PERENCANAAN KEPERAWATAN

TGL N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA RASIONAL NAMA &

/JAM O KEPERAWATAN GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN TANDA
& DATA HASIL/EVALUASI TANGAN
PENDUKUNG
09/0 1 Ketidakefektifan Klien akan Sekret pada Dalam waktu 1 x 24 jam 1) Lakukan fibrasi dada dan 1) Fibrasi dada dan
9/20 fibrasi punggung sesuai punggung bertujuan
15 bersihan jalan mempertahan jalan napas perawatan klien akan:
jadwal. memberikan getaran pada
napas kan berkurang  Pernapasan tetap area dada sehingga
memudahkan pelepasan
keefektifan selama daam normal 12 -
berhubungan sekret
bersihan jalan perawatan 1) Lakukan suction sesuai
dengan 22x/mnt, kebutuhan 2) Membantu pembersihan
napas selama jalan nafas dan
penumpukan  Sa02 : 95 % -
dalam menstimulasi batuk
sekret pada 100% 2) Jelaskan kepada keluarga
perawatan tentang manfaat tindakan 3) Pengetahuan yang
jalan nafas yang  Suara napas memadai meningkatkan
keperawatan yang diberikan
Vesikuler sikap kooperatif pasien
ditandai dengan dan keluarga terhadap
pernapasan  Tidak Terdapat tindakan yang akan
dilakukan
14x/mnt, Sa02 : secret pada jalan
3) Observasi : RR, suara nafas,
napas Saturasi oksigen, 4) Evaluasi dan
100% (dengan reassessment terhadap
karakteristik sekresi; warna,
simple mask 6  Pemeriksaan konsistensi, bau. tindakan yang akan/telah
diberikan. Memonitoring
liter/menit)Suara radiologi dlm batas perkembangan keadaan
normal jalan napas guna
napas ronchi pedoman tindakan
(semua lapang 4) Kolaborasi dalam pemberian selanjutnya.
:
paru), Batuk a) Mukolitik
inadekuat, a) Mukolitik mengencerkan
b) Bronkhodilator
Terdapat secret lender atau secret

berwarna coklat b) Dilatasi lumen

trakheobronkhial sehingga
 kemerahan, menurunkan tahanan
terhadap aliran udara
Pemeriksaan c) Nebulizer
c) Melembabkan secret
radiologi:
sehingga mudah
peradangan dikeluarkan

paru

09/0 2 Gangguan Klien akan Suplai Dalam waktu 3 x 24 jam 1) Atur posisi head up 30 1) Perubahan kepala pada
9/20 perfusi 0ksigen perawatan klien akan : derajat, hindari satu sisi dapat
mempertahan
15 adekuat - Tidak ada tanda- penggunaan bantal yang menghambat aliran darah
jaringan kan perfusi selama tanda peningkatan tinggi pada kepala otak(menghambat
serebral dalam TIK drainage pada vena
serebral yang
berhubungan perawatan - Tidak terjadi serebral), sehingga dapat
dengan adekuat penurunan GCS dari meningkatkan tekanan
Penurunan modal awal intrakranial
selama dalam
- Refleks pupil : positif
suplai O2 ke perawatan - TTV dalam batas 2) Cegah valsavah manufer 2) Valsafah manufer dapat
Otak yang normal meningkatkan TIK
ditandai 3) Berikan periode istirahat
dengan antara tindakan perawatan 3) Tindakan yang terus
dan batasi lamanya menerus dapat
Kesadaran meningkatkan TIK
prosedur
koma GCS
E1M1V1, 4) Pantau status neurologis 4) Menskrining tingkat
Pupil/Reaksi : pasien dengan cek refleks kesadaran dan status
pupil, tingkat kesadaran, neurologis pasien serta
dekstra 2/- , tanda-tanda penurunan
sinistra 5/-, GCS, dan pantau TTV
pasien tiap jam tekanan perfusi serebral
Hasil CT Scan: atau peningkatan TIK
: SAB,
perdarahan 5) Kolaborasi dalam
intraventrikel pemberian
a) Mengurangi hipoksemia,
IV, edema yang dapat meningkatkan
a) Oksigenasi sesuai
serebri, indikasi
vasodilatasi serebraldan
hidrocefalus volume darah sehingga
 mengkatkan TIK

b) Berikan cairan intravena b) Pemberian cairan

sesuai indikasi mungkin diinginkan untuk
mengurangi edema
serebral, peingkatan
minimum pada pembuluh
darah, tekanan darah dan
TIK

c) Diuretik mungkin
c) Obat osmotik diuretik, digunakan pada untuk
ex: manitol, furosemik menurunkan edema
serebri dan TIK

