DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DAN

MATERNITAS

Disusun oleh

ATHMAJA

ERFIN TRIANZA

MASAGUS FAHMI RIZKY

WIDYA WULANDARI

Dosen Pembimbing
Ns.RATNA NINGSIH,S.Kep,Sp.Mat

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI KEPERAWATAN CURUP
TAHUN 2012

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 KATA PENGENTAR

Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT, berkat limpahan
Rahmat dan Hidayahnya dengan penuh kasih sayang kepada segenap hambanya,
sehingga kami dapat penyelesaikan makalahyang berjudul “Dokumentasi
Maternitas & Medikal Bedah “

Salawat beserta Salam semoga selalu tercurahkan kepada junjungan Nabi

besar kita Muhammad SAW, yang telah membawa sinar kebenaran yang tak
kunjung padam untuk segenap hambanya dalam mengarungi lautan hidup di alam
dunia menuju akhirat.

Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai salah satu syarat mengikuti
kegiatan proses perkulyahan. Selesainya makalah ini tidak terlepas dari kerjasama
yang baik dari kelompok 5 maka dari itu apabila dalam penulisan makalah ini
banyak terdapat kesalahan kami dari kelompok mohon maaf, dan kami berharap
makalah dapat digunakan dengan baik di masa yang akan datang.

Penulis

Curup, Oktober 2012

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 DAFTAR ISI

Halaman judul.......................................................................................
Kata pengantar......................................................................................1
Daftar isi.................................................................................................2

BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar belakang..................................................................................3
B. Tujuan...............................................................................................4
C. Rumusan...........................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Medikal Bedah.............................................................5
B. Dokumentasi Maternitas....................................................................11
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan .......................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 A. Latar Belakang

Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang

mencatat semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat
dan penggunaan. Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
keterampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap ketempilan
tersebut.
Dokumentasi adalah pertanggung jawaban keperawatan dari seorang perawat.
Akan tetapi, akhir – akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah
berubah. Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah di modifikasi. Dengan
perubahan tersebut, untuk itulah perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya.
keperawatan medikal bedah adalah keperawatan bagi orang yang telah mencapai
kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami
variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan
intervensi pengobatan medikal atau bedah. Sedangkan keperawatan maternitas
merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan
kepada wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi,kehamilan
,melahirkan, nifas, antar dua kehamilan dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta
keluarganya. Berfokus pada pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi
secar fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan
menggunakan pedekatan proses keperawatan. Setiap individu mempunyai hak
untuk lahir sehat maka setiap individu berhak mendapatkan pelayanan kesehatan
yang berkualitas. Disamping itu asuhan keperawatan yang diberikan bersifat
holistic dengan selalu menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa
klien dan keluarganya berhak menentukan perawatn yang sesuai untuk dirinya.

B. Tujuan
1. Agar mengetahui cara pendokumentasian yang tepat pada medikal bedah

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 2. Agar mengetahui cara pendokumentasian yang tepat pada keperawatan
maternitas

C. Rumusan
1. Meningkatkan pemahaman perawat terhadap pendokumentasian rawat
Medikal Bedah dan maternitas
2. Sebagai dasar dalam mengembangkan ilmu keperawatan khususnya di
dalam pendokumentasian
3. Sebagai landasan dalam melakukan asuhan keperawatan

BAB II
PEMBAHASAN

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 A. DOKUMENTASI KEPARAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Perawatan Medikal Bedah

Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko

terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan
pusat-pusat kesehatan anak -anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan
kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan
memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal
bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai
kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami
variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan
intervensi pengobatan medikal atau bedah. Kerangka acuan yang digunakan dalam
keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan
oleh Maslow. Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar
ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan
aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.
Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti
pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep
hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan
pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya merupakan
kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang.

B. Dokumentasi Data Pasien

Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan

kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan
dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan
perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Metode
pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh
perawat dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang
berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera.

C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat
untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti
yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data
berbeda.
Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:
a. pengkajian awal

Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit
atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi
perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang mengembangkan
data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari
populasi pasien spesifik. Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau
objektif. Data Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman
pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat
dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada
pencatatan pada metode orientasi masalah.

b. Pengkajian Berkesinambungan

Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian

harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak
berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat
terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan.
Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan
untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan
diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian
juga untuk pengkajian awal.

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
Contoh pengkajian data subjektif :

Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan

yang kedua kalinya dan merasa cemas
Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi
pembedahan

Contoh pengkajian data objektif :

- Alergi
- Tanda-tanda vital
- Berat badan
- Hasil lab/rontgen
- Feses cair atau padat
- Muntah
- Suara nafas

2. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data
yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi
menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa
keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data.
Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan
sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa
sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk
berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam
pelaksanaan.
Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Diingatkan
kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen dan
interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa keperawatan dan
melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah
ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa
menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial.
Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang
yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal.

Contoh diagnosa keperawatan:

- Pola nafas tidak efektif
- Gangguan pertukaran gas
- Mobilitas, gangguan fisik
- Nyeri kronis
- Gangguan pola tidur
- Gangguan integritas kulit
- Dll

3. Perencanaan
Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup
diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan
ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas.
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
1. menentuka preoritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan
2. menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa
keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik

4. Implementasi
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara.
Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang
optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih
memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi
demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling
utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila
perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan.
Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk tingkatannya
tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.
Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua
pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian
pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang
berkerja dengan cara hububgab kerja dengan perawat.
Di bawah ini contoh strategi kegiatan pelayanan keperawatan:

Strategi Definisi Contoh Kegiatan

Pemantauan Pengumpulan data dengan dasar yang berkesinambungan Gejala

viatl,intake dan output,pemantauan kardiak,mengkaji tingkat kesadaran,turgor kulit
pemeriksaan urine. Kompensasi (sebagian atau sepenuhnya) Melaksanakan atau
membantu pasien melaksanakan kegiatan yang perlu tapi pasien tidak bisa atau
terlalu sukar untuk bisa melaksanakan Membantu pasien mengusahakan
kenyamanan,AKS,melaksanakan kegiatan yang dipesan (obat-obatan,prosedur)
Penyuluhan Membantu pasien belajar yang bisa melestarikan atau mengembalikan
kesehatan yang optimal Penyuluhan kesehatan,metoda pencegahan
penyakit,latihan keterampilan seperti mengganti pakaian,menyuntik,mengambil
gejala vital
Membantu Membantu pasien menyesuaikan dengan perubahan cara hidup,dengan
lingkungan atau pengalaman baru Menerapkan keterampilan empati dalam
membantu pasien meneliti perasaan,bantuan memecahkan masalah memberi
pasilitas keterampilan penyesuaian motivasi menyajikan lingkungan yang
memungkinkan bisa meraih kesehatan yang optimal Memberi harapan untuk
meneruskan kegiatan yang sukar atau menyakitkan,kegiatan melestarikan
kesehatan

5. Evaluasi
Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan
perencanaan untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara
menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil
yang diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan
pada perilaku pasien yang teramati,lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan.
Sebagai contoh diagnosa “Konstipasi sebagai dampak dari kurang masukan
cairan”,tujuannya ialah “tinja menjadi lembek dan berbentuk”.
Dengan demikian,evaluasi mencakup inspeksi tinja. Bila tinja lunak dan
berbentuk,tujuan berarti tercapai dan konstipasi sudah diperbaiki/ditangani.
Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari
berbagai aspek. Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang
kembali. Sebagaimana telah dicatat,pelayanan keperawatan berlanjut terus dan
proses yang dinamis memerlukan pengkajian yang berkesinambungan demikian
juga evaluasinya

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Bangsa/Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Ruangan :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Penanggung Jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Kesehatan Masa Lalu:
2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
a. Keluhan Utama/Alasan masuk rumah sakit:

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 b. Keluhan Waktu didata:

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

D. STRUKTUR KELUARGA/GENOGRAM

E. DATA BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
2. Pola Minum
3. Pola Eliminasi
4. Pola istirahat tidur
5. Pola Kebersihan
6. Pola Kebersihan

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : GCSE: ..... M: .......V: .....=
3. Tanda-tanda vital :
4. Kepala,Leher,dan Axilla:
5. Mata :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mulut dan Pharing :
9. Dada
a. Rongga Thorax :
b. Paru-paru :
c Jantung :
d. Payudara :
e. Abdomen :
f. Punggung :
g. Genetalia dan Rektum :
10. Ekstremitas
a. Atas :
b. Bawah :
c. Kekuatan Otot :

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi:
2. Konsep Diri:
3. Gaya Komunikasi:
4. Pola Interaksi:
5. Pola Koping:

H. DATA SOSIAL
1. Pendidikan dan Pekerjaan :
2. Hubungan Sosial :
3. Faktor Sosiokultural :
4. Gaya Hidup :

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

J. DATA SPIRITUAL

K. DATA PENUNJANG

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 L. PENGOBATAN

M. SYARAF KRANIAL (khusus untuk sistem persyarafan)

1. Saraf Kranial I (Nervus Olfaktorius)
2. Saraf Kranial II (Nervus Optikus)
3. Saraf Kranial III (Nervus Okulomototrius)
4. Saraf Kranial IV (Nervus Troklear)
5. Saraf Kranial V (Nervus Trigeminus)
6. Saraf Kranial VI (Nervus Abdusen)
7. Saraf Kranial VII (Nervus Fasialis)
8. Saraf Kranial VIII (Nervus Vestibulokoklear)
9. Saraf Kranial IX (Nervus Glosovaringeus)
10. Saraf Kranial X (Nervus Vagus)
11. Saraf Kranial XI (Nervus Asesoris)
12. Saraf Kranial XII (Nervus Hipoglosus)

ANALISA DATA

DATA SENJANG INTERPRETASI DATA & KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ATAU MASALAH KOLABORASI

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN TTD&NAMA JELAS
PERAWAT TANGGAL TERATASI TTD&NAMA JELAS PERAWAT KET.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO.DX TANGGAL&WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA & TTD PERAWAT

CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX TANGGAL&WAKTU PERKEMBANGAN (SOAP) TTD&NAMA JELAS
PERAWAT

RENCANA KEPERAWATAN
NO. TANGGAL&JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN& KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD&NAMA JELAS PERAWAT

B. DOKUMENTASI MATERNITAS

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 A. PENGERTIAN

1. Keperawatan Maternitas
Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan
profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita usia subur (WUS)
berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan , melahirkan, nifas, antar
dua kehamillan dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya.
Berfokus pada pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secar
fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan. Berfokus pada pemenuhan
kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk
mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan. Setiap individu mempunyai hak untuk lahir sehat maka setiap
individu berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.

2. Peran Perawat
Peran perawat dalam keperawatan maternitas menurut Reeder (1997):
1. Pelaksana
2. Pendidik
3. Konselor
4. Role model bagi para ibu
5. Role model bagi teman sejawat
6. Perumus masalah
7. Ahli keperawatan

Peran perawat dalam keperawatan maternitas menurut Old(1988), Bobak

& Jensen (1993):
1. Member pelayanan
2. Advocate
3. Pendidik

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 4. Change Agent
5. Political Activist
6. Peneliti

3. Pendekatan Pelayanan Keperawatan

Pendekatan pelayanan dalam keperawatan maternitas yaitu:
1. Holistik
2. Penghargaan terhadap pasien
3. Peningkatan kemampuan pasien Kemandirian
4. Pemanfaatan & peningkatan sumber daya yang diperlukan
5. Proses keperawatan
6. Berpusat pada keluarga= FCMC (Family Centered Maternity Care)
7. Caring: Siap dengan klien; Menghargai system nilai; Memenuhi
kebutuhan dasar klien; Penyuluhan/konseling kesehatan.

4. Dokumentasi Data Pasien

Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil
pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan
asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Metode pencatatan
data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat
dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian
catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang
berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera.

C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Maternitas

1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang
tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah
sama seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 lain.
Contoh pengkajian data subjektif :

Pasien menyatakan bahwa ia merasa cemas untuk menjalani proses

kelahiran anak pertamanya.

