Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
NIK
(Nomor Berat
NAMA TANGGAL JENIS Nama NIK Orang No Tlp/HP
No Induk ANAK KE Badan
ANAK LAHIR KELAMIN Lahir Ayah Tua Orang Tua
Kependud (Kg)
ukan)
DATA SASARAN BALITA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
NIK
(Nomor
Induk BB Tanggal
Kependud NAMA IBU sebelum TANGGAL pengukura
No ALAMAT RT RW BB (Kg)
ukan) LAHIR
hamil n
atau
NO. KTP
MIL
TTD
(Tablet Jika YA,
LILA (cm) Kehamilan Tambah brp butir
TB (Cm) ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak