Anda di halaman 1dari 5

Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2015

Jam : 16.30 Wita

Ruagan : Kamar Bersalin

IDENTITAS

Nama : Ny. N Nama Suami : Tn.A

Umur : 20 Tahun Umur : 23 Tahun

Alamat : Jln. Dewi Sartika Alamat : Jln,Dewi sartika

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESIS

G1P0A0 Usia Kehamilan : 37-38 Minggu

HPHT : 4-8-2014 Menarche : 14 Tahun

TP : 27-5-2015 Perkawinan :1

Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang bengkak dan tekanan darah
tinggi

Keluahan sekarang : pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang serta bengkak,dan tekanan darah tinggi,pasien
mengaku mulai merasa bengkak sejak beberapa bulan yang
lalu, sebelum hamil pasien tidak pernah mengalami tekanan
darah tinggi sebelumnya,pelepasan air -, pelepasan darah -,
pelepasan lendir -, pusing +, penglihatan kabur -, nyeri ulu hati
+,sesak +, mual -, muntah -, BAB +, BAK +

Riwayat Penyakit Lain : Hipertensi -, Diabetes mellitus –


PEMERIKSAAN FISIS

1. Status Generalisata

Sakit Sedang, Gizi Cukup

2. Tanda Vital

Tekanan Darah 170/110 mmHg

Nadi 86 x/Menit

Pernafasan 21 x/Menit

Suhu 36,8 C

3. Kepala

Normocephal

Anemis -/-

Ikterus -/-

Pucat -/-

4. Leher

Pemebesaran KGB -/-

Pembesaran Tiroid -/-

5. Thorax

Paru

Inspeksi
Pengembangan dada simetris, Retraksi intercosta -/-

Palpasi

Vocal fremitus sama kiri & kanan

Perkusi

Sonor pada kedua paru

Auskultasi

Bronkhovesikuler , Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi

Ictus Cordis Tidak Nampak

Palpasi

Ictus Cordis Tidak Teraba

Perkusi

Batas Atas ICS II Linea Parasternalis Sinistra

Batas Kiri ICS V Linea Parasternalis Sinistra

Batas Kanan ICS IV Linea Parasternalis Dextra

Auskultasi

Bunyi Jantung I/II Murni Reguler

6. Abdomen
Inspeksi

Cembung

Auskultasi

Peristaltik Normal

Palpasi

Terdapat Nyeri Tekan perut , Hepatomegaly –

Perkusi

Timpani

Pemeriksaan Obstetri

Leopold 1 : 2 jari dibawah Prosesus spinosus

Leopold 2 : Punggung kiri

Leopold 3 : Presentasi Bokong

Leopold 4 : Bokong belum masuk PaP

DJJ : 133 x/Menit

Pergerakan : +

Pada pemeriksaan Dalam didapatkan Portio Lunak, Pembukaan 2


cm, Pelepasan air -, Pelepasan Lendir -, Pelepan Darah -.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Proteinuria +++
RESUME

Pasien wanita 20 tahun masuk dengan keluhan nyeri perut tembus


belakang, bengkak dan tekanan darah tinggi, pasien mengaku mulai merasa
bengkak sejak beberapa bulan yang lalu, menurut pasien sebelum hamil ia tak
pernah memiliki tekanan darah yang tinggi sebelumnya, pasien juga merasa
pusing +, pada pemeriksaan L1 TFU 2 Jari dibawah Prosesus Sypinosus, L2
Punggung Kiri, L3 presentasi Bokong, L4 Bokong belum memasuki pintu bawah
Panggul, DJJ 133x/Menit, dan Pergerakan Aktif, pada pemeriksaan penunjang
didapatkan Proteinuria +++

DIAGNOSIS

G1P0A0 gravid 37-38 Minggu + PEB

PENATALAKSANAAN

 IVFD RL 18 TPM
 MgSO4 40 % 10 ml/iV
 Nifedipin 3 x 10 Mg
 Metildopa 3 x 250 Mg
 Piracetam 1 Amp/8 jam
 Pasang Kateter Urine
 Rencana SCTP