Contoh pengkajian data objektif :

- Nifas
- Menstruasi

2. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah sama dengan sebelumnya pada
medikal bedah yaitu membuat kesimpulan dari data yang terkumpul. Proses analisa
data dapat disebut sebagai diagnosis.

Contoh diagnosa keperawatan:

- Gangguan pola tidur
- Dll

3. Perencanaan
Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup
diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan
ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas.

4. Implementasi
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara.
Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang
optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih
memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi
demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila
perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus
mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan.

5. Evaluasi
Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil
yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan
perencanaan untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara
menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil
yang diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan
pada perilaku pasien yang teramati,lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan.
Sebagai contoh diagnosa “Kekurangan volume cairan sebagai dampak dari
perdarahan”,tujuannya ialah “volume cairan normal”.

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA MASA

POST PARTUM / NIFAS

Pengertian

Nifas / puerperium: periode waktu / masa dimana organ-organ reproduksi kembali

ke keadaan sebelum hamil.
Dimulai setelah kelahiran placenta, berakhir saat alat kandungan kembali ke
keadaan sebelum hamil.
Waktu sekitar 6 minggu
Involusi: proses perubahan organ repro.

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 Masa nifas normal: involusi uterus, pengeluaran lokia, pengeluaran ASI dan
perubahan sistem tubuh termasuk keadaan psikologis normal.
Periode nifas, dibagi 3:
Immediate puerperium
Segera setelah persalinan sampai 24 jam setelah persalinan.
Early puerperium
1 hari – 7 hari setelah melahirkan.
Later puerperium
Waktu 1 minggu – 6 minggu setelah melahirkan.

Perubahan / adaptasi masa nifas

• Involusi uterus dan pengeluaran lochea.
• Perubahan fisik
• Lactasi
• Perubahan sistem tubuh
• Perubahan psikologis

Perubahan fisik dan fisiologis

• Uterus
• Lochea
• Serviks
• Vulva dan vagina
• Perineum
• Kembalinya ovulasi dan menstruasi
• Dinding perut dan peritonium
• Laktasi
• Sistem gastrointestinal
• Traktus urinarius
• Sistem kardiovaskuler
• Tanda vital
• Darah
• Berat badan
• Menggigil
• Post partum
• Diaphoresis
• Afterpains

Involusi disebabkan oleh:

Iskemia : Kontraksi dan retraksi serabut otot uterus yang terjadi terus-
menerus → kompresi pembuluh darah dan anemia setempat.
Otolisis : Sitoplasma sel yang berlebih akan tercerna sendiri.
Atrofi : Jaringan yang berproliferasi dengan adanya estrogen jumlah besar
→ atrofi karena penghentian estrogen.
Bekas luka plasenta → sembuh dalam 6 minggu

Perlambatan – disebut sub involusio – gejala :

• Lochea menetap / merah segar

• Penurunan fundus uteri lambat
• Tonus uteri lembek
• Tidak ada perasaan mules.

Segera setelah persalinan – perlu pengawasan

• Jam I : tiap 15 menit
• Jam II : tiap 30 menit
• Jam III – IV : 2x

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 • Selanjutnya : tiap 8 jam

Pengeluaran Lokia (Lochea)

Lochea : sekret yang berasal dari kavum uteru dan vagina dalam masa nifas
Jenis :
• Lochea rubra / lochea kruenta :
o Keluar pada hari 1-3
o Warna merah, hitam
o T.a : darah bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel desidua, sisa verniks c,
lanugo dan mekonium.

• Lochea sanguinolenta :
o Keluar hari 3-7
o Darah bercampur lender

• Lochea serosa :
o Keluar hari 7-14
o Warna kekuningan

• Loceha alba :
o Keluar setelah hari 14
o Warna putih
Bau lokia agak amis → bau busuk : infeksi
Lokiostasis (lokia tidak lancar keluar)

Perubahan Fisik

Serviks : menutup
• Segera setelah lahir – tangan pemeriksa masih dapat masuk kavum uteri.
• 2 jam setelah bayi lahir : dapat dimasukkan 2-3 jari
• 1 minggu : masuk 1 jari
• Setelah 1 minggu : serviks menutup.

