BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

1 2/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

2 3/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

3 4/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

4 6/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

5 7/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

6 8/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

7 9/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

8 10/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

9 11/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000

10 13/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

11 15/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 12 kasus x Rp 5000

12 16/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

13 17/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

14 18/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

15 20/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

16 21/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

17 21/1/2014 Terima uang Kapitasi BPJS Bulan Januari 2014

18 21/1/2014 Setor Uang Kapitasi BPJS Bulan Januari 2014

19 22/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 4 kasus x Rp 5000

20 23/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

21 24/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

22 25/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

23 27/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

24 28/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

25 29/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

26 30/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

27 31/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

28 31/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap

29 31/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindakan gigi umum

30 31/1/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Keuring umum

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014

 Pada hari ini Jumat tanggal 31 Januari 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,165,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya,
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051

BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

31 1/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000

32 3/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

33 4/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Januari 2014

34 4/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

35 4/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Setor Uang Tindk gigi umum Bln Januari 2014

36 4/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Setor Uang Kuering Umum Bulan Januari 2014

37 5/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

38 6/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

 39 7/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

40 8/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

41 10/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

42 11/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

43 12/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

44 13/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

45 14/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

46 15/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

47 17/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

48 18/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

49 19/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

50 20/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

51 20/2/2014 Terima uang Kapitasi BPJS Bulan Februari 2014

52 20/2/2014 Setor Uang Kapitasi BPJS Bulan Februari 2014

53 21/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

54 22/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

55 24/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

56 25/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

57 26/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

58 27/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

59 28/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

60 28/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

61 28/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Februari 2014

62 28/2/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Februari 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014

Pada hari ini Jumat tanggal 28 Februari 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,165,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya, 2
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051
 BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

63 1/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 11 kasus x Rp 5000

64 3/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

65 4/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Februari 2014

66 4/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

67 4/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Setor Uang Tindk gigi umum Bulan Febr 2014

68 4/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Setor Uang Kuering Umum Bulan Februari 2014

69 5/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000

70 6/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

71 7/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

72 8/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

73 10/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

74 11/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

75 12/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

76 13/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

77 14/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000

78 15/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

 Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 15 Maret 2014

Jumlah sampai bulan ini/tanggal 15 Maret 2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal 15 Maret 2014 Buku Kas Umum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung ses
Permendagri No 13 Tahun 2006 dengan keadaan sebagai berikut :
Saldo kas : Rp.
Penerimaan dari tanggal 01 Januari 2014 s/d tanggal 15 Maret 2014 : Rp. 2.770.000,-
Jumlah : Rp. 2.770.000,-
Pengeluaran dari tanggal 01 Januari 2014 s/d tanggal 15 Maret 2014 : Rp. 1.165.000,-
Sisa s/d Tanggal 15 Maret 2014 : Rp. 1.605.000,-
Keterangan :
a. Uang Tunai : Rp. 1.605.000,-
b. Sisa Bank : Rp. 0,-
c. Kertas Berharga : Rp. 0,-

Tasikmalaya, 15 Maret 2014 Mengetahu

Pembantu Bendara Penerimaan Kepala UPTD Puskes

drg. Rizki Mutia Rachmadani dr.Hj.Saidah.M

NIP. 19830516 200902 2 006 NIP. 19710801 200
 BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

79 17/3/2014 Jumlah Bawa

80 17/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

81 18/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 12 kasus x Rp 5000

82 19/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000

83 20/3/2014 Terima uang Kapitasi BPJS Bulan Maret 2014

84 20/3/2014 Setor Uang Kapitasi BPJS Bulan Maret 2014

85 20/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

86 21/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

87 22/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

88 24/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

89 25/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

90 26/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

91 27/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

92 28/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

93 29/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

94 29/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

95 29/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Terima Uang Persalinan Umum Bln Maret 2014

96 29/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindakan gigi umum Bulan Maret 2014

97 29/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Terima Uang Pemeriksaan USG Umum Bulan Maret 2014

98 29/3/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Maret 2014

 Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 29 Maret 2014

Pada hari ini Sabtu tanggal 29 Maret 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,735,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya,
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051

BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

99 1/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

100 2/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

101 4/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Maret 2014

 102 4/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Setor Uang Persalinan Bln Maret 2014

103 4/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

104 7/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Maret 2014

105 8/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setoran jasa pemeriksaan USG umum bulan Maret 2014

106 9/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Setor Uang Kuering Umum Bulan Maret 2014

107 10/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

108 11/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

109 12/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

110 14/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

111 15/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

112 16/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

113 17/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

114 19/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

115 21/4/2014 Terima uang Kapitasi BPJS Bulan April 2014

116 21/4/2014 Setor Uang Kapitasi BPJS Bulan April 2014

117 21/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

118 22/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

119 23/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

120 24/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

121 25/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

122 26/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

123 28/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

124 29/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

125 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

126 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

127 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

128 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

129 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

130 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

131 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

132 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

133 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln April 2014

134 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Terima setoran jasa pemeriksaan E K G umum

135 30/4/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln April 2014

136 30/4/2014 Terima non - kapitasi bulan Jan - April 2014

137 30/4/2014 Setor non - kapitasi bulan Jan - April 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 30 April 2014

Pada hari ini Rabu tanggal 30 April 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,200,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0
 Mengetahui, Tasikmalaya,
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Ben

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051

BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

138 2/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

139 3/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

140 5/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan April 2014

141 5/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

142 5/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln April 2014

143 5/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Setor jasa pemeriksaan EKG umum bulan April 2014

144 5/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setor Uang Kuering Umum Bulan April 2014

145 6/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

146 7/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

147 8/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

148 9/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

149 10/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

150 12/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

151 13/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 11 kasus x Rp 5000

152 14/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

153 16/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

154 17/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

 155 19/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

156 20/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

157 21/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

158 22/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

159 23/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

160 24/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

161 26/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

162 28/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

163 30/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

164 31/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

165 31/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

166 31/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Mei 2014

167 31/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima jasa pemeriksaan EKG umum bulan Mei 2014

168 31/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Terima setoran jasa pemeriksaan U S G umum

169 31/5/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Mei 2014

170 31/5/2014 Terima Non - Kapitasi bulan Mei 2014

171 31/5/2014 Setor Non - Kapitasi bulan Mei 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014

Pada hari ini Sabtu tanggal 31 Mei 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,295,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051
 BUKU KAS UMUM ( B K U )
SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati
Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

172 2/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

173 3/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

174 5/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Mei 2014

175 5/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

176 5/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Terima setoran jasa pemeriksaan U S G umum

177 5/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Mei 2014

178 5/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Setor jasa pemeriksaan EKG umum bulan Mei 2014

179 5/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setor Uang Kuering Umum Bulan Mei 2014

180 6/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

181 7/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

182 8/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

183 9/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

184 10/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

185 12/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

186 13/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

187 14/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

188 16/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 16 Juni 2014

Jumlah sampai bulan ini/tanggal 16 Juni 2014
Pada hari ini senin Tanggal 16 Juni 2014 Buku Kas Umum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung sesua
Permendagri No 13 Tahun 2006 dengan keadaan sebagai berikut :
Saldo kas : Rp.
Penerimaan dari tanggal 01 April 2014 s/d tanggal 16 Juni 2014 : Rp. 2.770.000,-
Jumlah : Rp. 2.770.000,-
Pengeluaran dari tanggal 01 April 2014 s/d tanggal 16 Juni 2014 : Rp. 1.165.000,-
Sisa s/d Tanggal 16 Juni 2014 : Rp. 1.605.000,-
Keterangan :
a. Uang Tunai : Rp. 1.605.000,-
b. Sisa Bank : Rp. 0,-
c. Kertas Berharga : Rp. 0,-

Tasikmalaya, 16 Juni 2014 Mengetahu

Pembantu Bendahara Penerimaan Kepala UPTD Puskes

drg. Rizki Mutia Rachmadani dr.Hj.Saidah.M

NIP. 19830516 200902 2 006 NIP. 19710801 200

BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati
Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani
No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

189 17/6/2014 Jumlah Bawa

190 17/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

191 19/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

192 20/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

193 21/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

194 22/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

195 23/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

196 24/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

197 26/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

198 28/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

199 29/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

200 31/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

201 31/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

202 31/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Juni 2014

203 31/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Terima setoran jasa pemeriksaan U S G umum

204 31/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Juni 2014

205 31/6/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Terima setoran Persalinan umum Bulan juni 2014

206 Terima Non - Kapitasi Susulan Persalinan bulan

207 Jan, Feb, Mar dan April 2014

208 Setor Non - Kapitasi Susulan Persalinan bulan

209 Jan, Feb, Mar dan April 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014

Pada hari ini Senin tanggal 30 Juni 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,735,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051
 BUKU KAS UMUM ( B K U )
SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati
Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

210 1/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

211 2/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

212 3/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan juni 2014

213 4/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Setor Persalinan umum Bulan juni 2014

214 4/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

215 4/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setoran jasa pemeriksaan U S G umum

216 4/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Juni 2014

217 4/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setor Uang Kuering Umum Bulan Juni 2014