09/0 3 Penurunan Klien akan klien akan Dalam waktu 3 x 24 jam 1) Pertahankan tirah baring 1) Menghemat energi dan
9/20 cardiac output meningkatkan memperta perawatan klien akan : sesuai kondisi; tinggikan mengurangi beban kerja
15 curah jantung hankan - Menunjukan status kepala tempat tidur 300 jantung dengan mengurangi
berhubungan selama dalam keadekuatan hemodinamik relatif biarkan pasien menyandar. tuntutan O2;
dengan perawatan. volume stabil mempermudah ventilasi
Perubahan sekuncup TD : 120/80 mmHg dan mengurangi beban
volume (preload, Nadi : 60-100 kerja pernapasan.
sekuncup yang afterload dan kali/menit 2) Berikan istirahat 2) Istirahat fisik harus
kontraktiita) Saturasi oksigen : dipertahankan selama
ditandai selama 90-100% gejala akut untuk
dengan Bunyi dalam - Akral hangat memperbaiki kontraksi otot
jantung mur- perawatan - CRT <3dtk jantung.
mur, - Urine output 0,5-1 3) Ukur dan catat intake dan 3) Penurunan output urine
Bradikardi : cc/kgBB/jam output tanpa penurunan asupan
- Hasil EKG dlam cairan dapat
HR : 58 batas normal mengindikasikan
kali/menit, penurunan perfusi ginjal
Terlihat Ictus akibat penurunan curah
cordis, Akral jantung
dingin,
4) Pantau dan monitor status 4) Mendeteksi tanda dan
Tampak pucat, hemodinamik tekanan gejala penurunan CO
 Akral dingin, darah, heart rate dan
Konjungtiva pernapasan, dan saturasi
oksigen per jam
anemis, CRT >
3 detik, Hb: 8,4
g/dl, Hasil 5) Meningkatkan suplai
EKG :left 5) Kolaborasi pemberian oksigen ke miokard
ventrikel oksigen
6) Vasodilator mengurangi
hipertrofi, AV- 6) Kolaborasi pemberian obat preload dan afterload,
Blok derajat I, vasodilator sesuai instruksi inotropik memperbaiki
Urine Output > kontraksi miokard dan ACE
1cc/kgBB/jam inhibitor mengurangi SVR.

09/0 4 Resiko infeksi Tidak terjadi Invasif Dalam waktu 3 x 24jam 1) Cuci tangan sebelum dan 1) Mengurangi transmisi
9/20 infeksi selama mikroorga- perawatan klien akan: sesudah melakukan mikroorganisme melalui
15
berhubungan dalam nisme - Tidak menunjukan tindakan tangan
dengan invasif perawatan diminimali-sir adanya tanda- 2) Tindakan invasive yang
mikroorganism selama tanda peradangan tidak steril dapat
dalam (rubur, tumor, 2) Lakukan tindakan invasive meningkatkanj resiko
e sekunder perawatan color, dolor, secara aseptic infeksi pada pasien.
akibat alat - kelainan struktur) 3) Mencegah kolonisasi
- Alat-alat invasif bakteri dan menurunkan
alat invasif
dalam keadaan 3) Lakukan higiene mulut dan resiko infeksi.
yang ditandai bersih jaga kebersihan
dengan Suhu : - Leukosit dalam oropharingeal tube
batas normal
35,4ºC, - Suhu dalam batas 4) Ganti IV line setiap 72 jam 4) Mengurangi
Leukosit 21,25 normal kemungkinan infeksi
pada tempat masuk
10^3/uL, individual
Terpasang 5) Gunakan teknik aseptik yang 5) Menghindari
NGT no.18 tepat saat melakukan penyebaran patogen
tindakan suction, dan
hidung kanan, lakukan perawatan kateter
Terpasang
Oropharingeal 6) Pengetahuan yang
6) Beri penjelasan pada
tube, keluarga tentang penyebab cukup dapat membantu
 Terpasang IV terjadinya infeksi pasien meningkatkan
keefektifan pelayanan.
Line no. 18 (
IVFD RL drip 7) Anjurkan pada keluarga agar 7) Mengurangi transmisi
tramadol 100 selalu mencuci tangan mikroorganisme melalui
sebelum mengunjungi tangan
cc/12 jam) di pasien
cephalika
8) Observasi tanda-tanda 8) Peningkatan vital sign
dekstra dan
infeksi local dan sistemik (suhu dan nadi) sebagai
basalika indicator adanya infeksi.
sinistra
09/0 5 Hambatan Pasien mampu Pasien akan Setelah dilakukan 1) Lakukan rentang gerak aktif 1) Meminimalkan atrofi otot,
9/20 mobilitas fisik mempertahan meningkat intervensi keperawatan pada pada semua ekstrimitas meningkatkan sirkulasi,
15 kan atau kan kemam 3x24 jam pasien membantu
berhubungan meningkatkan puan Menunjukkan:
dengan mobilisasi fisik pergerakan 2) Miringkan dan atur posisi 2) Tindakan ini mencegah
penurunan selama dalam selama - Tidak adanya pasien setiap 2 jam pada
kontraktur kerusakan kulit dengan
kekuatan otot perawatan dalam pasien di tempat tidur
perawatan mengurangi tekanan.
ditandai - Skala kekuatan otot
ditandai ekstrimitas meningkat. 3) Observasi skala kekuatan 3) Untuk mengetahui
dengan Skala otot, kontraktur, dan keberhasilan dari tindakan
kekuatan otot - mampu melakukan partisipasi pasien dalam keperaweatan yang
mobilisasi mobilisasi
ekstremitas dilakukan
atas dan
bawah = 1
(Ekstremitas
atas dan
bawah
mengalami
kelemahan,
tidak ada
gerakan,
kontraksi otot
dpt dilihat dan
dipalpasi),
ADL dibantu
totaldan bawah
1.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TGL/ DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
EVALUASI (SOAP)
O JAM KEPERAWATAN & TTD
1 10/09/ Ketidakefektifan Jam 08.00 S:-
2015 bersihan jalan Melayani pemberian obat farmacon 2 mg/iv, ceftriaxon 1 gram/iv
napas O : Suara napas masih ronchi, RR:
berhubungan Jam 08.20 13 kali/menit, dan saturasi
dengan Melayani dalam pemberian nebuliser dengan combivent 2,5 ml oksigen 97%, karakteristik
penumpukan sekresi ; sekret banyak
sekret pada jalan Jam 08.030 berwarna kecoklatan, batuk
nafas Auskultasi bunyi napas: terdapat ronkhi +/+ tidak ada
Melakukan fibrasi dada dan fibrasi punggung
A: Masalah keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan
Jam 08.35 napas belum teratasi
Pasien batuk inadekuat
Melakukan suction : banyak sekret kental berwarna merah kecoklatan pada P: Intervensi keperawatan
oral. dilanjutkan

