Bab 194

Varisela dan herpes zoster

Diterjemahkan dari :

Fitzpatrick Dermatology chapter 194

Oleh

Stephen E Starus

Michael N Oxman

Kenneth E Schmader

Sekilas

1. Varicella (cacar air) dan herpes zoster adalah penyakit berbeda yang
disebabkan oleh satu anggota keluarga herpesvirus, virus varicella-zoster (VZV).

2. Varicella, adalah eksantema akut dan sangat menular yang paling sering
terjadi pada masa kanak-kanak, akibat infeksi VZV primer pada individu yang
rentan.

3. Ruam biasanya dimulai pada wajah , kulit kepala dan menyebar dengan
cepat ke batang tubuh,. Lesi lebih sering tersebar daripada berkelompok, dan
berkembang dari makula berwarna merah seperti mawar menjadi papula, vesikula,
pustula, dan akhirnya krusta. Pada varicela, semua tahap dari bentuk lesi biasanya
akan tampak pada tubuh pada saat bersamaan.
4. Pada anak normal, komplikasi serius jarang terjadi. Pada orang dewasa
dan orang yang imunokompromais, varicella sering dikaitkan dengan komplikasi
yang mengancam jiwa.

5. Penggunaan vaksin varicella pada anak-anak dan orang dewasa yang

rentan , menyebabkan berkurangnya kejadian varicella,

6. Herpes zoster ditandai dengan ruam dan nyeri sesuai dermatomal, dan
dihasilkan dari reaktivasi VZV endogen yang bertahan dalam bentuk laten di
dalam ganglia sensorik setelah serangan varicela sebelumnya.

7. Lesi vesikel, maKulopapular, eritema pada herpes zoster berkelompok

tidak tersebar karena virus mencapai kulit melalui saraf sensorik bukan melalui
viremia.

8. Herpes zoster paling sering terjadi pada orang dewasa tua dan orang
dengan kekebalan tubuh terganggu.

9. Nyeri merupakan manifestasi klinis herpes zoster yang terpenting, dan

komplikasi yang paling sering adalah nyeri kronis atau neuralgia postherpetik /
post herpetik neuralgia (PHN).

10. Terapi antiviral dan analgesik mengurangi nyeri akut; Lidokaine patch
tempel (5%), capsaicin patch tempel dosis tinggi, gabapentin, pregabalin, opioid,
dan antidepresan trisiklik dapat mengurangi rasa sakit pada PHN.

11. Vaksin viruus zoster yang dilemahkan dapat mengurangi angka kejadian
herpes zoster hingga separuhnya dan mengurangi kejadian PHN sebanyak dua
pertiga.

EPIDEMIOLOGI VARICELLA
Varicela tersebar di seluruh dunia, namun terdapat perbedaan angka kejadian
spesifik menurut usia , di daerah beriklim sedang dan beriklim tropis, dan pada
populasi yang telah menerima vaksin varicela. Di daerah beriklim sedang yang
tidak ada vaksinasi varicella, varicella di daerah ini bersifat endemik, dengan
prevalensi musiman yang berulang secara teratur di musim dingin dan musim
semi, dan epidemi periodik yang bergantung pada akumulasi orang - orang yang
rentan. Di Eropa dan Amerika Utara pada era pre vaksinasi, 90% kasus terjadi
pada anak-anak di bawah usia 10 tahun dan kurang dari 5% pada orang-orang
yang berusia lebih tua dari usia 15 tahun. Sejak tahun 1988 sampai 1995, ada
sekitar 11.000 rawat inap dan 100 kematian yang disebabkan Oleh varicella setiap
tahun di Amerika Serikat. Resiko rawat inap dan kematian jauh lebih tinggi pada
bayi dibawah 1 tahun dan orang dewasa daripada pada anak-anak, dan sebagian
besar kematian terkait varicela terjadi pada orang-orang yang sebelumnya sehat.

Pada negara tropis dan semi tropis usia rata – rata usia yang terkena varisela lebih
tinggi dan kerentanan diantara orang dewasa yang sebelumnya terinfeksi varisela
zoster primer secara signifikan lebih besar dari pada daerah iklim sedang

Infeksi virus varicella zoster (VZV) secara signifikan lebih besar daripada di
daerah beriklim sedang. Tingkat kerentanan yang tinggi terhadap varicella di
antara imigran dewasa dari kelompok tropis didokumentasikan dengan baik di
militer A.S., di mana sampai 40 persen rekrutan dari Puerto Riko dan Philipina
telah seronegatif. Hal ini penting untuk rumah sakit, di mana pekerja perawatan
kesehatan yang rentan dapat menimbulkan risiko varicella nosokomial yang
signifikan. Penggunaan vaksin varisela secara luas telah mengubah epidemiologi
varicella secara nyata. Di Amerika Serikat, tingkat cakupan vaksin di antara anak-
anak yang rentan meningkat dari 0 persen pada tahun 1995, ketika vaksin
varicella dilisensikan, menjadi 88 persen pada tahun 2004. Hal ini mengakibatkan
penurunan kasus varicella dan rawat inap terkait varisela. Dari tahun 1995 sampai
2000, kasus varicella yang dilaporkan ke Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) turun 71 persen sampai 84 persen, tergantung pada surveilans,
dan pada tahun 2002 kejadian varicella telah menurun dari 2,63 menjadi 0,92
kasus / 1000 orang tahun. Penurunan paling besar terjadi pada anak-anak berusia
1 sampai 4 tahun, namun kasus menurun pada semua kelompok usia, termasuk
bayi dan orang dewasa. Tingkat rawat inap terkait varicella tahunan di Amerika
Serikat menurun dari lebih dari 0,5 per 10.000 dari tahun 1993 sampai 1995
menjadi 0,1 per 10.000 pada tahun 2001. Penurunan tingkat rawat inap varicella
adalah yang terbesar di antara anak-anak berusia di bawah 4 tahun, Namun juga
menurun di kalangan remaja berusia 5 sampai 19 tahun dan orang dewasa.
Varicella sangat menular. Tingkat serangannya 87 persen di antara saudara
kandung yang rentan pada rumah tangga dan hampir 70 persen di antara pasien
yang rentan di bangsal rumah sakit. Lebih dari 95 persen kasus varicella tampak
secara klinis, walaupun kadang-kadang exanthema mungkin sangat jarang dan
sementara tidak diketahui. Pasien biasanya infeksius selama 1 sampai 2 hari (
jarang, 3 sampai 4 hari ) sebelum exanthem / ruam muncul, sampai selama 4 atau
5 hari sesudahnya, yaitu sampai ruam terakhir dari vesikula telah menjadi krusta.
Pasien yang imunosupresifn, mungkin akan menderita banyak lesi berturut-turut
selama 1 minggu atau lebih, dan infeksius untuk jangka waktu yang lebih lama.
Masa inkubasi rata-rata varicella adalah 14 atau 15 hari, dengan rentang 10
sampai 23 hari. Masa inkubasi sering memanjang pada pasien yang terkena
varicella setelah imunisasi pasif dengan variola-zoster imunoglobulin (VZIG) atau
zoster immune plasma, atau pasca imunisasi aktif dengan vaksin variaella Oka
strain yang dilemahkan.

Rute utama dimana varicella perolehan dan transmisinya adalah saluran

pernafasan, namun infeksi juga dapat disebarkan melalui kontak langsung. Krusta
Varicella tidak menular, dan durasi infektivitas droplet yang mengandung virus
mungkin sangat terbatas. Meskipun infeksi pada pasien dengan varicella
diperkirakan sangat bergantung pada seberapa besar virus yang tertumpuk dari
selaput lendir saluran pernafasan bagian atas, VZV jarang dibiakkan dari sekret
faring; Namun, dapat dideteksi dari orofaring sebagian besar pasien yang
menggunakan tes yang berbasis reaksi rantai polimerase atau polymerase chain
reacions ( PCR ). Varicela alami ( misalnya, varicella yang disebabkan oleh VZV
tipe liar ) umumnya memberi kekebalan seumur hidup terhadap penyakit ini.
Keterpaparan pada vaksin meningkatkan respons imun yang diperantarai dan
dimediasi oleh sel tetapi jarang menyebabkan penyakit klinis. Sebagian besar
laporan serangan varicella kedua salah dalam diagnosis; atau kadang mewakili
suatu ruam diseminasi kulit pada pasien dengan herpes zoster ( lihat Epidemiologi
Herpes Zoster ) pasien imunosupresif berat, dengan infeksi ulang yang
bermanifestasi sebagai varicella pernah dilaporkan. Selain itu, orang-orang yang
mengalami varicella yang termodifikasi gejalanya ( misalnya, pada mereka yang
terinfeksi pada awal kelahiran dimana mereka masih memiliki antibodi dari ibu
atau telah diimunisasi dengan vaksin varicella yang dilemahkan ) dapat merespons
pada pemaparan eksogen yang menyebabkan mereka mengalami episode kedua
yang biasanya ringan.

EPIDEMIOLOGI HERPES ZOSTER

Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi musiman.
Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varicela, dan tidak ada
bukti yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh melalui kontak
dengan orang lain dengan varicela atau herpes zoster. Sebaliknya, kejadian herpes
zoster ditentukan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan host dan virus.
Salah satu faktor risiko yang kuat adalah usia yang lebih tua (Gambar 194 IA).
Kejadian herpes zoster adalah 1,5 sampai 3,0 per 1000 orang per tahun di segala
usia dan 7 sampai 11 per 1000 per tahun pada orang berusia di atas 60 tahun
dalam penelitian di Eropa dan Amerika Utara. Diperkirakan ada lebih dari satu
Juta kasus baru herpes zoster di Amerika Serikat setiap tahun, lebih dari satu
setengahnya terjadi pada orang berusia 60 tahun keatas, dan jumlah ini meningkat
seiring bertambahnya usia penduduk. Faktor risiko utama lainnya adalah disfungsi
kekebalan tubuh. Pasien imunosupresi memiliki risiko herpes zoster 20 sampai
100 kali lebih besar daripada individu yang imunokompeten pada usia yang sama.
Kondisi imunosupresif yang terkait dengan tingginya risiko herpes zoster meliputi
infeksi human immunodeficiency virus (HIV), transplantasi sumsum tulang,
leukemia dan limfoma, penggunaan kemoterapi kanker, dan penggunaan
kortikosteroid. Herpes zoster adalah infeksi “opportunistik " dan dominan pada
orang yang terinfeksi HIV yang seringkali merupakan tanda pertama defisiensi
imun. Oleh karena itu, infeksi HIV harus dipertimbangkan pada individu yang
mengalami herpes zoster. Faktor lain dilaporkan dapat meningkatkan risiko
herpes. zoster termasuk jenis kelamin perempuan, trauma fisik pada dermatom
yang terkena, polimorfisme gen interleukin 10, dan ras kulit hitam, namun
diperlukan konfirmasi lebih lanjut. Paparan pada anak-anak dan kontak dengan
kasus – kasus varisela telah dilaporkan memberikan perlindungan terhadap herpes
zoster. Episode kedua herpes zoster jarang terjadi pada orang yang
imunokompeten, dan serangan ketiga sangat jarang. Orang yang menderita lebih
dari satu episode mungkin mengalami gangguan kekebalan tubuh. Pasien yang
tidak imunokompeten yang menderita beberapa episode penyakit herpes zoster
cenderung mengalami rekurensi Infeksi herpes simpleks virus (HSV) zosteriform.
Pasien dengan herpes zoster kurang infeksius dibandingkan pasien dengan
varicella, angka kerentanan kontak rumah tangga yang mengalami varicella
setelah terpapar herpes zoster tampaknya sekitar sepertiga dari angka yang
diamati setelah terpapar varicella. Virus dapat diisolasi dari vesikula dan pustula
pada herpes zoster yang tanpa komplikasi hingga 7 hari setelah munculnya ruam,
dan untuk periode yang jauh lebih lama pada individu yang immunokompeten.
Pasien dengan herpes zoster dermatomal tanpa komplikasi tampaknya
menyebarkan infeksi melalui kontak langsung pada lesi mereka. Selain itu pasien
dengan herpes zoster diseminata dapat, sebagai tambahan, menularkan infeksi
melalui aerosol, sehingga tindakan pencegahan penyebaran melalui udara, serta
tindakan pencegahan kontak langsung, diperlukan untuk pasien tersebut. Efek
penurunan angka keejadian baru varicella yang nyata, karena vaksinasi varicella
yang meluas pada anak-anak. Dalam jangka panjang, kejadian baru herpes zoster
cenderung menurun secara kohort pada anak-anak yang sebelumnya menerima
vaksin, vaksin Virus herpes zoster pada vaksin yang mungkin akan kurang sering
dan kurang parah pada orang dewasa yang lebih tua daripada virus herpes zoster
yang disebabkan virus liar karena virus vaksin sangat dilemahkan. Dalam jangka
pendek, kejadian herpes zoster dapat meningkat karena penurunan kejadian
varicella akan mengurangi populasi orang dewasa yang terpapar langsung dengan
VZV sehingga mengurangi booster kekebalan tubuh, mempercepat turunnya
imunitas yang terkait dengan usia, dan dengan demikian meningkatkan resiko
herpes zoster spesifik terhadap “usia”. Namun, penelitian terbaru tentang herpes
zoster pada populasi dengan tingkat vaksinasi varicella yang tinggi menunjukkan
sedikit atau tidak ada peningkatan kejadian herpes Zoster.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