218 5/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

219 7/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

220 8/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

221 9/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

 222 10/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

223 11/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

224 12/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

225 14/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

226 15/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

227 16/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

228 17/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

229 18/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

230 19/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

231 21/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

232 22/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

233 23/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

234 24/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

235 25/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

236 26/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

237 30/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

238 31/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

239 31/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Juli 2014

240 31/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Terima setoran jasa pemeriksaan U S G umum

241 31/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Juli 2014

242 31/7/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Haji Bln Juli 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014

Pada hari ini Kamis tanggal 31 Juli 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,760,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembentu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051
 BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

243 1/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

244 2/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

245 4/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

246 5/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Juli 2014

247 5/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

248 5/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setoran jasa pemeriksaan U S G umum

4 . 1 . 2 . 01 . 03
249 5/8/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Juli 2014

250 5/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setor Uang Kuering Umum Bulan Juli 2014

251 5/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Haji Bln Juli 2014

252 6/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

253 7/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

254 8/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

255 9/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

256 11/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

257 12/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

258 13/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

259 14/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

260 15/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

261 16/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

262 18/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

 263 19/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

264 20/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

265 21/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

266 22/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

267 23/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

268 25/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

269 26/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

270 27/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

4 . 1 . 2 . 01 . 03
271 30/8/2014 Terima setoran Persalinan umum Bulan Agustus 2014

272 30/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

273 30/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Agustus 2014

274 30/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Terima setoran jasa pemeriksaan E K G umum

275 30/8/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Agustus 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 30 Agustus 2014

Pada hari ini Sabtu tanggal 30 Agustus 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,950,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Ag
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Ra

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200
 BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

276 1/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 12 kasus x Rp 5000

277 2/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

278 3/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

279 4/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

280 5/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

281 5/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Agustus 2014

282 5/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

283 5/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Setor Uang Persalinan Umum bln Agustus 2014

284 5/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Setor jasa pemeriksaan EKG umum bulan Agustus 2014
4 . 1 . 2 . 01 . 03
284 5/9/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln agustus 2014

285 5/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setor Uang Kuering Umum Bulan agustus 2014

286 6/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

287 8/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

288 9/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

289 10/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

290 11/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

291 12/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

292 13/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

293 15/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

 Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 15 September 2014

Jumlah sampai bulan ini/tanggal 15 September 2014

Pada hari ini senin Tanggal 15 September 2014 Buku Kas Umum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung
Permendagri No 13 Tahun 2006 dengan keadaan sebagai berikut :
Saldo kas : Rp.
Penerimaan dari tanggal 01 April 2014 s/d tanggal 16 Juni 2014 : Rp. 2.770.000,-
Jumlah : Rp. 2.770.000,-
Pengeluaran dari tanggal 01 April 2014 s/d tanggal 16 Juni 2014 : Rp. 1.165.000,-
Sisa s/d Tanggal 16 Juni 2014 : Rp. 1.605.000,-
Keterangan :
a. Uang Tunai : Rp. 1.605.000,-
b. Sisa Bank : Rp. 0,-
c. Kertas Berharga : Rp. 0,-

Tasikmalaya, 16 Juni 2014 Mengetahu

Pembantu Bendahara Penerimaan Kepala UPTD Puskes

drg. Rizki Mutia Rachmadani dr.Hj.Saidah.M

NIP. 19830516 200902 2 006 NIP. 19710801 200

BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

Jumlah Bawa

287 16/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

288 17/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

289 18/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

290 19/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

 291 20/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

292 22/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

293 23/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

294 24/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

295 25/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

296 26/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

294 27/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

295 28/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

296 29/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

4 . 1 . 2 . 01 . 03
297 30/9/2014 Terima setoran Persalinan umum Bulan Sept 2014

298 30/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

299 30/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Sept 2014

300 30/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Terima setoran jasa pemeriksaan E K G umum

301 30/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Terima Uang USG Umum Bln Sept 2014

30/9/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Sept 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 30 September 2014

Pada hari ini Selasa tanggal 30 September 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,720,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Sep

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembentu Bendahara

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia R

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200
 BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

302 1/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

303 2/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

304 3/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

305 4/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

306 4/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Sept 2014

307 6/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Setor Uang Persalinan Umum Bulan Sept 2014

308 6/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

309 6/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setoran jasa pemeriksaan U S G umum

4 . 1 . 2 . 01 . 03
310 6/10/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Sept 2014

311 6/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setor Uang Kuering Umum Bulan Sept 2014

312 6/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Setor Uang E K G Bln Sept 2014

313 6/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

314 7/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

315 8/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

316 9/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

317 11/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

 318 13/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000

319 14/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

320 15/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

321 16/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

322 17/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

323 18/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

324 20/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

325 21/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

326 22/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

327 23/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

328 24/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

329 27/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

330 28/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

331 28/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

332 29/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

333 30/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

334 30/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

335 30/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Okt 2014

336 30/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Terima setoran jasa pemeriksaan E K G umum

337 30/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Okt 2014

338 30/10/2014 Terima Non - Kapitasi bulan Juni 2014

339 30/10/2014 Setor Non - Kapitasi bulan Juni 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014

Pada hari ini Jumat tanggal 31 Oktober 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,200,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Ok
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia R

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200
 BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

340 1/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

341 3/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

342 4/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

343 5/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

344 5/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Medik Umum Bulan Okt 2014

345 5/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

346 5/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Okt 2014

347 5/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Setor Uang Kuering Umum Bulan Okt 2014

348 5/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Setor Uang E K G Bln Okt 2014

349 6/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

350 7/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

351 8/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

352 9/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

353 11/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

354 13/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

355 14/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

356 15/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

357 16/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

358 17/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

359 18/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

360 20/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

361 21/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

362 22/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000

363 23/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

364 24/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

365 27/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

366 27/10/2014 Terima Non - Kapitasi bulan Juli 2014

367 27/10/2014 Setor Non - Kapitasi bulan Juli 2014

368 28/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

369 28/10/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

370 29/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000

371 29/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

372 29/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Terima Uang Persalinan Umum Bln Nov 2014

373 29/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

374 29/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Nov 2014
 375 29/11/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Terima Uang Kuering Umum Bln Nov 2014

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 29 November 2014

Pada hari ini Sabtu tanggal 29 November 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : 1,790,000
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya, 2
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051

BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

376 1/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

377 2/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

 378 3/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

379 4/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

380 5/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Medik Umum Bulan Nov 2014

381 5/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Setor Uang Persalinan Umum Bulan Nov 2014

382 5/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

383 5/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Nov 2014

384 5/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Setor Uang Kuering Umum Bulan Nov 2014

385 5/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

386 6/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000

387 8/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

388 9/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

389 11/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

390 12/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

391 13/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

392 15/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 15 Desember 2014

Jumlah sampai bulan ini/tanggal 15 Desember 2014

Pada hari ini senin Tanggal 15 Desember 2014 Buku Kas Umum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung
Permendagri No 13 Tahun 2006 dengan keadaan sebagai berikut :
Saldo kas : Rp.
Penerimaan dari tanggal 01 September 2014 s/d tanggal 15 Desember 2014 : Rp. 2.770.000,-
Jumlah : Rp. 2.770.000,-
Pengeluaran dari tanggal 01 September 2014 s/d tanggal 15 Desember 2014 : Rp. 1.165.000,-
Sisa s/d Tanggal 15 Desember 2014 : Rp. 1.605.000,-
Keterangan :
a. Uang Tunai : Rp. 1.605.000,-
b. Sisa Bank : Rp. 0,-
c. Kertas Berharga : Rp. 0,-
 Tasikmalaya , 15 Desember 2014 Meng
Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani dr.Hj.Said

NIP. 19830516 200902 2 006 NIP. 1971080

BUKU KAS UMUM ( B K U )

SKPD : UPTD Puskesmas DTP Tinewati

Kepala Puskesmas : dr.Hj.Saidah.MH.Kes.
Bendahara Penerima : drg. Rizki Mutia Rachmadani

No. Urut Tanggal Kode Rek Diterima dari/ Uraian

Jumlah Jalan

392 16/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

393 17/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

394 18/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000

395 19/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000

396 20/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

397 22/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000

398 23/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000

399 24/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000

400 27/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000

401 29/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000

402 29/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Terima UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

403 30/12/2014 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Setor Uang Jaspel Medik Umum Bulan Des 2014
 4 . 1 . 2 . 01 . 05
404 30/12/2014 Setor UangTind.Perawatan/Rawat Inap Umum

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu

Jumlah s/d bulan ini

Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014

Pada hari ini Rabu tanggal 31 Desember 2014, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:
Uang Tunai : -
Uang di bank : 0
Kertas Berharga : 0

Mengetahui, Tasikmalaya, 3
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Pembantu Bend

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mu

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 1983051
U KAS UMUM ( B K U ) JAN

