Anda di halaman 1dari 5

FOOD FREQUENCY QUESTIONAIRE SEMI QUANTITATIVE

NAMA :
JK :
UMUR :

Nama makanan Frekuensi makanan URT Berat Rata-rata Jadwal


x/hari x/minggu x/bulan (gram) asupan
(gram/hari)
Karbohidrat
Nasi
Roti
Jagung
Kentang
Ubi
Singkong

Protein hewani
Ayam
Bebek
Daging sapi
Daging kambing
Daging kerbau
Udang
Ikan tongkol
Ikan mujair
Ikan pindang
Telur ayam
Telur bebek

Nama makanan 14Frekuensi makanan URT Berat Rata-rata Jadwal


x/hari x/minggu x/bulan (gram) asupan
(gram/hari)
Telur ayam negri
Hati ayam
Sosis ayam
Sosis sapi

Protein nabati
Tempe
Tahu
Kacang koro
Kacang kedelai
Kacang tanah
Kacang panjang
Kacang polong

Sayuran
Bayam
Kangkung
Kol
Daun kacang
panjang
Sawi
Daun singkong

Nama makanan Frekuensi makanan URT Berat Rata-rata Jadwal


x/hari x/minggu x/bulan (gram) asupan
(gram/hari)
Wortel
Toge
Brokoli
Kembang kol
Daun turi
Kembang turi
Jantung pisang
Terong bulat
Nangka muda
Kluwih
Kacang panjang
Kecipir
Koro
Timun

Buah-buahan
Alpukat
Anggur
Apel
Semnagka
Pisang
Pepaya
Melon
Pear
Jeruk
Salak

Nama makanan Frekuensi makanan URT Berat Rata-rata Jadwal


x/hari x/minggu x/bulan (gram) asupan
(gram/hari)
Rambutan
Mangga
Nanas
Blewah
Belimbing
Tomat
Jambu air
Jambu biji
Jambu mete

Minyak dan susu


Susu full cream
SKM
Keju
Minyak kelapa
sawi
Minyak kelapa
Margarine
Santan

Lain-lain
Bakso
Pentol
Mie ayam
*gorengan
Tahu isi
Mendoan

Nama makanan Frekuensi makanan URT Berat Rata-rata Jadwal


x/hari x/minggu x/bulan (gram) asupan
(gram/hari)
Bakwan
Pisang goreng
Ubi goreng
*Cemilan dan snack
Kerupuk
Biskuit
Cracers

*Minuman manis dan soft dring


Es kelapa muda
Es marimas
Es nutrisari

Total

Berat badan : .......................kg