VZV adalah anggota keluarga herpesvirus. Anggota patogen lainnya pada

manusia termasuk HSV-1 dan HSV-2; Cytomegalovirus; Virus Epstein-Barr;
Herpesvirus- tipe 6 (HHV-6) dan Herpes virus tipe 7, yang menyebabkan roseola;
Dan herpesvirus yang terkait dengan sarkoma Kaposi, atau juga disebut Herpes
virus tipe-8. Semua herpesvirus secara morfologis tidak dapat dibedakan dan
memiliki beberapa sifat yang sama, termasuk kemampuan untuk mengalami
infeksi laten ( dorman ) yang bertahan seumur hidup. Genom VZV mengkodekan
sekitar 70 gen unik, yang sebagian besar memiliki urutan DNA dan homologi
fungsional terhadap gen herpesvirus lainnya. Produk awal gen merumuskan
replikasi VZV. Produk gen awal, seperti protein spesifik timidin kinase dan DNA
polimerase virus, mendukung replikasi virus. Gen akhir mengkodekan protein
struktural virus yang berfungsi sebagai target antibodi dan respons kekebalan
seluler. Hanya ada satu serotipe VZV. Meskipun virus yang diisolasi dari kasus
individu varicella atau herpes zoster di seluruh dunia pada dasarnya sama, variasi
minor dalam urutan nukleotida mereka memungkinkan seseorang untuk
membedakan tipe liar dari strain virus vaksin, dan "sidik jari" virus yang diisolasi
dari pasien individual.

PATOGENESIS VARICELLA

Masuknya VZV adalah melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas dan
orofaring. Multiplikasi awal di portal masuk ini menyebabkan diseminasi
sejumlah kecil virus melalui darah dan limfatik ( viremia primer ). Virus ini
dibersihkan oleh sel-sel sistem retikuloendotelial, tempat replikasi utama virus
selama sisa masa inkubasi.

Inkubasi dari infeksi ini sebagian disebabkan oleh pertahanan inang bawaan (mis.,
Interferon, sel natural killer ) dan dengan respons imun spesifik VZV. Pada
kebanyakan individu, replikasi virus pada akhirnya menguasai pertahanan inang
yang berkembang ini, sehingga sekitar 2 minggu setelah infeksi, viremia (
sekunder ) yang jauh lebih besar serta gejala dan lesi terkait muncul. Lesi kulit
yang muncul berulang kali, mencerminkan viremia siklik, yang dimana pada host
normal berhenti setelah kira-kira 3 hari akibat respons imun humeral dan selular
spesifik VZV. Virus beredar di leukosit mononuklear, terutama limfosit. Bahkan
pada varicella tanpa komplikasi, hasil viremia sekunder menyebabkan infeksi sub-
klinis pada banyak organ selain kulit. Respons imun inang yang efektif dapat
menghentikan viremia dan membatasi perkembangan lesi varicella di kulit dan
organ lainnya. Imunitas humoral terhadap VZV dapat melindungi terjadinya
varicella. Orang dengan antibodi serum yang terdeteksi biasanya tidak menjadi
sakit setelah eksposur eksogen. Imunitas yang dimediasi oleh sel terhadap VZV
juga berkembang selama varicella, bertahan selama bertahun-tahun, dan
melindungi dari infeksi berat kemudian.

Patogenesis Herpes Zoster

Selama perjalanan penyakit varicella, VZV lolos dari lesi pada kulit dan mukosa
menuju permukaan ujung saraf sensorik yang berdekatan dan diangkut secara
sentripetal ke serabut sensorik lalu ke ganglia sensorik. Di ganglia, virus
membentuk infeksi laten ( dorman ) yang menetap seumur hidup. Herpes zoster
paling sering terjadi pada dermatom dimana ruam varicella mencapai kepadatan
tertinggi yang diinervasi oleh divisi pertama ( ophthalmica ) dari saraf trigeminal
dan oleh ganglia sensoris tulang belakang dari Tl sampai L2 ( Gambar 194 2 ).