Jam 09.00
Mengobservasi : RR: 73 kali/menit, suara nafas : ronchi +/+, Saturasi
oksigen : 100%, batuk inadekuat

Jam 11.10
Menjelaskan kepada keluarga tentang manfaat tindakan keperawatan yang
akan dilakukan

Jam 12.00
Melayani pemberian obat floxacap 750 mg/iv
Melayani pemberian nebuliser dengan combivent 2,5 ml

Jam 12.10
Auskultasi bunyi napas : terdapat ronkhi +/+
Melakukan fibrasi dada dan fibrasi punggung
Melakukan suction : banyak sekret kental berwarna merah kecoklatan pada
oral.
 Jam 14.00
Mengobservasi : RR: 13 kali/menit, dan saturasi oksigen 97%, suara nafas :
ronchi +/+, batuk inadekuat

, Penurunan Jam 09.00 S:-

cardiac output Mengukur dan mencatat intake : 121 cc dan output 150 cc, memantau
berhubungan status hemodinamik TD: 150/100 mmHg, HR: 73 kali/menit dan RR: 19 O : Bunyi jantung mur-mur pada
dengan kali/menit, dan saturasi oksigen 97%. ICS 5 midklavikula sinistra, TD;
perubahan sistolik berkisar antara 128-150
volume sekuncup Jam 09.45 dan diastolik berkisar antara 91-
Mengatur tirah baring pasien, meninggikan kepala tempat tidur 300 dan 100, RR: berkisar antara 13-21
pasien menyandar. kali/menit, HR: relatif stabil
(berkisar antara 68-82
Jam 10.00 kali/menit, ada tampak Ictus
Mengukur dan mencatat intake : 121 cc dan output 20 cc, memantau status cordis, Sa02: berkisar antara
hemodinamik TD: 142/94 mmHg, HR: 80 kali/menit dan RR: 21 kali/menit, 97-100% (dengan simple mask
dan saturasi oksigen 100%. 6 liter/menit)

Jam 10.10 A: Masalah keperawatan

Memantau pemberian oksigen 6 liter/menit via simple mask penurunan cardiac output
belum teratasi
Jam 10.20
Memberikan waktu istirahat pada pasien P: Intervensi 1,2,3,4,5
dipertahankan
Jam 11.00
Mengukur dan mencatat intake : 41 cc dan output 90 cc, memantau status
hemodinamik TD: 128/91 mmHg, HR: 68 kali/menit dan RR: 13 kali/menit,
dan saturasi oksigen 97%.

Jam 12.00
Mengukur dan mencatat intake : 51 cc dan output 150 cc, memantau status
hemodinamik TD: 138/90 mmHg, HR: 70 kali/menit dan RR: 16 kali/menit,
dan saturasi oksigen 97%.

Jam 13.00
 Mengukur dan mencatat intake : 101 cc dan output 70 cc, memantau status
hemodinamik TD: 148/98 mmHg, HR: 82 kali/menit dan RR: 16 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%.

Jam 14.00
Mengukur dan mencatat intake : 1 cc dan output 60 cc, memantau status
hemodinamik TD: 142/96 mmHg, HR: 77 kali/menit dan RR: 13 kali/menit,
dan saturasi oksigen 97%.

09/09/ Gangguan perfusi Jam 08.00 S:-

2015 jaringan serebral Mengatur posisi pasien head up 30 derajat
berhubungan O : Diameter pupil dan reaksi
dengan Jam 08.10 cahaya: pupil kiri 5/-, kanan 2/-,
Penurunan suplai Melayani pemberian obat citicolin 250 mg/IV, pemberiam piracetam 3 tingkat kesadaran : koma, GCS:
O2 ke Otak gram/IV E1M1V1

Jam 09.00
Melayani pemberian manitol 100 cc A: Masalah keperawatan
gangguan perfusi jaringan
Jam 12.00 serebral belum teratasi
Melakukan kolaborasi memberikan cairan intravena manitol 100 cc
P: Rencana keperawatan
Jam 14.00 dilanjutkan
Memantau status neurologis pasien dengan cek diameter pupil dan reaksi
cahaya: pupil kiri 5/-, kanan 2/-, tingkat kesadaran : koma, GCS: E1M1V1

Resiko infeksi Jam 08.00 S:-

berhubungan Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
dengan O : tidak ada flebitis, tidak ada
penurunan Jam 08.35 tanda-infeksi pada tempat
kekuatan otot Melakukan teknik aseptik yang tepat saat melakukan tindakan suction pemasangan alat invasif.
ditandai
A: Masalah keperawatan Resiko
Jam 11.10 infeksi belum terjadi
Menganjurkan pada keluarga agar selalu mencuci tangan sebelum
mengunjungi pasien P: Rencana keperawatan
 dilanjutkan
Jam 13.20
Memandikan pasien, melakukan higiene mulut, perawatan kateter

Jam 14.00
Mengobservasi tanda-tanda infeksi local : tidak ada flebitis, tidak ada tanda-
infeksi pada tempat pemasangan alat invasif.

Hambatan jam 10.00 S:-

mobilitas fisik mengatur posisi pasien di tempat tidur miring kiri
berhubungan O : Skala kekuatan otot :
dengan Jam 13.20 ekstremitas atas dan bawah 1,
penurunan melakukan rentang gerak aktif pada pada semua ekstrimitas kontraktur : tidak ada, belum
kekuatan otot bisa mobilisasi
mandiri/mobilisasi dibantu total
jam 14.00
Observasi skala kekuatan otot : ekstremitas atas dan bawah 1, kontraktur : A: Masalah keperawatan
tidak ada, belum bisa mobilisasi mandiri/mobilisasi dibantu total hambatan mobilitas fisik belum
teratasi

P: Intervensi 1,2,3,4,5,8
dipertahankan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE I

N TGL/ DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

O JAM KEPERAWATAN & TTD

1 10/09/ Ketidakefektifan Jam 07.00

2015 bersihan jalan S:-
napas
berhubungan O : Suara napas masih ronchi, RR: 13 kali/menit, dan saturasi oksigen
dengan 100%, karakteristik sekresi ; sekret banyak berwarna kemerahan, batuk
penumpukan inadekuat, pasien terpasang ventilator.
sekret pada jalan
nafas A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas belum
teratasi

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

I:
Jam 08.00
Melayani pemberian pemberian obat ceftriaxon 1 gr/iv

Jam 10.00
Melayani pemberian nebuliser dengan farbivent 2,5 ml

Jam 10.10
Auskultasi bunyi napas : ronkhi +/+
Melakukan fibrasi dada dan fibrasi punggung
Melakukan suction : banyak sekret kental berwarna kemerahan pada oral.

Jam 14.00
Mengobservasi : RR: 13 kali/menit, dan saturasi oksigen 99%, suara nafas :
ronchi, Batuk inadekuat, Terpasang ventilator.

E: Sekret kental berwarna kemerahan pada oral, RR: 13 kali/menit, dan

saturasi oksigen 99%, suara nafas : ronchi, batukinadekuat, Terpasang
ventilator

2 10/09/ Penurunan Jam 07.00

2015 cardiac output S:-
berhubungan
dengan O : Bunyi jantung mur-mur, masih tampak Ictus cordis, pasien terpasang
perubahan ventilator Status hemodinamik stabil : TD : 101/68 mmHg, HR : 61x
volume sekuncup /menit, RR : 14x / menit, SPO2 : 100%. Hasil ECG : Left ventrikel
hipertrofi, AV-Blok derajat I

A: Masalah keperawatan penurunan cardiac output

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

I:
Jam 08.00
Mengukur dan mencatat intake : 21 cc dan output 50 cc, memantau status
hemodinamik TD: 128/87 mmHg, HR: 79 kali/menit dan RR: 14 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100% FiO2 : 30% metode SIMV-VE.
 Jam 09.00
Mengukur dan mencatat intake : 371 cc dan output 120 cc, memantau
status hemodinamik TD: 118/100 mmHg, HR: 71 kali/menit dan RR: 14
kali/menit, dan saturasi oksigen 99%, FiO2 : 30% metode SIMV-VE.

Jam 10.00
Mengukur dan mencatat intake : 31 cc dan output 100 cc, memantau status
hemodinamik TD: 101/68 mmHg, HR: 71 kali/menit dan RR: 14 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%, FiO2 : 30% metode SIMV-VE.

Jam 10.20
Memberikan waktu istirahat pada pasien

Jam 11.00
Mengukur dan mencatat intake : 52 cc dan output 60 cc, memantau status
hemodinamik TD: 117/75 mmHg, HR: 70 kali/menit dan RR: 14 kali/menit,
dan saturasi oksigen 99%, FiO2 : 30% metode SIMV-VE.

Jam 12.00
Mengukur dan mencatat intake : 51 cc dan output 50 cc, memantau status
hemodinamik TD: 108/73 mmHg, HR: 70 kali/menit dan RR: 14 kali/menit,
dan saturasi oksigen 99%, FiO2 : 30% metode SIMV-VE.