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

25,000

15,000

5,000

30,000

20,000

25,000

40,000

20,000

45,000

50,000

60,000

15,000

10,000

25,000

25,000

40,000

19,690,754

19,690,754

20,000

30,000

5,000

30,000

5,000

25,000

20,000

35,000

5,000

450,000

60,000

30,000

20,855,754 19,690,754

- -

20,855,754 19,690,754

1,165,000
BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

U KAS UMUM ( B K U ) FEB

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

45,000

25,000

625,000

450,000

60,000

30,000

50,000

25,000
 10,000

20,000

35,000

30,000

5,000

20,000

20,000

30,000

30,000

25,000

15,000

20,000

19,762,254

19,762,254

50,000

35,000

25,000

35,000

30,000

15,000

30,000

450,000

60,000

30,000

20,927,254 20,927,254

20,855,754 19,690,754

41,783,008 40,618,008

1,165,000

, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
U KAS UMUM ( B K U ) MAR

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

55,000

50,000

625,000

450,000

60,000

30,000

45,000

5,000

15,000

25,000

30,000

50,000

20,000

40,000

45,000

20,000
 400,000 1,165,000

41,783,008 40,618,008

42,183,008 41,783,008

400,000

Umum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung sesuai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati

dr.Hj.Saidah.MH.Kes
NIP. 19710801 200212 2 005
U KAS UMUM ( B K U ) MAR

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

Jumlah Bawa 400,000 400,000

40,000

25,000

45,000

19,762,254

19,762,254

10,000

10,000

15,000

5,000

15,000

5,000

40,000

10,000

5,000

450,000

500,000

60,000

Uang Pemeriksaan USG Umum Bulan Maret 2014 70,000

30,000
 21,497,254 20,162,254

42,183,008 41,783,008

63,680,262 61,945,262

1,735,000

KU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

U KAS UMUM ( B K U ) APR

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

50,000

20,000

625,000
 500,000

450,000

60,000

n jasa pemeriksaan USG umum bulan Maret 2014 70,000

30,000

5,000

30,000

20,000

25,000

10,000

15,000

30,000

15,000

19,811,754

19,811,754

30,000

15,000

35,000

10,000

30,000

15,000

15,000

15,000

10,000

30,000

20,000

10,000

10,000

15,000

20,000

450,000

120,000

70,000

60,000
56,150,000

56,150,000

77,161,754 77,696,754

63,680,262 61,945,262

140,842,016 139,642,016

1,200,000

KU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

 Tasikmalaya, 30 April 2014
Pembantu Bendahara Penerima

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

U KAS UMUM ( B K U ) MEI

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

50,000

30,000

500,000

450,000

120,000

asa pemeriksaan EKG umum bulan April 2014 70,000

60,000

25,000

40,000

30,000

20,000

25,000

30,000

55,000

30,000

20,000

30,000
 25,000

35,000

20,000

30,000

15,000

30,000

25,000

35,000

30,000

20,000

450,000

60,000

jasa pemeriksaan EKG umum bulan Mei 2014 35,000

70,000

30,000

14,400,000

14,400,000

15,695,000 15,600,000

140,842,016 139,642,016

156,537,016 155,242,016

1,295,000

U ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
U KAS UMUM ( B K U ) Jun

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

50,000

25,000

650,000

450,000

70,000

60,000

35,000

30,000

35,000

40,000

30,000

20,000

25,000

30,000

15,000

30,000

40,000

340,000 1,295,000

156,537,016 155,242,016

156,877,016 156,537,016

340,000
mum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung sesuai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati

dr.Hj.Saidah.MH.Kes
NIP. 19710801 200212 2 005

U KAS UMUM ( B K U ) Jun

 Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

Jumlah Bawa 340,000 1,295,000

30,000

25,000

40,000

20,000

30,000

15,000

30,000

25,000

35,000

15,000

20,000

450,000

60,000

70,000

30,000

500,000

7,500,000

7,500,000

9,235,000 8,795,000

156,537,016 155,242,016

165,772,016 164,037,016

1,735,000

U ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
U KAS UMUM ( B K U ) Jul

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

35,000

25,000

625,000

500,000

450,000

70,000

60,000

30,000

35,000

40,000

30,000

20,000
 25,000

30,000

50,000

30,000

20,000

30,000

25,000

40,000

20,000

30,000

15,000

30,000

25,000

35,000

15,000

20,000

450,000

60,000

70,000

30,000

525,000

1,760,000 1,735,000

165,772,016 164,037,016

167,532,016 165,772,016

1,760,000

KU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Pembentu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
U KAS UMUM ( B K U ) Ags

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

10,000

25,000

35,000

625,000

450,000

70,000

60,000

30,000

525,000

25,000

30,000

20,000

25,000

30,000

50,000

30,000

40,000

30,000

25,000

40,000
 20,000

30,000

15,000

30,000

25,000

35,000

20,000

35,000

600,000

600,000

60,000

35,000

30,000

1,950,000 1,760,000

167,532,016 165,772,016

169,482,016 167,532,016

1,950,000

U ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 30 Agustus 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
U KAS UMUM ( B K U ) Sept

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

60,000

50,000

10,000

20,000

35,000

625,000

600,000

600,000

asa pemeriksaan EKG umum bulan Agustus 2014 35,000

60,000

30,000

10,000

15,000

35,000

20,000

50,000

10,000

20,000

15,000
 350,000 1,950,000

169,482,016 167,532,016

169,832,016 169,482,016

350,000

Kas Umum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung sesuai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati

dr.Hj.Saidah.MH.Kes
NIP. 19710801 200212 2 005

U KAS UMUM ( B K U ) Sept

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran
Jumlah Bawa
350,000 1,950,000

25,000

10,000

20,000

10,000
 15,000

10,000

20,000

10,000

50,000

25,000

50,000

10,000

20,000

600,000

300,000

60,000

35,000

70,000

30,000

1,720,000 1,950,000

169,832,016 169,482,016

171,552,016 169,832,016

1,720,000

14, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 30 September 2014

Pembentu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
U KAS UMUM ( B K U ) Okt

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

30,000

15,000

35,000

20,000

625,000

600,000

300,000

70,000

60,000

30,000

35,000

15,000

30,000

20,000

25,000

30,000
 5,000

30,000

10,000

30,000

25,000

40,000

20,000

30,000

15,000

30,000

25,000

30,000

20,000

35,000

10,000

50,000

450,000

60,000

35,000

30,000

16,350,000

16,350,000

17,550,000 18,070,000

171,552,016 169,832,016

189,102,016 187,902,016

1,200,000

BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
KU KAS UMUM ( B K U ) Nov

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

10,000

15,000

35,000

15,000

625,000

450,000

60,000

30,000

35,000

40,000

30,000

20,000

25,000

30,000

25,000

30,000

10,000

30,000

25,000

40,000

20,000

30,000

15,000

35,000

25,000

30,000

11,300,000

11,300,000

20,000

35,000

10,000

50,000

600,000

450,000

60,000
 30,000

13,090,000 12,500,000

189,102,016 187,902,016

202,192,016 200,402,016

1,790,000

14, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 29 November 2014

Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU KAS UMUM ( B K U ) Des

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran

30,000

25,000
 35,000

30,000

650,000

600,000

450,000

60,000

30,000

30,000

50,000

20,000

25,000

30,000

25,000

30,000

35,000

365,000 1,790,000

202,192,016 200,402,016

202,557,016 202,192,016

365,000

as Umum ditutup sehubungan ada pemeriksaan atasan langsung sesuai

 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati

dr.Hj.Saidah.MH.Kes
NIP. 19710801 200212 2 005

KU KAS UMUM ( B K U ) Des

Jumlah
Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Pengeluaran
Jumlah Jalan
365,000 1,790,000

40,000

25,000

40,000

20,000

30,000

45,000

35,000

25,000

30,000

45,000

450,000

700,000
 450,000

1,150,000 2,940,000

203,982,016 202,192,016

205,132,016 205,132,016

4, BKU ditutup berhubung akhir bulan, dengan keadaan sbb:

Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Pembantu Bendahara Penerimaan

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 2/1/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
2 3/1/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
3 4/1/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
4 6/1/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
5 7/1/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
6 8/1/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
7 9/1/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
8 10/1/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
9 11/1/2014 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000 45,000
10 13/1/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
11 15/1/2014 Terima uang jaspel umum = 12 kasus x Rp 5000 60,000
12 16/1/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
13 17/1/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
14 18/1/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
15 20/1/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
16 21/1/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
17 22/1/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
18 23/1/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
19 24/1/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
20 25/1/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
21 27/1/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
22 28/1/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
23 29/1/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
24 30/1/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
25 31/1/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000

Jumlah bulan ini 625,000

Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini 625,000
 Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/2/2014 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000 45,000
2 3/2/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
3 4/2/2014 Setor uang Jaspel Umum Bulan Januari 2014
4 4/2/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
5 5/2/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
6 6/2/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
7 7/2/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
8 8/2/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
9 9/2/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
10 11/2/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
11 12/2/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
12 13/2/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
13 14/2/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
14 15/2/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
15 18/2/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
16 19/2/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
17 20/2/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
18 21/2/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
19 22/2/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
20 23/2/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
21 25/2/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
22 26/2/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
23 27/2/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
24 28/2/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
 Jumlah bulan ini 625,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 625,000
Jumlah s/d bulan ini 1,250,000
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/3/2014 Terima uang jaspel umum = 11 kasus x Rp 5000 55,000
2 3/3/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
3 4/3/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Februari 2014
4 5/3/2014 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000 45,000
5 6/3/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
6 7/3/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
7 8/3/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
8 10/3/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
9 11/3/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
10 12/3/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
11 13/3/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
12 14/3/2014 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000 45,000
13 15/3/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
14 17/3/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
15 18/3/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
16 19/3/2014 Terima uang jaspel umum = 09 kasus x Rp 5000 45,000
17 20/3/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
18 21/3/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
 19 22/3/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
20 24/3/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
21 25/3/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
22 26/3/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
23 27/3/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
24 28/3/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
25 29/3/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000