Meskipun virus laten di ganglia mempertahankan potensinya infektifitasnya

secara penuh, aktivasi ulang hanya bersifat sporadis dan jarang terjadi, dan
penularan tidak tampak selama latensi. Mekanisme yang terlibat dalam aktivasi
ulang VZV laten tidak jelas, namun aktivasi ulang dikaitkan dengan supresi pada
kekebalan; Stres emosional; Penyinaran pada kolom tulang belakang; Keterlibatan
tumor pada medulla spinalis, ganglion akar dorsal, atau struktur yang berdekatan;
Trauma lokal; Manipulasi bedah tulang belakang; Dan sinusitis frontalis ( sebagai
pemicu oftalmik zoster ). meskipun yang paling penting, adalah penurunan
kekebalan seluler spesifik terhadap VZV yang terjadi seiring dengan
bertambahnya usia. VZV juga dapat aktif kembali tanpa menimbulkan penyakit
yang mencolok. Sejumlah kecil antigen virus yang dilepaskan selama aktivasi
ulang yang terkandung di dalamnya diharapkan dapat merangsang dan
mempertahankan kekebalan terhadap VZV. Bila kekebalan seluler spesifik VZV
turun di bawah tingkat kritis, aktivasi ulang tidak dapat lagi dicegah. Virus
memperbanyak diri dan Menyebar di dalam ganglion, menyebabkan nekrosis
neuron dan pembengkakan yang hebat, sebuah proses yang sering disertai dengan
neuralgia yang parah. VZV infeksius kemudian menyebar secara antidromis ke
saraf sensorik, menyebabkan neuritis yang hebat, dan dilepaskan dari ujung saraf
sensorik ke kulit, sehingga menghasilkan lesi vesikel berkelompok yang khas
pada zoster. Penyebaran infeksi ganglionik di sepanjang akar saraf posterior ke
meninges dan medula spinalis menyebabkan leptomeningitis lokal, pleocytosis
cairan serebrospinal, dan myelitis segmental. Infeksi neuron motor di kornu
anterior dan inflamasi akar saraf anterior menyebabkan kelemahan otot / palsi
lokal yang mungkin diikuti dengan erupsi kulit, dan perluasan infeksi di dalam
sistem saraf pusat (SSP) dapat menyebabkan komplikasi herpes zoster yang jarang
terjadi ( Misalnya meningoensefalitis, mielitis transversalis ).

PATOGENESIS NYERI PADA HERPES ZOSTER DAN NEURALGIA

POSTHERPETIK

Nyeri merupakan gejala utama herpes zoster. Seringkali mendahului dan

umumnya muncul bersamaan denagn ruam, dan sering menetap setelah ruam
sembuh, itulah komplikasi yang disebut dengan neuralgia postherpetic (PHN).
Sejumlah mekanisme yang berbeda namun tumpang tindih tampaknya muncul
dalam patogenesis nyeri pada herpes zoster dan PHN (Gambar 194 3).
Cedera pada saraf perifer dan neuron di ganglion memicu sinyal nyeri aferen.
Peradangan di kulit memicu sinyal nosiseptif yang selanjutnya menguatkan rasa
sakit pada kulit. Pelepasan asam amino dan neuropeptida yang melimpah yang
diinduksi oleh rentetan impuls aferen selama fase prodromal dan akut herpes
zoster dapat menyebabkan cedera eksitotoksik dan hilangnya interneuron inhibitor
pada kornu dorsalis medulla spinalis. Kerusakan neuron di medulla spinalis ,
ganglion, dan pada saraf perifer, penting dalam patogenesis PHN. Saraf aferen
primer yang rusak dapat menjadi aktif secara spontan dan hipersensitif terhadap
rangsangan perifer, dan juga pada stimulasi simpatis. Aktivitas nosiseptor yang
berlebihan dan timbulnya impuls ektopik mungkin, pada gilirannya, membuat
sensitisasi neuron SSP, menambah dan memperpanjang respons sentral terhadap
rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya. Secara klinis, mekanisme ini
menghasilkan allodynia [ nyeri dan / atau sensasi yang tidak menyenangkan yang
disebabkan oleh rangsangan yang biasanya tidak menyakitkan (mis., Sentuhan
ringan)] dengan sedikit atau tanpa kehilangan fungsi sensoris. Perubahan anatomis
dan fungsional yang bertanggung jawab pada PHN tampaknya telah dimulai pada
awal herpes zoster. Halini yang menjelaskan korelasi tingkat keparahan nyeri awal
dan adanya nyeri prodromal dengan perkembangan PHN, dan kegagalan terapi
antiviral untuk sepenuhnya mencegah PHN ( lihat Pengobatan ).

TEMUAN KLINIS

Temuan Klinis Varicella

Gejala prodromal varisela pada anak usia muda, jarang terjadi. Pada anak-anak
dan orang dewasa yang lebih tua, ruam ini sering didahului dengan demam 2
sampai 3 hari, menggigil, mualise, sakit kepala, anoreksia, sakit punggung parah,
dan pada beberapa pasien, sakit tenggorokan dan batuk kering.

Ruam varisela

Pada orang yang tidak divaksinasi, ruam dimulai pada wajah dan kulit kepala dan
menyebar dengan cepat ke batang tubuh, dan relatif jarang pada ekstremitas (
Gambar 194 4 ).

Lesi baru yang muncul tumpang tindih, namun distribusinya tetap sentral.
Ruamnya cenderung lebih ramai pada bagian punggung dan di antara tulang
skapula dan bokong dan lebih banyak pada bagian medial daripada bagian lateral
tungkai. tidak jarang untuk timbul beberapa lesi pada telapak tangan dan telapak
kaki , dan vesikel sering muncul lebih awal dan dalam jumlah yang lebih besar di
daerah radang, seperti ruam popok atau sengatan matahari.

Ciri khas lesi varicella adalah perkembangan cepatnya, kurang dari 12 jam, dari
makula berwarna merah seperti mawar menjadi papula, vesikula, pustula, dan
krusta ( lihat Gambar 194 4 ). Vesikel khas varicella berdiameter 2 sampai 3 mm
dan elips, dengan sumbu panjangnya sejajar dengan lipatan kulit. Vesikel awal
dangkal dan berdinding tipis, dan dikelilingi oleh area eritema yang tidak
beraturan, yang memberi lesi pada munculnya seperti "embun pada kelopak
mawar". Cairan vesikel segera berubah menjadi keruh dengan masuknya sel-sel
inflamasi, yang mengubah vesikel menjadi pustule (lihat Gambar 194 4).