Jam 13.00
Mengukur dan mencatat intake : 232 cc dan output 50 cc, memantau status
hemodinamik TD: 102/65 mmHg, HR: 71 kali/menit dan RR: 11 kali/menit,
dan saturasi oksigen 99%, FiO2 : 30% metode SIMV-VE.

Jam 14.00
Mengukur dan mencatat intake : 116 cc dan output 68 cc, memantau status
hemodinamik TD: 115/76 mmHg, HR: 70 kali/menit dan RR: 13 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%, FiO2 : 30% metode SIMV-VE.

E: Bunyi jantung mur-mur, balance : + 351, TD; sistolik rata-rata 101-129

mmHg dan diastolik rata-rata 65-89 mmHg, RR rata - rata 11-14
kali/menit, HR: relatif stabil (berkisar antara 68-79 kali/menit, ada
tampak Ictus cordis, Sa02: berkisar antara 97-100%.

3 10/09/ Gangguan perfusi Jam 07.00

2015 jaringan serebral S:-
berhubungan
dengan O : Diameter pupil dan reaksi cahaya: pupil kiri 5/-, kanan 2/-, tingkat
Penurunan suplai kesadaran : koma, GCS: E1M2Vtube, terpasang VP Shunt. Hasil AGD :
O2 ke Otak pCO2 49.1 mmHg, pO2 112.3 mmHG, Base Excess 2.2 mmol/L, TCO2
29.5

A: Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

I:
jam 08.00
Melakukan kolaborasi pemberian obat citicolin 250 mg/iv, piracetam 3gr/iv,
ketorolac 30 mg/iv, paracetamol 1gram/iv.
 Jam 10.30
Mengatur posisi head up 30˚.

E: Jam 14.00
Memantau status neurologis pasien dengan cek diameter pupil dan reaksi
cahaya: pupil kiri 5/-, kanan 2/-, tingkat kesadaran : letargi, GCS:
E1M2VTube.

4 10/09/ Resiko infeksi Jam 07.00

2015 berhubungan S:-
dengan invasif
mikroorganisme O : tidak ada tanda-infeksi pada tempat pemasangan alat invasif,terpasang
sekunder akibat NGT dihidung kanan, tidak ada flebitis pada IV line tangan kiri no.18
alat - alat invasif dan tangan kanan no.18, terpasang kateter, terpasang VP shunt,
terdapat luka pada bagian kepala ± cm dan perut cm, luka dalam
keadaan bersih dan tertutup, terpasang ventilator.

A: Masalah keperawatan resiko infeksi belum terjadi

P: Intervensi 1,2,3,4,5,8 dipertahankan

Jam 08.00
Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

Jam 10.20
Melakukan teknik aseptik yang tepat saat melakukan tindakan suction

Jam 13.20
Memandikan pasien, melakukan higiene mulut, perawatan kateter

Jam 14.00
Mengobservasi tanda-tanda infeksi local : tidak ada flebitis, tidak ada tanda-
infeksi pada tempat pemasangan alat invasif.

5 10/09/ Hambatan Jam 07.00

2015 mobilitas fisik S:-
berhubungan
dengan O : Skala kekuatan otot : ekstremitas atas dan bawah 1, kontraktur : tidak
penurunan ada, mobilisasi dibantu total
kekuatan otot
A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum terjadi

P: Intervensi keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi

I:
jam 12.00
Mengatur posisi pasien di tempat tidur miring kiri

Jam 13.00
Melakukan rentang gerak aktif pada pada semua ekstrimitas

jam 14.00
Observasi skala kekuatan otot : ekstremitas atas dan bawah 1, belum bisa
mobilisasi mandiri/mobilisasi dibantu total
E: Skala kekuatan otot : ekstremitas atas dan bawah 1, mobilisasi dibantu
total

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II

N TGL/ DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
O JAM KEPERAWATAN & TTD

1 11/09/ Ketidakefektifan Jam 07.00

2015 bersihan jalan S:-
napas
berhubungan O : Suara napas masih ronchi, RR: 12 kali/menit, dan saturasi oksigen
dengan 100%, karakteristik sekresi ; sekret banyak berwarna kuning kental,
penumpukan batuk ada, FiO2 : 30% metode SIMV-VE.
sekret pada jalan
nafas A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas belum
teratasi

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

I:
Jam 08.00
Melayani pemberian obat ceftriaxon 1 gr/iv

Jam 08.10
Melayani pemberian nebuliser dengan farbivent 2,5 ml

Jam 08.20
Auskultasi bunyi napas : ronkhi +/+
Melakukan fibrasi dada dan fibrasi punggung
Melakukan suction : sekret banyak berwarna kuning kental pada oral dan
ETT.

Jam 12.00
Mengobservasi : RR: 16 kali/menit, dan saturasi oksigen 99%, suara nafas :
ronchi, ada batuk.

Jam 12.10
Melayani pemberian nebuliser dengan farbivent 2,5 ml

Jam 12.30
Auskultasi bunyi napas : ronkhi +/+
Melakukan suction : sekret banyak berwarna kuning kental pada oral dan
ETT.

