii. Pekerjaan :-
iv. Alamat :-
b. Ibu
i. Nama : Isyah binti (alm)
ii. Umur :-
iii. Pekerjaan :-
iv. Alamat :-
3. ISTRI/SUAMI
i. Nama : A Rojali
ii. Umur : 79
iii. Pekerjaan : Pensiunan
iv. Alamat : Salagedang RT/RW 03/03 Kel. Lembursitu Kec. Lembursitu

Dengan ini saya, JUARIAH inssaallah akan berangkat menunaikan ibadah haji tahun ini
bersama suami/istri, nama A ROJALI
Akan bergabung dengan KBIH IMARATUL MASAJID yang bapak kyai bimbing.

Sukabumi, 17 Desember 2016

Hormat Saya,