Lesi kemudian mengering, dimulai di bagian tengah, awalnya menghasilkan

pustula dengan umbilikasi dan kemudian menjadi krusta. Krusta lepas secara
spontan dalam 1 sampai 3 minggu, meninggalkan lesi depresi merah muda
dangkal yang berangsur-angsur hilang. Jaringan parut jarang terjadi kecuali lesi
tersebut mengalami trauma oleh pasien atau superinfeksi dengan bakteri. Lesi
penyembuhan dapat meninggalkan bintik-bintik hipopigmentasi yang bertahan
selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Vesikel juga berkembang di
selaput lendir mulut, hidung, faring, laring, trakea, saluran gastrointestinal,
saluran kemih, dan vagina. Ini mukosa} vesikula pecah begitu cepat sehingga
tahap vesikular mungkin terlewatkan. Sebagai gantinya, seseorang melihat ulkus
dangkal berdiameter 2 sampai 3 mm.

Ciri khas varicella adalah kemunculan lesi dalam semua tahapan simultan, di
salah satu area kulit,. Penelitian prospektif yang cermat telah menunjukkan bahwa
rata-rata jumlah lesi pada anak sehat berkisar antara 250 sampai 500; Kasus
sekunder akibat paparan dalam rumah tangga lebih parah daripada kasus primer
akibat terpapar di sekolah, mungkin karena keterpaparan yang lebih lama dan
berkepanjangan di rumah menghasilkan inokulum virus yang lebih tinggi. Demam
biasanya menetap selama lesi baru masih terus muncul, dan tingginya umumnya
sebanding dengan tingkat keparahan ruam. Mungkin tidak ada dalam kasus ringan
atau meningkat menjadi 40,5C (105 F) pada kasus-kasus parah dengan ruam yang
luas. Demam atau kekambuhan demam yang berkepanjangan setelah ruam
muncul bisa menandakan infeksi bakteri sekunder atau komplikasi lainnya. Gejala
yang paling mengganggu adalah pruritus, yang biasanya hadir sepanjang tahap
vesikel. Vaksin varicella mengubah riwayat alami ruam. Sebagian kecil orang
yang di vaksin mengalami varicella yang berbeda setelah terpapar orang dengan
infeksi VZV aktif. Ruam yang biasanya didominasi makulopapular dengan lesi
yang lebih sedikit ( yaitu kurang dari 60 ) dan lebih sedikit vesikel nya daripada
ruam varicela alami. Kejadian dan tingkat keparahan demam juga kurang dari
pada varicela alami.

TEMUAN KLINIS PADA HERPES ZOSTER

Gejala prodromal Herpes zoster

nyeri dan parestesia pada dermatom yang terlibat sering terjadi beberapa hari
sebelum erupsi dan diikuti dengan variasi dari rasa gatal - gatal, atau terbakar
pada rasa sakit yang berat. Rasa sakitnya mungkin konstan atau intermiten, dan
sering disertai nyeri tekan dan hiperestesia pada kulit di dermatom yang terlibat.
Nyeri pra-erupsi herpes zoster dapat menyerupai pleuritis, infark miokard, ulkus
duodenum, kolesistitis, kolik bilier atau renalis, radang usus buntu, prolapsus
diskus intervertebralis, atau glaukoma dini, dan ini dapat menyebabkan kesalahan
diagnosis dan intervensi yang salah arah pula. Rasa sakit prodromal jarang pada
orang dengan imunokompeten berusia di bawah 30 tahun, namun terjadi pada
sebagian besar orang dengan herpes zoster di atas usia 60 tahun. Beberapa pasien
mengalami neuralgia segmental akut tanpa pernah mengalami erupsi - suatu
kondisi yang dikenal dengan as zoster sine herpete.
Ruam Herpes zoster

Ciri herpes zoster yang paling khas adalah lokalisasi dan distribusi dari ruamnya,
yang hampir selalu unilateral dan umumnya terbatas pada area kulit yang
diinervasi oleh ganglion sensorik tunggal (Gambar 194 5).

Daerah yang innervasi oleh saraf trigeminal, terutama divisi oftalmik, dan batang
tubuh dari T3 sampai L2 paling sering terkena; Daerah toraks sendiri
menyumbang lebih dari setengah dari semua kasus yang dilaporkan, dan lesi
jarang terjadi di daerah distal dari siku atau lutut. Meskipun lesi individu herpes
zoster dan varicella tidak dapat dibedakan, herpes zoster cenderung berevolusi
lebih lambat dan biasanya terdiri dari vesikel yang berkelompok dengan dasar
eritematosa, sedangkan vesikula varicella yang lebih tersebar dan distribusinya
acak. Perbedaan ini mencerminkan penyebaran virus secara intraneural ke kulit
pada herpes zoster, berlawanan dengan penyebaran viremia pada varicella. Lesi
herpes zoster dimulai sebagai makula dan papula eritematosa yang sering muncul
pertama kali di cabang superfisial saraf sensorik , misalnya, divisi posterior
primer ,cabang lateral dan anterior dari divisi anterior primer pada nervus spinalis.
Vesikel terbentuk dalam waktu 12 sampai 24 jam dan berkembang menjadi
pustula pada hari ketiga. ruam kering dan berkrusta dalam 7 sampai 10 hari

Krusta umumnya bertahan selama 2 sampai 3 minggu ( lihat Gambar 194 5B ).

Pada individu normal, lesi baru terus muncul selama 1 sampai 4 hari ( kadang-
kadang selama 7 hari ). Ruam paling parah dan berlangsung paling lama pada
orang tua, dan paling ringan dan durasi terpendek pada anak-anak. Antara 10
persen dan 15 persen kasus herpes zoster yang dilaporkan, melibatkan divisi
oftalmik nervus trigeminal ( lihat Gambar 194 5C ). Ruam herpes zoster oftalmik
dapat meluas dari setingkat mata ke arah vertex tengkorak, tapi berbatas tegas di
garis tengah dahi. Bila hanya cabang supratroklear dan supraorbital yang terlibat,
mata biasanya tidk terkena. Keterlibatan cabang nasosiliar, yang menginervasi
mata serta ujung dan sisi hidung, memberi VZV akses langsung ke struktur
intraokular. Jadi, bila herpes zoster oftalmika melibatkan ujung dan sisi hidung,
perhatian cermat harus diberikan pada kondisi mata pasien. Mata terlibat dalam 30
persen sampai 40 persen pasien dengan herpes zoster oftalmika. Sensasi kornea
umumnya terganggu dan bila terjadi gannguan berat, dapat menyebabkan keratitis
neurotrofik dan ulserasi kronis. Herpes zoster yang mengenai divisi kedua dan
ketiga dari saraf trigeminal ( Gambar 194 6 )

serta saraf kranial lainnya dapat menghasilkan gejala dan lesi di mulut, telinga,
faring, atau laring. Sindrom Ramsay Hunt ( faciapalsi, dikombinasikan dengan
herpes zoster pada telinga luar atau membran timpani, dengan atau tanpa tinnitus,
vertigo, dan tuli), diakibatkan oleh keterlibatan saraf wajah ( VII ) dan auditorik (
VIII ).