Jam 13.00
Mengobservasi : RR: 13 kali/menit, dan saturasi oksigen 100%, suara nafas
: ronchi, ada batuk, FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE .

E: Sekret kental berwarna kuning pada oral dan ETT, RR: 13 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%, suara nafas : ronchi, batuk inadekuat, FiO2 :
30% dengan metode SIMV-VE .

2 11/09/ Penurunan Jam 07.00

2015 cardiac output S:-
berhubungan
dengan O : Bunyi jantung mur-mur, TD : 116/66 mmHg, HR : 57 x /menit, RR : 12
perubahan kali/menit, SPO2 : 100%, masih tampak Ictus cordis. Hasil ECG : AV
volume sekuncup Blok derajat I

A: Masalah keperawatan penurunan cardiacoutput belum teratasi

 P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

I:
Jam 08.00
Mengukur dan mencatat intake : 44 cc dan output 100 cc, memantau status
hemodinamik TD: 118/71 mmHg, HR: 58 kali/menit dan RR: 16 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%, FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE.

Jam 08.05
Melayani pemberian Dopamin 200 mg/50 ml

Jam 09.00
Mengukur dan mencatat intake : 298 cc, memantau status hemodinamik
TD: 121/100 mmHg, HR: 66 kali/menit dan RR: 14 kali/menit, dan saturasi
oksigen 98% FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE .
.
Jam 10.00
Mengukur dan mencatat intake : 154 cc dan output 70 cc, memantau status
hemodinamik TD: 106/63 mmHg, HR:59 kali/menit dan RR: 11 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%, FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE.

Jam 10.20
Memberikan waktu istirahat pada pasien

Jam 11.00
Mengukur dan mencatat intake : 156 cc dan output 50 cc, memantau status
hemodinamik TD: 121/78 mmHg, HR: 66 kali/menit dan RR: 14 kali/menit,
dan saturasi oksigen 98%, FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE.

Jam 12.00
Mengukur dan mencatat intake : 223 cc dan output 50 cc, memantau status
hemodinamik TD: 104/64 mmHg, HR: 63 kali/menit dan RR: 13 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%, FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE.

Jam 13.00
Mengukur dan mencatat intake : 154 cc dan output 50 cc, memantau status
hemodinamik TD: 112/71 mmHg, HR: 66 kali/menit dan RR: 13 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%, FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE.

Jam 14.00
Mengukur dan mencatat intake : 55 cc, memantau status hemodinamik TD:
105/64 mmHg, HR: 64 kali/menit dan RR: 13 kali/menit, dan saturasi
oksigen 100%, FiO2 : 30% dengan metode SIMV-VE.

E: Bunyi jantung mur-mur, balance: + 216, TD; sistolik berkisar antara 104-
121 dan diastolik berkisar antara 63-78, RR: berkisar antara 11-16
kali/menit, HR: berkisar antara 59-66 kali/menit, ada tampak Ictus
cordis, Sa02: berkisar antara 98-100%, FIO2 30% dengan metode
SIMV-VE.

3 11/09/ Gangguan perfusi Jam 07.00

2015 jaringan serebral S:-
berhubungan
dengan O : Diameter pupil dan reaksi cahaya: pupil kiri 4/-, kanan 2/-, respon
Penurunan suplai membuka mata: ka/ki : -/+, tingkat kesadaran : letargi, GCS: E2M5Vtube,
O2 ke Otak terpasang VP Shunt, lokasi bagian kepala sampai perut.

A: Masalah teratasi sebagian

 P: Intervensi 1,2,4,5 dipertahankan

I:
jam 08.00
Melakukan kolaborasi pemberian obat, ketorolac 30 mg/iv

Jam 10.00
Mengatur posisi head up 30˚.

E: Jam 14.00
Memantau status neurologis pasien dengan cek diameter pupil dan reaksi
cahaya: pupil kiri 4/-, kanan 2/-, respon membuka mata: ka/ki : -/+, tingkat
kesadaran : letargi, GCS: E2M5VTube.

4 11/09/ Resiko infeksi Jam 07.00

2015 berhubungan S:-
dengan invasif
mikroorganisme O : tidak ada tanda-infeksi pada tempat pemasangan alat invasif,terpasang
sekunder akibat NGT dihidung kanan, tidak ada flebitis pada IV line tangan kanan no.18
alat - alat invasif jalan nacl 500 ml/24 jam, terpasang kateter, terpasang VP shunt,
terdapat luka pada bagian kepala dan perut luka dalam keadaan bersih
dan tertutup, terpasang ventilator.

A: Masalah belum terjadi

P: Intervensi 1,2,3,4,5,8 dipertahankan

Jam 08.00
Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

Jam 10.20
melakukan teknik aseptik yang tepat saat melakukan tindakan suction

Jam 13.20
Memandikan pasien, melakukan higiene mulut, perawatan kateter

Jam 14.00
Mengobservasi tanda-tanda infeksi local : tidak ada flebitis, tidak ada tanda-
infeksi pada tempat pemasangan alat invasif.

E: tanda-tanda infeksi local : tidak ada flebitis, tidak ada tanda-infeksi pada
tempat pemasangan alat invasif.