Jumlah bulan ini 625,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 1,250,000
Jumlah s/d bulan ini 1,875,000
Sisa s/d Tanggal 29 Maret 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 29 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/4/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
2 2/4/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
4 4/4/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Maret 2014
5 4/4/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
 6 5/4/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
7 7/4/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
8 8/4/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
9 9/4/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
10 10/4/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
11 11/4/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
12 12/4/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
13 14/4/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
14 15/4/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
15 16/4/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
16 17/4/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
17 19/4/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
18 21/4/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
19 22/4/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
20 23/4/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
21 24/4/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
22 25/4/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
23 26/4/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
24 28/4/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
25 29/4/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
26 30/4/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
27 30/4/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000

Jumlah bulan ini 500,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 1,875,000
Jumlah s/d bulan ini 2,375,000
Sisa s/d Tanggal 30 April 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

 NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 2/5/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
2 3/5/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
4 5/5/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan April 2014
5 6/5/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
6 7/5/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
7 8/5/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
8 9/5/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
9 10/5/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
10 12/5/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
11 13/5/2014 Terima uang jaspel umum = 11 kasus x Rp 5000 55,000
12 14/5/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
13 16/5/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
14 17/5/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
15 19/5/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 25,000
16 20/5/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 35,000
17 21/5/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 20,000
18 22/5/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
19 23/5/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
20 24/5/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
21 26/5/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 25,000
22 28/5/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 35,000
23 30/5/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 30,000
24 31/5/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 20,000

Jumlah bulan ini 650,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 2,375,000
 Jumlah s/d bulan ini 3,025,000
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 2/6/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
2 3/6/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
4 4/6/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Mei 2014
5 5/6/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
6 6/6/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
7 7/6/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
8 9/6/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
9 10/6/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
10 11/6/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
11 12/6/2014 Terima uang jaspel umum = 11 kasus x Rp 5000 15,000
12 13/6/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
13 14/6/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 40,000
14 16/6/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
15 17/6/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 25,000
16 18/6/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 40,000
17 19/6/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 20,000
18 20/6/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
19 21/6/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
20 23/6/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
21 24/6/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 25,000
22 25/6/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 35,000
23 27/6/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 15,000
24 28/6/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 20,000
 Jumlah bulan ini 625,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 3,025,000
Jumlah s/d bulan ini 3,650,000
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/7/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
2 2/7/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
4 3/7/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Juni 2014
5 4/7/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
6 5/7/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
7 7/7/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
8 8/7/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
9 9/7/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
10 10/7/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
11 11/7/2014 Terima uang jaspel umum = 11 kasus x Rp 5000 50,000
12 12/7/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
13 14/7/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
14 15/7/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
15 16/7/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 25,000
16 17/7/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 40,000
17 18/7/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 20,000
 18 19/7/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
19 21/7/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
20 22/7/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 30,000
21 23/7/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 25,000
22 24/7/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 35,000
23 25/7/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 15,000
24 26/7/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 20,000

Jumlah bulan ini 625,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 3,650,000
Jumlah s/d bulan ini 4,275,000
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/8/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
2 2/8/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
 4 4/8/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
5 5/8/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Juli 2014
6 5/8/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
7 6/8/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
8 7/8/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
9 8/8/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
10 9/8/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
11 11/8/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
12 12/8/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
13 13/8/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
14 14/8/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
15 15/8/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
16 16/8/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
17 18/8/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
18 19/8/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
19 20/8/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
20 21/8/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
21 22/8/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
22 23/8/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
23 25/8/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
24 26/8/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
25 27/8/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
26 28/8/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
27 29/8/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
28 30/8/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000

Jumlah bulan ini 625,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 4,275,000
Jumlah s/d bulan ini 4,900,000
Sisa s/d Tanggal 30 Agustus 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/9/2014 Terima uang jaspel umum = 12 kasus x Rp 5000 60,000
2 2/9/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
4 3/9/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
5 4/9/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
6 5/9/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Agustus 2014
7 5/9/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
8 6/9/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
9 8/9/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
10 9/9/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
11 10/9/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
12 11/9/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
13 12/9/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
14 13/9/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
15 15/9/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
16 16/9/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
17 17/9/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
18 18/9/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
19 19/9/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 10,000
20 20/9/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
21 22/9/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
22 23/9/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
23 24/9/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
24 25/9/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
25 26/9/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
26 27/9/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
27 29/9/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
28 30/9/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
 Jumlah bulan ini 625,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 4,900,000
Jumlah s/d bulan ini 5,525,000
Sisa s/d Tanggal 30 September 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
2 2/10/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
3 3/10/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
4 4/10/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
5 6/10/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan September 2014
6 7/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
7 6/10/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
8 6/10/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
9 6/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
10 6/10/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
11 7/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
12 8/10/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
13 9/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
14 11/10/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
15 13/10/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
16 14/10/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
17 15/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
18 16/10/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
19 17/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
20 18/10/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
21 20/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
22 21/10/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
23 22/10/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
24 23/10/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
25 24/10/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000
26 27/10/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
 Jumlah bulan ini 625,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 5,525,000
Jumlah s/d bulan ini 6,150,000
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 1/11/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
2 3/11/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
3 4/11/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
4 5/11/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
5 5/11/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Oktober 2014
6 6/10/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
7 7/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
8 8/10/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
9 9/10/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
10 11/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
11 13/10/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
12 14/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
13 15/10/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
14 16/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
 15 17/10/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
16 18/10/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
17 20/10/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
18 21/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
19 22/10/2014 Terima uang jaspel umum = 03 kasus x Rp 5000 15,000
20 23/10/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
21 24/10/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
22 27/10/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
23 28/10/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
24 28/10/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
25 24/10/2014 Terima uang jaspel umum = 02 kasus x Rp 5000 10,000
26 27/10/2014 Terima uang jaspel umum = 10 kasus x Rp 5000 50,000

Jumlah bulan ini 650,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 6,150,000
Jumlah s/d bulan ini 6,800,000
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 29 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
 1 1/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
2 2/12/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
3 3/12/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
4 4/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
5 5/12/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan November 2014
6 5/12/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
7 6/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
8 8/12/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
9 9/12/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
10 11/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
11 12/12/2014 Terima uang jaspel umum = 01 kasus x Rp 5000 5,000
12 13/12/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
13 15/12/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
14 16/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
15 17/12/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
16 18/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
17 19/12/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
18 20/12/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
19 22/12/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
20 23/12/2014 Terima uang jaspel umum = 08 kasus x Rp 5000 40,000
21 24/12/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
22 26/12/2014 Setor Uang Jaspel Umum Bulan Desember 2014
23 26/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000
24 27/12/2014 Terima uang jaspel umum = 04 kasus x Rp 5000 20,000
25 29/12/2014 Terima uang jaspel umum = 07 kasus x Rp 5000 35,000
26 30/12/2014 Terima uang jaspel umum = 05 kasus x Rp 5000 25,000
27 31/12/2014 Terima uang jaspel umum = 06 kasus x Rp 5000 30,000

Jumlah bulan ini 700,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 6,800,000
Jumlah s/d bulan ini 7,500,000
Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
KU PENERIMAAN SEJENIS JAN

Jumlah
Penyetoran

-
-
-
 625,000

Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS FEB

Jumlah
Penyetoran

625,000
 625,000
-
625,000
625,000

Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS MAR

Jumlah
Penyetoran

625,000
 625,000
625,000
1,250,000
625,000

Tasikmalaya, 29 Maret 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS APR

Jumlah
Penyetoran

625,000
 625,000
1,250,000
1,875,000
500,000

Tasikmalaya, 30 April 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

 NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS MEI

Jumlah
Penyetoran

500,000

500,000
1,875,000
 2,375,000
650,000

Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS JUN

Jumlah
Penyetoran

650,000
 650,000
2,375,000
3,025,000
625,000

Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS JUL

Jumlah
Penyetoran

625,000
 625,000
3,025,000
3,650,000
625,000

Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS AGS

Jumlah
Penyetoran
 625,000

625,000
3,650,000
4,275,000
625,000

Tasikmalaya, 30 Agustus 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
 drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS SEPT

Jumlah
Penyetoran

625,000
 625,000
4,275,000
4,900,000
625,000

Tasikmalaya, 30 September 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS OKT

Jumlah
Penyetoran

625,000
 625,000
4,900,000
5,525,000
625,000

Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS NOV

Jumlah
Penyetoran

625,000
 625,000
5,525,000
6,150,000
650,000

Tasikmalaya, 29 November 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS DES

Jumlah
Penyetoran
 650,000

700,000

1,350,000
6,150,000
7,500,000
-

Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 31/1/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Januari 2014 30,000

Jumlah bulan ini 30,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 30,000 -
Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 3/2/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Januari 2013 30,000
2 28/2/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Februari 2014 30,000