Nyeri Pada Herpes Zoster

Meski ruam itu penting, rasa sakit adalah masalah kardinal yang ditimbulkan oleh
herpes zoster, terutama pada orang tua. Kebanyakan pasien mengalami nyeri atau
ketidaknyamanan dermatomal selama fase akut ( 30 hari dari onset ruam ) yang
berkisar dari ringan sampai berat. Pasien menggambarkan rasa sakit atau
ketidaknyamanannya seperti terbakar, kesemutan, gatal, atau menusuk. Bagi
beberapa pasien, intensitas nyeri sangat besar sehingga kata-kata seperti
“mengerikan”, "sangat menyulitkan atau menyiksa digunakan untuk
menggambarkan pengalaman tersebut . Nyeri herpes zoster akut dikaitkan dengan
penurunan fungsi fisik, tekanan emosional, dan penurunan fungsi sosial.

Herpes zoster pada pasien imunokompeten

Kecuali PHN, komplikasi herpes .zoster yang paling serius terjadi pada orang
yang immunocompeten. Komplikasi ini meliputi nekrosis kulit dan terbentuknya
jaringan parut ( Gambar 194 7 )

dan penyebaran diseminata pada kulit dengan angka kejadian setinggi 25 persen
sampai 50 persen. Kira-kira 10 persen pasien dengan infeksi diseminata
bermanifestasi luas (Gambar 194 8),
seringkali fatal, penyebaran viseral, terutama ke paru-paru, hati, dan otak. Pasien
yang terinfeksi HIV cukup unik dalam kecenderungan mereka untuk mengalami
lebih banyak kekambuhan herpes zoster saat infeksi HIV mereka berkembang;
Herpes zoster dapat kambuh pada dermatom yang sama atau berbeda atau pada
beberapa dermatom bersebelahan maupun tidak bersebelahan. Herpes zoster pada
pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) mungkin lebih berat,
dengan penyebaran pada kulit dan viseral. Pasien dengan AIDS juga dapat
mengalami veruka kronis, hiperkeratotik (Gambar 194 9),

atau lesi kulit ektimatosa yang disebabkan oleh VZV yang resisten terhadap
asiklovir.
DIAGNOSIS VARISELA

Varicella biasanya dapat didiagnosis dengan mudah berdasarkan kemunculan dan

evolusi ruam karakteristiknya ( lihat Gambar 194 4 ), terutama bila ada riwayat
paparan dalam 2 sampai 3 minggu sebelumnya.

Herpes zoster diseminata mungkin mirip dengan varicella bila ada penyebaran
luas VZV dari area herpes zoster yang kecil dan tanpa rasa sakit atau dari
ganglion sensorik yang terkena dampak karena tidak adanya erupsi dermatom
yang jelas. Hal ini tidak jarang terjadi pada penderita imunosupresi, orang
seropositif (lihat Gambar 194 7). Infeksi HSV diseminata dapat menyebabkan
varicella; Namun, seringkali ada konsentrasi lesi yang jelas di dan di sekitar lokasi
infeksi primer atau rekuren (e .g, mulut atau alat kelamin eksternal), dan mungkin
ada toksisitas dan ensefalitis yang ditandai. Diagnosis banding yang berbeda dari
ruam varicelliform tercantum dalam Kotak 194 1. Karakter, distribusi, dan evolusi
lesi, bersama dengan riwayat epidemiologi yang hati-hati, biasanya membedakan
penyakit ini dari variCelia. Bila ada keraguan, kesan klinis harus mendapat
konfirmasi laboratorium.

DIAGNOSIS HERPES ZOSTER

Pada tahap pra-erupsi, nyeri prodromal pada herpes zoster sering kali dipersulit
dengan penyebab nyeri lokal lainnya. Setelah erupsi muncul, karakter dan
dermatomalokasi ruam, ditambah dengan nyeri atau ketidaknyamanan
dermatomal, biasanya membuat diagnosis menjadi jelas ( lihat Gambar 194 5 dan
194. Sekelompok vesikula, terutama di dekat mulut atau alat kelamin, dapat
mewakili herpes zoster , Tetapi mungkin juga infeksi HSV Zosteriform
kambuhan. Herpes simpleks seringkali tidak mungkin dibedakan dari herpes
zoster dengan alasan klinis. Riwayat berulang berulang di tempat yang sama
sering terjadi pada herpes simpleks namun dapat terjadi pada herpes zoster dengan
defisiensi imun yang sangat nyata

Kotak 194 1
mencantumkan pertimbangan lain dalam diagnosis banding herpes zoster.