Vulva dan vagina :

Mula-mula kendor, setelah 3 minggu kembali ke kondisi sebelum hamil dan rugae
vagina mulai muncul, labia lebih menonjol.

Himen – ruptur → karunkulae mirtiformis

Perineum :
Mula-mula kendor karena teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju
saat persalinan. Setelah 5 hari tonus mulai kembali tetapi tidak sekencang
sebelum hamil.
Kembalinya ovulasi dan menstruasi :
• Pada ibu yan menyusui : menstruasi akan terjadi sekitar minggu ke 6-8 pp.
• Ibu menyusui : 45% menstruasi setelah 12 mg dan akan terjadi menstruasi
anovulatory 1 x atau lebih (80% ibu menyusui) → terjadi infertilitas.
Dinding perut dan peritonium
Karena regangan menjadi kendor, termasuk ligamen-ligamen – ligamen rotundum
– sehingga kadang-kadang menyebabkan uterus jatuh kebelakang → perlu latihan
untuk mengembalikan tonus, dapat dilakukan setelah hari II PP.

Payudara – lactasi
Mencapai maturitas penuh selama masa nifas kecuali jika lactasi disupresi.
Payudara → lebih besar, lebih kencang dan mula-mula nyeri tekan sebagai reaksi
terhadap eprubahan status hormonal dan dimulainya lactasi.
Perubahan-perubahan payudara → lactasi : → hamil
• Proliferasi jaringan – untuk kelenjar-kelenjar dan alveolus mamma, lemak.

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 • Pada ductus lactiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan
berwarna kuning (colostrum)
• Hipervaskularisasi – terdapat pada permukaan dan bagian dalam mamma.

Perubahan Sistem Tubuh

Sistem Gastrointestinal :
• Pada awal klien merasa lapar
• Kadang diperlukan waktu 3-4 hari – faat usus N
• Rangsang BAB secara normal terjadi 2-3 hari → karena kemampuan asupan
makanan menurunkan gerakan tubuh berkurang, pengosongan usus sebelum
melahirkan (lavemen), rasa sakit di daerah perineum.
Traktus Urinarius :
Pada 24 jam setelah lahir kadang terjadi kesulitan BAK karena spasme sfinkter
dan edema pada VU karena kompresi antara kepala janin dan os pubis selama
persalinan
Urin dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam PP → pengaruh
hormon estrogen menurunkan diuresis
Sistem Kardiovaskuler :
• Volume darah kembali ke keadaan tidak hamil
• Jumlah sel darah merah dan kadar Hb kembali normal pada hari ke-5.
• Terjadi penurunan cardiac output dan akan kembali normal dalam 2-3 minggu.

Perubahan Lain
Tanda Vital :
Suhu :
• Suhu ♀ inpartu tidak lebih 37,2ºC
• PP tidak naik ± 0,5ºC dari keadaan normal tapi tidak lebih dari 38,0ºC → infeksi
(>).
• Normal setelah 12 jam PP
Nadi :
• Berkisar 60-80 x/mnt. Setera setelah melahirkan dapat terjadi bradikardi. Masa
nifas umumnya nadi lebih dari suhu
• Kadang terjadi hipertensi post partum → hilang setelah 2 bulan.

Berat badan
• Segera setelah melahirkan BB turun 5-6 kg karena pengeluaran bayi, plasenta,
air ketuban.
• Masa nifas dini BB menurun ± 2,5 kg, karena puerpera diuresis.
• 6-8 mg PP BB akan normal
Afterpains (mules setelah persalinan)
• terjadi selama 2-3 hari PP
• karena kontraksi uterus, nyeri bertambah pada saat menyusui.
• Nyeri timbul bila masih terdapat sisa-sisa selaput ketuban, sisa plasenta atau
gumpalan darah dalam kavum uteri.