Jumlah bulan ini 30,000 30,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 30,000 -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 30,000
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 4/3/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Februari 2014 30,000
2 29/3/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Maret 2014 30,000

Jumlah bulan ini 30,000 30,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 60,000 30,000
 Jumlah s/d bulan ini 90,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 31 Maret 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 04/04/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Maret 2014 30,000
2 30/04/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln April 2014 30,000
 Jumlah bulan ini 30,000 30,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 30,000 -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 30,000
Sisa s/d Tanggal 30 April 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/5/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan April 2014 30,000
2 31/5/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Mei 2014 30,000
 Jumlah bulan ini 30,000 30,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 60,000 30,000
Jumlah s/d bulan ini 90,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/6/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Mei 2014 30,000
2 31/6/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Juni 2014 30,000

Jumlah bulan ini 30,000 30,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 90,000 60,000
Jumlah s/d bulan ini 120,000 90,000
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 4/7/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Juni 2014 30,000
2 31/7/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Juli 2014 30,000

Jumlah bulan ini 30,000 30,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 120,000 90,000
Jumlah s/d bulan ini 150,000 120,000
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/8/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Juli 2014 30,000
2 30/8/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Agustus 2014 30,000
 Jumlah bulan ini 30,000 30,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 150,000 120,000
Jumlah s/d bulan ini 180,000 150,000
Sisa s/d Tanggal 31 Agustus 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/9/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Agustus 2014 30,000
2 30/9/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln September 2014 30,000
 Jumlah bulan ini 30,000 30,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 180,000 150,000
Jumlah s/d bulan ini 210,000 180,000
Sisa s/d Tanggal 30 September 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 6/10/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan September 2014 30,000
2 30/10/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Oktober 2014 30,000
 Jumlah bulan ini 30,000 30,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 210,000 180,000
Jumlah s/d bulan ini 240,000 210,000
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/11/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan September 2014 30,000
2 29/11/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Oktober 2014 30,000

Jumlah bulan ini 30,000 30,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 240,000 210,000
Jumlah s/d bulan ini 270,000 240,000
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014 30,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.10

Uraian Ayat : Keuring
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/12/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Oktober 2014 30,000
2 29/12/2014 Terima Uang Kuering Umum Bln Desember 2014 30,000
3 29/12/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Desember 2014 30,000

Jumlah bulan ini 30,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 270,000 240,000
Jumlah s/d bulan ini 300,000 300,000
Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
Tasikmalaya, 31 Januari 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 Feb

Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006

Mar
 Tasikmalaya, 31 Maret 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Apr
 Tasikmalaya, 30 April 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Mei
 Tasikmalaya, 31 Mei 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 Juni

Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 Juli

Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006

Agt
Tasikmalaya, 31 Agustus 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Sept
Tasikmalaya, 30 September 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Okt
Tasikmalaya, 31 Oktober 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 Nov

Tasikmalaya, 30 November 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 Des

Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jan

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL

Jumlah bulan ini - -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Feb

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL

Jumlah bulan ini - -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mar

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 29/3/2014 Terima setoran Persalinan umum Bulan Maret 2014 500,000

Jumlah bulan ini 500,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 500,000 -
Sisa s/d Tanggal 31 Maret 2014 500,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Apr

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 04/4/2014 Setoran jasa persalinan umum bulan Maret 2014 500,000

Jumlah bulan ini - 500,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 500,000 -
Jumlah s/d bulan ini 500,000 500,000
Sisa s/d Tanggal 31 April 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mei

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL

Jumlah bulan ini - -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jun

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 31/6/2014 Terima setoran Persalinan umum Bulan Juni 2014 500,000

Jumlah bulan ini 500,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 500,000 -
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014 500,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jul

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 4/7/2014 Setoran jasa persalinan umum bulan Juni 2014 500,000

Jumlah bulan ini - 500,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 500,000 500,000
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Agt

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 30/8/2014 Terima setoran Persalinan umum Bulan Agt 2014 600,000

Jumlah bulan ini 600,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 600,000 -
Sisa s/d Tanggal 30 Agustus 2014 600,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Sep

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/9/2014 Setoran Jasa Persalinan umum Bulan Agt 2014 600,000
2 30/9/2014 Terima setoran Persalinan umum Bulan Sept 2014 600,000

Jumlah bulan ini 600,000 600,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 600,000 600,000
Sisa s/d Tanggal 30 September 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Okt

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 6/10/2014 Setoran Jasa Persalinan umum Bulan Sept 2014 600,000

Jumlah bulan ini - 600,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 600,000 -
Jumlah s/d bulan ini 600,000 600,000
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Nov

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 29/11/2014 Terima setoran Jasa Persalinan umum Bulan Nov 2014 600,000

Jumlah bulan ini 600,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 600,000 -
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014 600,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Des

No.Kode Rek : 4. 1. 2. 01. 02

Uraian Ayat : Persalinan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/12/2014 Setoran Jasa Persalinan umum Bulan Nov 2014 600,000

Jumlah bulan ini - 600,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 600,000 -
Jumlah s/d bulan ini 600,000 600,000
Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jan

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 31/1/2014 Terima tind. Rawat inap bln Januari 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 -
Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014 450,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Feb

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 4/2/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Januari 2014 450,000
2 28/2/2014 Terima tind. Rawat inap bln Februari 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mar

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 4/3/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Februari 2014 450,000
2 29/3/2014 Terima tind. Rawat inap bln Maret 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 31 Maret 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Apr

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 4/4/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Maret 2014 450,000
2 30/4/2014 Terima tind. Rawat inap bln April 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 30 April 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

 NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mei

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/5/2014 Setoran tind. Rawat inap bln April 2014 450,000
2 31/5/2014 Terima tind. Rawat inap bln Mei 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jun

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/6/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Mei 2014 450,000
2 31/6/2014 Terima tind. Rawat inap bln Juni 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jul

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 4/7/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Juni 2014 450,000
2 31/7/2014 Terima tind. Rawat inap bln Juli 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Agt

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/8/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Juli 2014 450,000
2 30/8/2014 Terima tind. Rawat inap bln Agustus 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 30 Agustus 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Sept

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/9/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Agustus 2014 450,000
2 30/9/2014 Terima tind. Rawat inap bln September 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 30 September 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

 Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Okt

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 6/10/2014 Setoran tind. Rawat inap bln September 2014 450,000
2 30/10/2014 Terima tind. Rawat inap bln Oktober 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014 -
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Nov

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/11/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Oktober 2014 450,000
2 29/11/2014 Terima tind. Rawat inap bln November 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 450,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 450,000 450,000
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014 -
 Mengetahui, Tasikmalaya, 30 November 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Des

No.Kode Rek : 4.1.2.01.01

Uraian Ayat : Rawat Inap / Perawatan
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/12/2014 Setoran tind. Rawat inap bln November 2014 450,000
2 29/12/2014 Terima tind. Rawat inap bln Desember 2014 450,000
3 30/12/2014 Setoran tind. Rawat inap bln Desember 2014 450,000

Jumlah bulan ini 450,000 900,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 450,000 -
Jumlah s/d bulan ini 900,000 900,000
Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014 -
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jan

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 30/1/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum bulan Januari 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 -
Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014 60,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Feb

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 08/02/2014 Setor Uang Tindk gigi umum Bln Januari 2014 60,000
2 28/02/2014 Terima Uang Tindk gigi umum Bln Februari 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mar

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 04/03/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bulan Februari 2014 60,000
2 29/03/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bulan Maret 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 31 Maret 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Apr

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 07/04/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Maret 2014 60,000
2 30/04/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln April 2014 120,000

Jumlah bulan ini 120,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 120,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 31 April 2014 120,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mei

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 05/05/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln April 2014 120,000
2 31/05/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln Mei 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 120,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 120,000
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014 60,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jun

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 05/06/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Mei 2014 60,000
2 31/06/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln Juni 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jul

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 04/07/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Juni 2014 60,000
2 31/07/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln Juli 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Agt

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 05/08/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Juli 2014 60,000
2 30/08/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln Agustus 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 31 Agustus 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Sept

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 05/09/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Agustus 2014 60,000
2 30/09/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln September 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 30 September 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Okt

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 06/10/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln September 2014 60,000
2 30/10/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln Oktober 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014 -
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Nov

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 05/11/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln Oktober 2014 60,000
2 29/11/2014 Terima Uang Tindakan gigi umum Bln November 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Des

No.Kode Rek : 4.1.2.01.06

Uraian Ayat : Tindakan Gigi
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 05/12/2014 Setor Uang Tindakan gigi umum Bln November 2014 60,000

Jumlah bulan ini 60,000 60,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 60,000 60,000
 Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jan

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL

Jumlah bulan ini - -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS Feb

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL

Jumlah bulan ini - -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

 NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mar

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

1 29/03/2014 Terima Uang USG umum Bulan Maret 2014 70,000

Jumlah bulan ini 70,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 70,000 -
Sisa s/d Tanggal 31 Maret 2014 70,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Apr

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 08/04/2014 Setor Uang USG umum Bln Maret 2014 70,000

Jumlah bulan ini - 70,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - 70,000
Sisa s/d Tanggal 31 April 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Mei