TES LABORATORIUM

Lesi varicella dan herpes zoster tidak dapat dibedakan oleh histopatologi (Flg 194
10). Kehadiran sel raksasa multinukleat dan sel epitel yang mengandung badan
incrania intranuklear acidophilic (lihat Gambar 194 I0B)

membedakan lesi kulit yang dihasilkan oleh VZV dari semua erupsi vesikular
lainnya ( misalnya yang disebabkan oleh variola dan virus poxvirus lainnya, dan
oleh virus coxsackie dan echovirus) kecuali yang disebabkan oleh HSV ( lihat
Gambar 193 9 di Bab 193 ). Sel-sel ini dapat didemonstrasikan dalam apusan
Tzanck yang disiapkan; sampel digores dari dasar vesikel awal, yang di letakkan
pada kaca objek, di fiksasi dengan aseton atau metanol, dan diwarnai dengan
pewarna hematoksinlin-eosin, Giemsa, Papanicolaou, atau Paragon. Biopsi
memberikan sampel yang lebih dapat dipercaya untuk pemeriksaan histologis
daripada pemeriksaan Tzanck dan memudahkan diagnosis pada stadium
prevesikular dan pada lesi atipikal seperti lesi verukosa kronis yang diproduksi
oleh VZV yang resisten terhadap asiklovir pada pasien AIDS ( lihat Gambar 194
9 ). Diagnosis pasti infeksi VZV, serta diferensiasi VZV dari HSV, dilakukan
dengan isolasi virus dalam kultur sel yang diinokulasi dari cairan vesikel, darah,
cairan serebrospinal atau jaringan yang terinfeksi, atau dengan identifikasi
langsung antigen VZV atau asam nukleat dalam spesimen ini. Isolasi virus adalah
satu-satunya teknik yang dapat ditindaklanjuti untuk analisis lebih lanjut, seperti
penentuan kepekaan terhadap obat antivirus; Namun, VZV sangat labil, dan hanya
30 persen sampai 60 persen kultur dari kasus yang terbukti umumnya positif

Untuk memaksimalkan pemulihan virus, spesimen harus diinokulasi ke dalam sel

segera. Penting untuk memilih vesikel baru yang mengandung cairan jernih untuk
diaspirasi, karena probabilitas mengisolasi VZV berkurang dengan cepat saat lesi
menjadi pustul. VZV hampir tidak pernah terisolasi dari krusta. VZV dapat
diisolasi dan disebarkan secara in vitro dalam kultur monolayer dari berbagai sel
manusia ( dan simian tertentu ). Efek sitopatik yang disebabkan oleh pelepasan
replikasi dalam kultur, ditandai dengan pembentukan badan inklusi intranuklear
acidophilic dan sel raksasa multinuklear / sel raksasa berinti banyak (
multinucleated giant sel ) yang serupa dengan yang terlihat pada lesi kulit
penyakit. Perubahan ini tidak dapat dibedakan dari yang dihasilkan oleh HSV,
namun HSV menyebar dengan cepat dalam menginfeksi sel yang tersisa dalam
kultur, efek sitopatik VZV tetap fokal. Efek sitopatik VZV umumnya tidak
terlihat sampai beberapa hari setelah inokulasi spesimen. Modifikasi uji kultur sel
di mana cairan vesikel atau goresan lesi disentrifugasi ke sel yang tumbuh pada
penutup di bagian bawah "shell" vial berdinding kaca tipis yang diikuti 24 sampai
72 jam kemudian dengan fiksasi dan pewarnaan dengan fluorescein atau antibodi
monoklonal yang berlabel enzim. terhadap protein VZV, dapat mengkonfirmasi
adanya VZV dengan relatif cepat, jauh sebelum efek sitopatik tampak jelas pada
kultur sel konvensional. Pewarnaan immunofluoresen atau imunoperoksidase dari
bahan seluler pada vesikel yang baru atau lesi prevesikular telah menjadi metode
diagnostik pilihan di banyak pusat penelitian; Ini dapat mendeteksi VZV secara
signifikan lebih sering dan lebih cepat daripada kultur virus, bahkan relatif lambat
pada penyakit ini bila kultur tidak lagi positif. Enzim immunoassay menjanjikan
metode yang cepat dan sensitif untuk deteksi antigen. Deteksi DNA VZV pada
spesimen klinis setelah amplifikasi dengan PCR memiliki sensitivitas terbesar,
spesifisitas sangat tinggi, dan waktu yang cepat. Ini telah merevolusi diagnosis
infeksi dari VZV. Tes diagnostik memungkinkan diagnosis retrospektif varicela
dan herpes zoster saat serum fase akut dan fase resolusi tersedia perbandingan.
Tes ini juga dapat mengidentifikasi orang-orang yang rentan yang mungkin
menjadi kandidat untuk isolasi atau profilaksis. Teknik yang paling umum
digunakan adalah uji Enzyme-Linked imunosorbent Assay ELISA. Namun, tes ini
sering kali tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dan tidak
mendeteksi antibodi pada orang yang kebal, dan terkadang menghasilkan hasil
positif palsu pada individu yang rentan. Beberapa teknik yang lebih sensitif telah
dikembangkan untuk mengukur respons humoral terhadap VZV. termasuk uji
imunofluoresensi untuk antibodi terhadap antigen membran VZV ( antibodi
fluorosensi terhadap antigen membran ) yang dapat membedakan kekebalan dari
orang dewasa yang rentan dan uji aglutinasi lateks yang sebanding dalam
sensitivitas dan spesifisitas terhadap antibodi fluorosensi terhadap uji antigen
membran tetapi Jauh lebih mudah untuk melakukannya.