5 11/09/ Hambatan Jam 07.00

2015 mobilitas fisik S:-
berhubungan
dengan O : Skala kekuatan otot : ekstremitas atas ki/ka = 2/1 dan bawah ki/ka=2/1,
penurunan kontraktur : tidak ada, mobilisasi dibantu total
kekuatan otot
A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

jam 12.00
mengatur posisi pasien di tempat tidur miring kiri

Jam 13.00
melakukan rentang gerak aktif pada pada semua ekstrimitas
 jam 14.00
Observasi skala kekuatan otot : ekstremitas atas ki/ka = 3/2 dan bawah
ki/ka=3/3, kontraktur : tidak ada, belum bisa mobilisasi mandiri/mobilisasi
dibantu total.

E: skala kekuatan otot : ekstremitas atas ki/ka = 2/1 dan bawah ki/ka=2/1,
kontraktur : tidak ada, belum bisa mobilisasi mandiri/mobilisasi dibantu total.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE III

N TGL/ DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

O JAM KEPERAWATAN & TTD

1 12/09/ Ketidakefektifan Jam 07.00

2015 bersihan jalan S:-
napas
berhubungan O : Suara napas masih ronchi, RR: 14 kali/menit, dan saturasi oksigen
dengan 100%, karakteristik sekresi ; sekret banyak berwarna putih, batuk
penumpukan inadekuat, terpasang T-piece 4 liter/menit
sekret pada jalan
nafas A: Masalah keperawatan bersihan jalan napas belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

I:
Jam 08.00
Melayani pemberian obat farmavon 2 mg

Jam 08.10
Melayani pemberian nebuliser dengan farbivent 2,5 ml

Jam 08.20 :
Auskultasi bunyi napas : ronkhi +/+
Melakukan fibrasi dada dan fibrasi punggung
Melakukan suction : sekret banyak berwarna putih pada oral

Jam 12.00
Mengobservasi : RR: 16 kali/menit, dan saturasi oksigen 100%, suara nafas
: ronchi, batuk inadekuat

Jam 12.10

E: Sekret banyak berwarna putih pada oral, RR: 16 kali/menit, dan saturasi
oksigen 100%, suara nafas : ronchi, Batuk inadekuat

2 12/09/ Penurunan Jam 07.00

2015 cardiac output S:-
berhubungan
dengan O : Bunyi jantung mur-mur, TD : 116/73 mmHg, HR : 64 x /menit, RR : 14
perubahan kali/menit, SPO2 : 100%, masih tampak Ictus cordis, terpasang T-piece
volume sekuncup 4 liter/menit, terpasang IFVD di tangan kanan jalan Dopamin 200 mg/50
ml dan Nacl 0,9% 500 m/12 jam.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi 1,2,3,4,5 dipertahankan

I:
Jam 08.00
Mengukur dan mencatat intake : 258 cc dan output 50 cc, memantau status
hemodinamik TD: 102/66 mmHg, HR: 66 kali/menit dan RR: 19 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%.

Jam 09.00
Mengukur dan mencatat intake : 43 cc dan output 60 cc, memantau status
hemodinamik TD: 116/91 mmHg, HR: 66 kali/menit dan RR: 22 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%
.
Jam 09.10
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 6 liter/menit metode simple mask.
 Jam 10.00
Mengukur dan mencatat intake : 44 cc dan output 100 cc, memantau status
hemodinamik TD: 118/71 mmHg, HR:66 kali/menit dan RR: 20 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%

Jam 10.20
Memberikan waktu istirahat pada pasien

Jam 11.00
Mengukur dan mencatat intake : 44 cc dan output 90 cc, memantau status
hemodinamik TD: 108/67 mmHg, HR: 59 kali/menit dan RR: 23 kali/menit,
dan saturasi oksigen 98%.

Jam 11.20
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 3 liter/menit metode nasal canul.

Jam 12.00
Mengukur dan mencatat intake : 325 cc dan output 130 cc, memantau
status hemodinamik TD: 112/73 mmHg, HR: 61 kali/menit dan RR: 16
kali/menit, dan saturasi oksigen 100%.
am 12.00

Jam 13.00
Mengukur dan mencatat intake : 35 cc dan output 100 cc, memantau status
hemodinamik TD: 104/66 mmHg, HR: 75 kali/menit dan RR: 19 kali/menit,
dan saturasi oksigen 100%

Jam 14.00
Mengukur dan mencatat intake : 175 cc, memantau status hemodinamik
TD: 104/66 mmHg, HR: 62 kali/menit dan RR: 27 kali/menit, dan saturasi
oksigen 100%

E: Bunyi jantung mur-mur, balance: + 547, TD; sistolik berkisar antara 102-
116 dan diastolik berkisar antara 61-75, RR: berkisar antara 14-27
kali/menit, HR: berkisar antara 59-66 kali/menit, ada tampak Ictus
cordis, Sa02: 100%, terpasang 0ksigen 3 liter/menit metode nasal
canul.