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 31/5/2014 Terima Uang USG umum Bulan Mei 2014 70,000

Jumlah bulan ini 70,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 70,000 -
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014 70,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jun

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/6/2014 Setor Uang USG umum Bln Mei 2014 70,000
31/6/2014 Terima Uang USG umum Bulan Juni 2014 70,000

Jumlah bulan ini 70,000 70,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 70,000 -
Jumlah s/d bulan ini 140,000 70,000
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014 70,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

 Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Jul

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 04/07/2014 Setor Uang USG umum Bln Juni 2014 70,000
2 31/07/2014 Terima Uang USG umum Bulan Juli 2014 70,000

Jumlah bulan ini 70,000 70,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 70,000 -
Jumlah s/d bulan ini 140,000 70,000
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014 70,000
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Agt

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 05/08/2014 Setor Uang USG umum Bln Juli 2014 70,000

Jumlah bulan ini - 70,000

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Agustus 2014 -
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Agustus 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Sept

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

2 30/09/2014 Terima Uang USG umum Bln September 2014 70,000

Jumlah bulan ini 70,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 70,000 -
 Sisa s/d Tanggal 30 September 2014 70,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Okt

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 06/10/2014 Setor Uang USG umum Bln September 2014 70,000
 Jumlah bulan ini - 70,000
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Nov

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHI
L
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS Des

No.Kode Rek : 4.1.2.01.12

Uraian Ayat : USG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL

Jumlah bulan ini - -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL

Jumlah bulan ini - -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014 -
 Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Maret 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 30 April 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015
 Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

1 31/7/2014 Terima Uang Kuering Haji Bln Juli 2014 525,000

Jumlah bulan ini 525,000 -

Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 525,000 -
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014 525,000

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran
1 5/8/2014 Setor Uang Kuering Umum Bulan Juli 2014 525,000

Jumlah bulan ini - 525,000

Jumlah s/d bulan yang lalu 525,000 -
Jumlah s/d bulan ini 525,000 525,000
Sisa s/d Tanggal 31 Agustus 2014 -
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Agustus 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu
Jumlah s/d bulan ini
Sisa s/d Tanggal 30 September 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHI
L
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu - -
Jumlah s/d bulan ini - -
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHIL
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu
Jumlah s/d bulan ini
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.14

Uraian Ayat : Keuring Haji
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan Penyetoran

NIHI
L
 Jumlah bulan ini - -
Jumlah s/d bulan yang lalu
Jumlah s/d bulan ini
Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014 -

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 Jan

Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006

Feb
Tasikmalaya, 28 Februari 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Mar
 Tasikmalaya, 31 Maret 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Apr
 Tasikmalaya, 30 April 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Mei
 Tasikmalaya, 31 Mei 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Juni
 Tasikmalaya, 30 Juni 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Juli
 Tasikmalaya, 31 Juli 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
Agt
Tasikmalaya, 31 Agustus 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Sept
Tasikmalaya, 30 September 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Okt
Tasikmalaya, 31 Oktober 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Nov
Tasikmalaya, 30 November 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

Des
Tasikmalaya, 31 Desember 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan

NIHIL

Jumlah bulan ini -

Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini -
Sisa s/d Tanggal 31 Januari 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan

NIHIL
 Jumlah bulan ini -
Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini -
Sisa s/d Tanggal 28 Februari 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan

NIHIL
 Jumlah bulan ini -
Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini -
Sisa s/d Tanggal 31 Maret 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 30/04/2014 Terima Uang EKG umum Bln April 2014 70,000
 Jumlah bulan ini 70,000
Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini 70,000
Sisa s/d Tanggal 31 April 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 April 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 5/5/2014 Setor Uang EKG umum Bulan April 2014
2 31/5/2014 Terima Uang EKG umum Bln April 2014 35,000

Jumlah bulan ini 35,000

Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini 35,000
Sisa s/d Tanggal 31 Mei 2014
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Mei 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 5/6/2014 Setor Uang USG umum Bln Mei 2014
 Jumlah bulan ini -
Jumlah s/d bulan yang lalu 35,000
Jumlah s/d bulan ini 35,000
Sisa s/d Tanggal 30 Juni 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan

NIHIL
 Jumlah bulan ini -
Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini -
Sisa s/d Tanggal 31 Juli 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 30/8/2014 Terima Uang EKG umum Bln Agustus 2014 35,000

Jumlah bulan ini 35,000

Jumlah s/d bulan yang lalu -
Jumlah s/d bulan ini 35,000
Sisa s/d Tanggal 31 Agustus 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,
 dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan

1 5/9/2014 Setor Uang EKG umum Bln Agustus 2014

2 30/9/2014 Terima Uang EKG umum Bln September 2014 35,000
 Jumlah bulan ini 35,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 35,000
Jumlah s/d bulan ini 70,000
Sisa s/d Tanggal 30 September 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 06/10/2014 Setor Uang EKG umum Bln September 2014
2 30/10/2014 Terima Uang EKG umum Bln Oktober 2014 35,000
 Jumlah bulan ini 35,000
Jumlah s/d bulan yang lalu 35,000
Jumlah s/d bulan ini 70,000
Sisa s/d Tanggal 31 Oktober 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006

BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan
1 5/11/2014 Setor Uang EKG umum Bln Oktober 2014

Jumlah bulan ini -

Jumlah s/d bulan yang lalu 35,000
Jumlah s/d bulan ini 35,000
Sisa s/d Tanggal 30 November 2014

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
 BUKU PENERIMAAN SEJENIS

No.Kode Rek : 4.1.2.01.11

Uraian Ayat : EKG
Tahun Anggaran : 2014/2015

Jumlah
No. Urut Tanggal Diterima dari/ Uraian
Penerimaan

NIHIL

Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan yang lalu
Jumlah s/d bulan ini
Sisa s/d Tanggal 31 Desember 2014
 Mengetahui, Tasikmalaya, 31 Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Petugas Pemungut Retribusi,

dr.Hj.Saidah.MH.Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19830516 200902 2 006
KU PENERIMAAN SEJENIS Jan

Jumlah
Penyetoran

-
-
-
-

Tasikmalaya, 31 Januari 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
 drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Feb

Jumlah
Penyetoran
 -
-
-
-

Tasikmalaya, 28 Februari 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Mar

Jumlah
Penyetoran
 -
-
-
-

Tasikmalaya, 31 Maret 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Apr

Jumlah
Penyetoran
 -
-
-
70,000

Tasikmalaya, 31 April 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
KU PENERIMAAN SEJENIS Mei

Jumlah
Penyetoran
70,000

70,000
-
70,000
35,000
 Tasikmalaya, 31 Mei 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Jun

Jumlah
Penyetoran
35,000
 35,000
-
35,000
-

Tasikmalaya, 30 Juni 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Jul

Jumlah
Penyetoran
 -
-
-
-

Tasikmalaya, 31 Juli 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
KU PENERIMAAN SEJENIS Agt

Jumlah
Penyetoran

-
-
-
35,000

Tasikmalaya, 31 Agustus 2014

Petugas Pemungut Retribusi,
 drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Sept

Jumlah
Penyetoran

35,000
 35,000
-
35,000
35,000

Tasikmalaya, 30 September 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Okt

Jumlah
Penyetoran
35,000
 35,000
-
35,000
35,000

Tasikmalaya, 31 Oktober 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006

KU PENERIMAAN SEJENIS Nov

Jumlah
Penyetoran
 35,000

35,000
-
35,000
-

Tasikmalaya, 30 November 2014

Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
KU PENERIMAAN SEJENIS Des

Jumlah
Penyetoran
Tasikmalaya, 31 Desember 2014
Petugas Pemungut Retribusi,

drg. Rizki Mutia Rachmadani

NIP. 19830516 200902 2 006
 JUMLAH UANG
NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN
TARIF KASUS JUMLAH
Jasa Pelayanan Medik umum 5,000 1,500 7,500,000
1 atau Karcis Pelayanan JKN 5,500 3,696 20,328,000
Jamkesda 5,000 400 2,000,000
Tindakan persalinan Umum 500,000 5 2,500,000
2 Pelayanan JKN 750,000 240 180,000,000
Jamkesda 500,000 60 30,000,000
ANC/PNC umum - - -
3 Pelayanan JKN - - -
Jamkesda - - -
4 Pelayanan KB - - -
Perawatan umum 75,000 72 5,400,000
5 Pelayanan JKN 100,000 1,200 120,000,000
Jamkesda 75,000 1,200 90,000,000
Tindakan Operasi Kecil umum - - -
6
Jamkesda 5,000 840 4,200,000
Laboratorium umum - - -
7
Jamkesda - - -
Tindakan Gigi umum 30,000 24 720,000
8
Jamkesda 30,000 48 1,440,000
EKG umum 35,000 6 210,000
9
Jamkesda 35,000 20 700,000
USG umum 70,000 5 350,000
10
Jamkesda 70,000 20 1,400,000
Keuring umum 10,000 36 360,000
11 Catin - -
Haji 75,000 3 225,000
Jasa Ambulance umum - -
12 Pelayanan JKN - -
Jamkesda 75,000 10 750,000