Perubahan Psikologis
• Karena adanya perubahan hormonal, terkurasnya cadangan fisik untuk hamil
dan melahirkan, keadaan kurang tidur, lingkungan yang asing, kecemasan akan
bayi, suami atau anak yang lain.
• Setelah bayi lahir → masa transisi bayi + orangtua untuk membin hubungan.
Masa transisi yang harus diperhatikan pada masa PP :
• Phase honeymoon
Phase setelah anak lahir, terjadi intimasi dan kontak yang lama antara ibu – ayah
– anak → “psikis honeymoon” masing-masing saling memperhatikan anaknya dan
menciptakan hubungan yang baru.
• Bonding and Attachment (ikatan kasih)

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 Terjadi pada kala IV, diadakan kontak antara ibu – ayah – anak dan tetap dalam
ikatan kasih.
Partisipasi suami dalam proses persalinan merupakan salah satu upaya untuk
proses ikatan kasih.
• Phase pada masa nifas
Rubin (1963), mengidentifikasi 3 tahap perilaku ♀ ketika beradaptasi dengan
perannya:

o Phase “Taking In”

Perhatikan ibu tempat terhadap kebutuhan dirinya – minta diperhatikan – pasif
dan ketergantungan, tidak ingin kontak dengan bayi tapi bukan berarti tidak
memperhatikan. Menginginkan informasi tentang bayi, mengenang pengalaman
melahirkan.Berlangsung 1-2 hari Bufas perlu istirahat, makan, minum adekuat.
o Phase “Taking Hold”
Ibu berusaha mandiri berinisiatif, penyesuaian fungsi tubuh, mulai duduk, jalan,
belajar tentang perawatan dirinya dan bayi, timbul rasa kurang PD.Berlangsung ±
10 hari.
o Phase “Letting Go”
Ibu merasakan bahwa bayinya terpisah dari dirinya, mempunyai peran dan
tanggung jawab baru, terjadi peningkatan dalam perawatan diri dan bayinya,
penyesuaian dalam hubungan keluarga.

Masalah kesehatan jika yang sering dialami pada ibu PP

• Murung pasca melahirkan (post partum blues)
o Sering dimanifestasikan pada hari ketiga atau ke 4, memuncak pada hari ke 5 –
14 PP.
o Gejala meliputi : episode menangis, merasa sangat lelah, insomnia, mudah
tersinggung, sulit konsentrasi.
• Depresi pasca melahirkan (post partum depression)
o 25% dialami ibu PP
o Gejala dini pada 3 bulan pertama PP sampai bayi berusia 1 tahun.
o Etiologi : belum pasti, penelitian : faktor biologis perubahan hormonal, faktor
psikolgis, faktor sosial seperti tidak mendapat dukungan suami, hubungan
perkawinan tidak harmonis.
• Psikosa pasca melahirkan (post partum psychosis)
o Jarang terjadi pada ibu dengan abortus, tubuh bayi dalam kandungan / lahir.
o Gejala terlihat dalam 3-4 minggu setelah melahirkan berupa: delusi, halusinasi
dan perilaku yang tidak wajar.
o Penyebab mungkin berhubungan: perubahan tingkat hormonal, stress psikologis
dan fisik, sifat pendukung tidak memadai

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang
mencatat semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat
dan penggunaan. Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
keterampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap ketempilan
tersebut.
Praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi
orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi
yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi
fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.

Dokumentasi asuhan keperawatan Medikal Bedah dan Maternitas terdiri dari:

1. Pengkajian
2. Diagnosa

3. Perencanaan

4. Implementasi

5. Evaluasi

B. SARAN
Adapun saran dari kelompok kami adalah mudah-mudahan makalah kami ini
dapat bermaanfat bagi kita semua,diharapkan untuk mahasiswa agar dapat
memahami tentang dokumentasi “DOKUMENTASI PERAWATAN
MEDIKAL BEDAH & MATERNITAS“.dan kami mengharapkan dan
menyarankan kepada calon perawat agar mengetahui konsep tentang
dokumentasi dan dapat menjalankan tugasnya dengan penuh tanggung jawab,

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22
 Dokumentasi, http://childfever.blogspot.com/2009/03/dokumentasi-kmb.html,
diakses pada 27 september 2012.

MAKALAH DOKUMENTASI | KELOMPOK 5 | IIA KEPERAWATAN |2012

22