3 12/09/ Gangguan perfusi Jam 07.00

2015 jaringan serebral S:-
berhubungan
dengan O : Diameter pupil dan reaksi cahaya: pupil kiri 4/-, kanan 2/-, respon
Penurunan suplai membuka mata: ka/ki : -/+, tingkat kesadaran : letargi, GCS: E2M5V1,
O2 ke Otak terpasang VP Shunt, lokasi bagian kepala sampai perut.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,4,5 dipertahankan

I:
jam 08.00
Melakukan kolaborasi pemberian obat, ketorolac 30 mg/iv

Jam 10.00
Mengatur posisi head up 30˚.

E: Jam 14.00
Memantau status neurologis pasien dengan cek diameter pupil dan reaksi
cahaya: pupil kiri 4/-, kanan 2/-, respon membuka mata: ka/ki : -/+, tingkat
 kesadaran : letargi, GCS: E2M5V1

6 12/09/ Resiko infeksi Jam 07.00

2015 berhubungan S:-
dengan invasif
mikroorganisme O : tidak ada tanda-infeksi pada tempat pemasangan alat invasif,terpasang
sekunder akibat NGT dihidung kanan, tidak ada flebitis pada IV line tangan kanan no.18
alat - alat invasif jalan dopamin 5 mcq/12 jam, terpasang kateter, terpasang VP shunt,
terdapat luka pada bagian kepala dan perut luka dalam keadaan bersih
dan tertutup.
A: Masalah belum terjadi

P: Intervensi dilanjutkan

Jam 08.00
Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

Jam 10.20
melakukan teknik aseptik yang tepat saat melakukan tindakan suction

Jam 13.20
Memandikan pasien, melakukan higiene mulut, perawatan kateter

Jam 14.00
Mengobservasi tanda-tanda infeksi local : tidak ada flebitis, tidak ada tanda-
infeksi pada tempat pemasangan alat invasif.

E: tanda-tanda infeksi local : tidak ada flebitis, tidak ada tanda-infeksi pada
tempat pemasangan alat invasif.

7 12/09/ Hambatan Jam 07.00

2015 mobilitas fisik S:-
berhubungan
dengan O : Skala kekuatan otot : ekstremitas atas ki/ka = 3/2 dan bawah ki/ka=3/3,
penurunan kontraktur : tidak ada, mobilisasi dibantu total
kekuatan otot
A: Masalah Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Intervensi dilanjiutkan

jam 12.00
mengatur posisi pasien di tempat tidur miring kiri

Jam 13.00
melakukan rentang gerak aktif pada pada semua ekstrimitas

jam 14.00
Observasi skala kekuatan otot : ekstremitas atas ki/ka = 2/1 dan bawah
ki/ka=2/1, kontraktur : tidak ada, belum bisa mobilisasi mandiri/mobilisasi
dibantu total

E: skala kekuatan otot : ekstremitas atas ki/ka = 2/1 dan bawah ki/ka=2/1,
kontraktur : tidak ada, belum bisa mobilisasi mandiri/mobilisasi dibantu total
 EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
O TGL/ KEPERAWATAN
JAM
1 13/0 Ketidakefektifan
9/20 bersihan jalan napas
15 berhubungan dengan
penumpukan sekret
pada jalan nafas
NAMA
EVALUASI (CATATAN & TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
Jam 07.00
S:-
O : Suara napas masih ronchi, RR: 15
kali/menit, dan saturasi oksigen 100%,
karakteristik sekresi ; sekret banyak
berwarna putih, batuk ada

A: Masalah Ketidakefektifan bersihan

jalan napas teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat

ruangan

2 Penurunan cardiac Jam 07.00

output berhubungan S:-
dengan perubahan
volume sekuncup O : Bunyi jantung mur-mur, TD : 116/75
mmHg, HR : 60 x /menit, RR : 15
kali/menit, SPO2 : 100%, masih
tampak Ictus cordis, terpasang
oksigen 3 liter/menit metode nasal
canul.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan oleh

perawat ruangan

3 Gangguan perfusi S:-

jaringan serebral
berhubungan dengan O : Diameter pupil dan reaksi cahaya:
Penurunan suplai O2 ke pupil kiri 4/-, kanan 2/-, respon
Otak membuka mata: ka/ki : -/+, tingkat
kesadaran : somnolent, GCS:
E4M5V2, terpasang VP Shunt, lokasi
bagian kepala sampai perut.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan oleh

perawat ruangan

4 Resiko infeksi Jam 07.00

berhubungan dengan S:-
invasif mikroorganisme
sekunder akibat alat - O : tidak ada tanda-infeksi pada tempat
alat invasif pemasangan alat invasif,terpasang
NGT dihidung kanan, tidak ada flebitis
pada IV line, terpasang VP shunt,
terdapat luka pada bagian kepala dan
perut luka dalam keadaan bersih dan
 tertutup.

A: Masalah belum terjadi

P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat

ruangan

5 Hambatan mobilitas fisik Jam 07.00

berhubungan dengan S:-
penurunan kekuatan
otot O : Skala kekuatan otot : ekstremitas atas
ki/ka = 2/1 dan bawah ki/ka=2/1,
kontraktur : tidak ada, mobilisasi
dibantu total

A: Masalah Hambatan mobilitas fisik

teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat

ruangan