Jumlah 17,265,000
 DAFTAR USULAN TARGET RETRIBUSI TAHUN 2014

JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
KESELURUHAN

29,828,000 625,000 625,000 625,000 500,000 650,000 625,000

212,500,000 - - 500,000 - - 500,000

- - - - - - -

215,400,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000

- - - - - -
4,200,000
- - - - - -
-
60,000 60,000 60,000 120,000 60,000 60,000
2,160,000
- - - 70,000 35,000 -
910,000
- - 70,000 - 70,000 70,000
1,750,000

30,000 30,000 30,000 60,000 30,000 30,000

585,000

- - - - - -
750,000

468,083,000 1,165,000 1,165,000 1,735,000 1,200,000 1,295,000 1,735,000

 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Total

625,000 625,000 625,000 625,000 650,000 700,000

7,500,000

- 600,000 600,000 600,000

2,800,000

- -
-
-

450,000 600,000 300,000 450,000 450,000 450,000

5,400,000
- -

- -

60,000 60,000 60,000 60,000 60,000

720,000
- 35,000 35,000 35,000
210,000
70,000 - 70,000
350,000

555,000 30,000 30,000 30,000 30,000

885,000

- -

1,760,000 1,950,000 1,720,000 1,200,000 1,790,000 1,150,000 17,865,000

Sisa

(300,000)

(300,000)

(600,000)
 DAFTAR USULAN T
JUMLAH UANG JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN JANUARI
TARIF KASUS JUMLAH KESELURUHAN
Jasa Pelayanan Medik umum 5,000 1,500 7,500,000
1 atau Karcis Pelayanan JKN - - - 9,500,000 650,000
Jamkesda 5,000 400 2,000,000
Umum 600,000 5 3,000,000
2 Pelayanan JKN 750,000 240 180,000,000 213,000,000 -
Jamkesda 500,000 60 30,000,000
ANC/PNC umum - - -
3 Pelayanan JKN - - - - -
Jamkesda - - -
4 Pelayanan KB - - - -
Perawatan umum 100,000 72 7,200,000
5 Pelayanan JKN 100,000 1,200 120,000,000 178,365,000 450,000
Jamkesda 75,000 1,200 51,165,000
Tindakan Operasi Kecil umum - - -
6 -
Jamkesda 5,000 840 4,200,000 4,200,000
Laboratorium umum - - -
7 -
Jamkesda - - - -
Tindakan Gigi umum 30,000 24 720,000
8 60,000
Jamkesda 30,000 48 1,440,000 2,160,000
EKG umum 35,000 6 210,000
9 35,000
Jamkesda 35,000 20 700,000 910,000
USG umum 70,000 5 350,000
10 -
Jamkesda 70,000 20 1,400,000 1,750,000
Keuring umum 20,000 36 720,000
11 Catin - - 30,000
Haji 75,000 3 225,000 945,000
Jasa Ambulance umum - -
12 Pelayanan JKN - - -
Jamkesda 75,000 10 750,000 750,000

Jumlah 19,925,000 411,580,000 1,225,000

AFTAR USULAN TARGET RETRIBUSI TAHUN 2015

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

650,000 500,000 600,000 700,000 500,000 600,000 700,000 600,000

600,000 600,000 - - 600,000 600,000

750,000 600,000 400,000 600,000 400,000 600,000 700,000 700,000

60,000 90,000 90,000 60,000 90,000 60,000 60,000 60,000

35,000 35,000 - - - 35,000 35,000

70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 -

180,000 195,000 60,000 80,000 40,000 60,000 20,000

2,345,000 1,455,000 1,855,000 1,510,000 1,100,000 1,920,000 1,495,000 2,015,000

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Total Sisa

7,500,000
850,000 850,000 300,000 7,500,000
7,500,000 - -

600,000
3,000,000 -

-
-

800,000 700,000 500,000

7,200,000 -

60,000 30,000
720,000 -
35,000
210,000 -

350,000 -

30,000 25,000
720,000 -

1,775,000 2,205,000 800,000 19,700,000 225,000

 DAFTAR USULAN PERUBAH
JUMLAH UANG JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN JANUARI
TARIF KASUS JUMLAH KESELURUHAN
Jasa Pelayanan Medik umum 5,000 1,500 7,500,000
1 atau Karcis Pelayanan JKN 5,500 3,696 20,328,000 29,828,000 650,000
Jamkesda 5,000 400 2,000,000
Tindakan persalinan Umum 500,000 5 2,500,000
2 Pelayanan JKN 750,000 240 180,000,000 212,500,000
Jamkesda 500,000 60 30,000,000
ANC/PNC umum - - -
3 Pelayanan JKN - - - -
Jamkesda - - -
4 Pelayanan KB - - -
Perawatan umum 75,000 72 5,400,000
5 Pelayanan JKN 100,000 1,200 120,000,000 215,400,000 450,000
Jamkesda 75,000 1,200 90,000,000
Tindakan Operasi Kecil umum - - -
6
Jamkesda 5,000 840 4,200,000 4,200,000
Laboratorium umum - - -
7
Jamkesda - - - -
Tindakan Gigi umum 30,000 24 720,000
8 60,000
Jamkesda 30,000 48 1,440,000 2,160,000
EKG umum 35,000 6 210,000
9 35,000
Jamkesda 35,000 20 700,000 910,000
USG umum 70,000 5 350,000
10
Jamkesda 70,000 20 1,400,000 1,750,000
Keuring umum 10,000 36 360,000
11 Catin - - 30,000
Haji 75,000 3 225,000 585,000
Jasa Ambulance umum - -
12 Pelayanan JKN - -
Jamkesda 75,000 10 750,000 750,000

Jumlah 17,265,000 468,083,000 1,225,000

SULAN PERUBAHAN TARGET RETRIBUSI TAHUN 2015

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

650,000

600,000

750,000

60,000

35,000

70,000

180,000

2,345,000 - - - - - - - -
NOVEMBER DESEMBER Total Sisa

1,300,000 6,200,000

600,000 1,900,000

1,200,000 4,200,000

120,000 600,000

70,000 140,000

70,000 280,000

210,000 375,000

- - 3,570,000 13,695,000
Non kapitasi bulan jan-april 2014 3,600,000 persalinan
9,700,000 rawat inap
8,500,000 rawat inap
7,350,000 persalinan
7,200,000 rawat inap
5,700,000 persalinan
10,500,000 rawat inap
3,600,000 persalinan
56,150,000
bulan mei 2014 9,000,000 rawat inap
5,400,000 persalinan
14,400,000
jan susulan 3,000,000 persalinan
April susulan 2,250,000 persalinan
feb 750,000 persalinan
mar 1,500,000 persalinan
juni 6,750,000 persalinan
9,600,000 rawat inap 7,500,000
16,350,000
Juli 6,300,000 persalinan
5,000,000 rawat inap
11,300,000
 DAFTAR USULAN PERUBAHAN TARGET RETRIBUSI TAHUN 2016

JUMLAH UANG Tambahan JAMKESDA

2014-2015
NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN

TARIF KASUS JUMLAH TARIF KASUS JUMLAH

Jasa Pelayanan Medik umum 5,000 1,500 7,500,000

1
atau Karcis Pelayanan JKN 5,500 3,696 334,283,221

Jamkesda 5,000 400 2,000,000 5,000 63 315,000

Tindakan persalinan Umum 600,000 5 3,000,000

2
Pelayanan JKN 750,000 45 33,750,000

Jamkesda 750,000 36 27,000,000 750,000 2 1,500,000

ANC/PNC umum - - -
3
Pelayanan JKN - - -

Jamkesda - - -
4
Pelayanan KB - - -

Perawatan umum 100,000 72 7,200,000

5
Pelayanan JKN 100,000 1,200 120,000,000

Jamkesda 100,000 40 4,000,000 100,000 129 9,375,000

Tindakan Operasi Kecil umum - - -

6
Jamkesda 5,000 840 4,200,000 5,000 142 710,000

Laboratorium umum - - -
7
Jamkesda - - -

Tindakan Gigi umum 30,000 24 720,000

8
Jamkesda 30,000 48 1,440,000

EKG umum 35,000 6 210,000

9
Jamkesda 35,000 20 700,000

USG umum 70,000 10 700,000

10
Jamkesda 70,000 20 1,400,000

Keuring umum 10,000 36 360,000

11
Catin - -

Haji 75,000 3 225,000

Jasa Ambulance umum - -

12
Pelayanan JKN - -

Jamkesda 75,000 10 750,000

Jumlah 19,915,000 11,900,000

 TASIKMALAYA, 24 FEBRUARI 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP TINEWATI

dr.Hj.SAIDAH.MH.Kes
Pembina - IV a
NIP. 19710801 200212 2 005
TARGET RETRIBUSI TAHUN 2016

JUMLAH

KESELURUHAN

344,098,221

65,250,000

140,575,000

4,910,000

2,160,000

910,000

2,100,000

585,000

750,000

561,338,221
TASIKMALAYA, 24 FEBRUARI 2016
ALA UPTD PUSKESMAS DTP TINEWATI

dr.Hj.SAIDAH.MH.Kes
 DAFTAR USULAN TARGET RETRIBUSI TAHUN 2016
JUMLAH UANG JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
TARIF KASUS JUMLAH KESELURUHAN
Jasa Pelayanan Medik umum 5,000 1,500 7,500,000
1 atau Karcis Pelayanan JKN - - - 9,500,000 800,000 700,000 800,000 400,000 700,000 500,000 650,000 800,000
Jamkesda 5,000 400 2,000,000
Umum 600,000 5 3,000,000
2 Persalinan Pelayanan JKN 750,000 240 180,000,000 213,000,000 - 600,000 - - 600,000 600,000
Jamkesda 500,000 60 30,000,000
ANC/PNC umum - - -
3 Pelayanan JKN - - - - -
Jamkesda - - -
4 Pelayanan KB - - - -
Perawatan umum 100,000 72 7,200,000
5 Pelayanan JKN 100,000 1,200 120,000,000 178,365,000 500,000 600,000 500,000 700,000 800,000 400,000 500,000 700,000
Jamkesda 75,000 1,200 51,165,000
Tindakan Operasi Kecil umum - - -
6 -
Jamkesda 5,000 840 4,200,000 4,200,000
Laboratorium umum - - -
7 -
Jamkesda - - - -
Tindakan Gigi umum 30,000 24 720,000
8 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
Jamkesda 30,000 48 1,440,000 2,160,000
EKG umum 35,000 6 210,000
9 35,000 35,000 35,000 - - - - 35,000
Jamkesda 35,000 20 700,000 910,000
USG umum 70,000 10 700,000
10 - - - 420,000 - - 70,000
Jamkesda 70,000 20 1,400,000 2,100,000
Keuring umum 20,000 18 360,000
11 Catin - - 60,000 885,000 60,000 60,000 60,000 60,000
Haji 75,000 3 225,000 585,000
Jasa Ambulance umum - -
12 Pelayanan JKN - - -
Jamkesda 75,000 10 750,000 750,000
Jumlah 19,915,000 411,570,000 1,455,000 2,280,000 2,055,000 1,220,000 2,040,000 1,020,000 1,810,000 2,265,000
RIBUSI TAHUN 2016

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Total Sisa

7,500,000
700,000 700,000 450,000 300,000 7,500,000
7,500,000 - -

600,000 600,000
3,000,000 -

-
-

600,000 600,000 700,000 600,000

7,200,000 -

60,000 60,000 60,000 60,000

720,000 -
35,000 35,000
210,000 -
70,000 140,000
700,000 -

1,185,000 600,000
2,065,000 1,960,000 1,385,000 960,000 20,515,000 600,000
 DAFTAR USULAN TARGET PENERIMAAN TAHUN 2017 DAFTAR USULAN TARGET PEN
Tambahan JAMKESDA
JUMLAH UANG 2014-2015 JUMLAH JUMLAH UAN
NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN
TARIF KASUS JUMLAH TARIF KASUS JUMLAH KESELURUHAN TARIF
Jasa Pelayanan Medik umum 5,000 1,500 7,500,000 Jasa Pelayanan Medik umum 5,000
1 atau Karcis Pelayanan JKN 5,500 3,696 334,283,221 344,098,221 1 atau Karcis Pelayanan JKN 5,500
Jamkesda 5,000 400 2,000,000 5,000 63 315,000 Jamkesda 5,000
Tindakan persalinan Umum 600,000 5 3,000,000 Tindakan persalinan Umum 600,000
2 Pelayanan JKN 750,000 45 33,750,000 65,250,000 2 Pelayanan JKN 750,000
Jamkesda 750,000 36 27,000,000 750,000 2 1,500,000 Jamkesda 750,000
ANC/PNC umum - - - ANC/PNC umum -
3 Pelayanan JKN - - - - 3 Pelayanan JKN -
Jamkesda - - - Jamkesda -
4 Pelayanan KB - - - 4 Pelayanan KB -
Perawatan umum 100,000 72 7,200,000 Perawatan umum 100,000
5 Pelayanan JKN 100,000 1,200 120,000,000 140,575,000 5 Pelayanan JKN 100,000
Jamkesda 100,000 40 4,000,000 100,000 129 9,375,000 Jamkesda 100,000
Tindakan Operasi Kecil umum - - - Tindakan Operasi Kecil umum 10,000
6 6
Jamkesda 5,000 840 4,200,000 5,000 142 710,000 4,910,000 Jamkesda 5,000
Laboratorium umum - - - Laboratorium umum 10,000
7 7
Jamkesda - - - - Jamkesda -
Tindakan Gigi umum 30,000 24 720,000 Tindakan Gigi umum 30,000
8 8
Jamkesda 30,000 48 1,440,000 2,160,000 Jamkesda 30,000
EKG umum 35,000 6 210,000 EKG umum 35,000
9 9
Jamkesda 35,000 20 700,000 910,000 Jamkesda 35,000
USG umum 70,000 10 700,000 USG umum 70,000
10 10
Jamkesda 70,000 20 1,400,000 2,100,000 Jamkesda 70,000
Keuring umum 10,000 36 360,000 Keuring umum 10,000
11 Catin - - 11 Catin
Haji 75,000 3 225,000 585,000 Haji 75,000
Jasa Ambulance umum - - Jasa Ambulance umum
12 Pelayanan JKN - - 12 Pelayanan JKN
Jamkesda 75,000 10 750,000 750,000 Jamkesda 75,000
Jumlah 19,915,000 11,900,000 561,338,221 Jumlah

TASIKMALAYA, 10 November 2016 TA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP TINEWATI KEPALA U

dr.Hj.SAIDAH.MH.Kes
Pembina - IV a
NIP. 19710801 200212 2 005 NI
DAFTAR USULAN TARGET PENERIMAAN TAHUN 2017
Tambahan JAMKESDA
JUMLAH UANG 2014-2015 JUMLAH
KASUS JUMLAH TARIF KASUS JUMLAH KESELURUHAN
4,560 22,800,000
3,696 334,283,221 359,713,221
463 2,315,000 5,000 63 315,000
6 3,600,000
45 33,750,000 65,850,000
36 27,000,000 750,000 2 1,500,000
- -
- - -
- -
- -
72 7,200,000
1,200 120,000,000 149,975,000
134 13,400,000 100,000 129 9,375,000
60 600,000
840 4,200,000 5,000 142 710,000 4,910,000
60 600,000
- - -
60 1,800,000
48 1,440,000 3,240,000
6 210,000
20 700,000 910,000
10 700,000
20 1,400,000 2,100,000
72 720,000
- -
70 5,250,000 5,970,000
- -
- -
10 750,000 750,000
Jumlah 42,280,000 11,900,000 593,418,221

TASIKMALAYA, 30 Mei 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP TINEWATI

dr.Hj.SAIDAH.MH.Kes
Pembina - IV a
NIP. 19710801 200212 2 005
 DAFTAR REALISASI TARGET RETRIBUSI TAHUN 2017
JUMLAH UANG JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
TARIF KASUS JUMLAH KESELURUHAN
Jasa Pelayanan Medik umum 5,000 1,500 7,500,000
1 atau Karcis Pelayanan JKN - - - 9,500,000 500,000 700,000 800,000 400,000 700,000 500,000 650,000 800,000
Jamkesda 5,000 400 2,000,000
Umum 600,000 5 3,000,000
2 Persalinan Pelayanan JKN 750,000 240 180,000,000 213,000,000 - 600,000 - - 600,000 600,000
Jamkesda 500,000 60 30,000,000
ANC/PNC umum - - -
3 Pelayanan JKN - - - - -
Jamkesda - - -
4 Pelayanan KB - - - -
Perawatan umum 100,000 72 7,200,000
5 Pelayanan JKN 100,000 1,200 120,000,000 178,365,000 400,000 600,000 500,000 700,000 800,000 400,000 500,000 700,000
Jamkesda 75,000 1,200 51,165,000
Tindakan Operasi Kecil umum - - -
6 -
Jamkesda 5,000 840 4,200,000 4,200,000
Laboratorium umum - - -
7 -
Jamkesda - - - -
Tindakan Gigi umum 30,000 24 720,000
8 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
Jamkesda 30,000 48 1,440,000 2,160,000
EKG umum 35,000 6 210,000
9 35,000 35,000 35,000 - - - - 35,000
Jamkesda 35,000 20 700,000 910,000
USG umum 70,000 10 700,000
10 - - - 420,000 - - 70,000
Jamkesda 70,000 20 1,400,000 2,100,000
Keuring umum 20,000 18 360,000
11 Catin - - 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
Haji 75,000 3 225,000 585,000
Jasa Ambulance umum - -
12 Pelayanan JKN - - -
Jamkesda 75,000 10 750,000 750,000
Jumlah 19,915,000 411,570,000 1,055,000 1,455,000 2,055,000 1,220,000 2,040,000 1,020,000 1,810,000 2,265,000
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Total Sisa

7,500,000
700,000 700,000 450,000 300,000 7,200,000
7,200,000 300,000 300,000

600,000 600,000
3,000,000 -

-
-

600,000 600,000 700,000 600,000

7,100,000 100,000

60,000 60,000 60,000 60,000

720,000 -
35,000 35,000
210,000 -
70,000 140,000
700,000 -

360,000 (225,000)
2,065,000 1,960,000 1,385,000 960,000 19,290,000 (625,000)