KOMPLIKASI VARICELA

Pada anak normal, varicela jarang mengalami komplikasi. Komplikasi yang

paling umum adalah infeksi bakteri sekunder pada lesi kulit, biasanya oleh
streptokokus atau stafilokokus, yang dapat menghasilkan impetigo, furuncles,
selulitis, erisipelas, dan kadang terjadi gangren. Infeksi lokal ini sering
menyebabkan jaringan parut dan kadang menyebabkan septikemia dengan Infeksi
metastatik pada organ tubuh lainnya. Lesi bulosa dapat terjadi saat vesikel
mengalami superinfeksi oleh stafilokokus yang menghasilkan racun eksfoliatif.
Infeksi streptokokus kelompok invasif biasanya sangat virulen. Dengan tidak
adanya vaksinasi varicela, sampai sepertiga infeksi streptokokus kelompok A
dikaitkan dengan varicela; Biasanya terjadi dalam waktu 2 minggu setelah onset
ruam varicela. Vaksinasi varicella yang telah tersebar luas nampaknya telah
mengurangi persentase rawat inap terkait streptokokus grup A yang invasif di
Amerika Serikat. Pneumonia bakteri sekunder, otitis media, dan meningitis
supuratif adalah Komplikasi yang jarang terjadi dan biasanya merespons terhadap
terapi antibiotik yang tepat. Namun, superinfeksi bakteri sering terjadi dan
berpotensi mengancam jiwa pada pasien leukopenia. Komplikasi lain
mencerminkan defek dasar pada kapasitas host untuk membatasi replikasi dan
penyebaran VZV. Pada orang dewasa, demam dan gejala konstitusional lebih
menonjol, ruam varicella lebih banyak, dan komplikasi lebih sering terjadi. .
angka komplikasi yang tinggi telah dilaporkan pada orang dewasa yang tidak lahir
di Amerika Serikat (yaitu orang dewasa yang lahir di Meksiko ). Pneumonia
varicela primer adalah komplikasi utama varicela dewasa. Beberapa pasien
hampir tidak bergejala, tetapi yang lain mengalami gangguan pernafasan yang
parah, dengan batuk, dyspnea, takipnea, demam tinggi, nyeri pleuritik, sianosis,
dan hemoptisis 1 sampai 6 hari setelah onset ruam. Tingkat keparahan gejala
biasanya melebihi temuan fisik, namun roentgenogram biasanya menunjukkan
kepadatan nodular peribronchial yang menyebar dan menyebar di kedua bidang
paru-paru dengan kecenderungan untuk berkonsentrasi di daerah perihilar dan
basal. Kematian pada orang dewasa dengan varicela pneumonia diperkirakan
antara 10 sampai 30 persen, namun kurang dari 10 persen jika pasien yang tidak
diobati tidak diikutsertakan. Varicela selama kehamilan merupakan ancaman bagi
ibu dan janin. Infeksi diseminata dan pneumonia varicela dapat menyebabkan
kematian ibu, namun tidak ada kejadian maupun tingkat keparahan variclla
pneumonia yang meningkat secara signifikan pada kehamilan. Janin bisa mati
sebagai konsekuensi dari persalinan prematur atau kematian maternal yang
disebabkan oleh pneumonia varicela parah, namun varicela selama kehamilan
sebaliknya, secara substansial tidak meningkatkan angka kematian janin.
Meskipun demikian, bahkan pada varicella yang tanpa komplikasi, viremia pada
ibu dapat menyebabkan infeksi VZV intrauterine (Kongenital, dan ditandai
dengan kelainan adanya kelainan bawaan. Varicela perinatal ( yaitu, varicela yang
terjadi dalam waktu 10 hari setelah kelahiran ) lebih serius daripada varicella
infantil yang terinfeksi dalam beberapa minggu kemudian.

Morbiditas dan mortalitas varicella meningkat tajam pada pasien

immunocompromised. Pada pasien ini, replikasi virus dan diseminasi virus
berlanjut menghasilkan viremia tingkat tinggi yang berkepanjangan, ruam yang
lebih luas, periode pembentukan vesikula yang lebih lama, dan penyebaran viseral
yang signifikan secara klinis. Pasien immunosupresi dan yang mendapat
pengobatan glucocorticoid dapat menderita radang paru-paru, hepatitis,
ensefalitis, dan komplikasi hemoragik pada varicela, yang berkisar pada tingkat
keparahan demam purpura ringan sampai purpura fulminans yang parah dan
sering fatal dan varisela malignan . Komplikasi varisela pada SSP terjadi pada
kurang dari 1 dari 1000 kasus; Mereka mencakup beberapa sindrom yang berbeda.
Sindrom Reye yang terkait dengan varicela ( ensefalopati akut dengan degenerasi
lemak pada hati ) biasanya terjadi 2 sampai 7 hari setelah munculnya ruam. Di
masa lalu, dari 15 sampai 40 persen dari semua kasus sindroma Reye terjadi
terkait dengan varicela, terutama bila aspirin diberikan untuk demam, dengan
angka kematian setinggi 40 persen. Ataksia serebelum akut lebih sering terjadi
daripada yang lainnya. Komplikasi neurologis varicella, terjadi pada 1 dalam 4000
kasus, dan lebih jinak. Ensefalitis jauh lebih jarang terjadi, terjadi pada 1 dalam
33.000 kasus, namun sering menyebabkan kematian atau defisit neurologis
permanen. Patogenesis ataksia serebelum dan ensefalitis masih belum jelas,
namun dalam banyak kasus, antigen virus ini dapat dideteksi, antibodi VZV, dan
DNA VZV pada cairan serebrospinal pasien, menunjukkan adanya infeksi
langsung pada SSP. Meskipun kadar aminotransferase sering meningkat ,
Hepatitis jarang terjadi kecuali sebagai komplikasi varicella yang progresif.
Komplikasi varisela yang jarang terjadi lainnya meliputi miokarditis,
glomerulonefritis, orkitis, pankreatitis, gastritis dan lesi ulseratif pada usus,
radang sendi, vaskulitis Henoch-Sch6nlein, neuritis optik, keratitis, dan iritis.
Patogenesis dari banyak komplikasi ini belum diketahui, namun infeksi VZV
parenkim langsung atau endovaskular , atau vaskulitis yang disebabkan oleh
kompleks antibodi antigen VZV, tampaknya yang bertanggung jawab dalam
banyak kasus.

Komplikasi Herpes Zoster (Tabel 194 1)

Kelanjutan dari herpes zoster meliputi komplikasi kulit, okular, neurologis, dan
viseral. Sebagian besar komplikasi herpes zoster dikaitkan dengan penyebaran
VZV dari ganglion, saraf, atau kulit sensoris yang awalnya terlibat, baik melalui
aliran darah atau melalui saraf langsung.

Ruam bisa menyebar setelah erupsi dermatom awal. Ketika pasien yang
immunokomepten diperiksa dengan teliti, tidak jarang setidaknya memiliki
beberapa vesikel yang terletak jauh dari daerah dermatom yang terlibat. Lesi yang
diseminata biasanya muncul dalam waktu seminggu setelah onset erupsi
segmental dan, jika jumlahnya sedikit, sulit untuk terlihat. Diseminasi yang lebih
luas ( dengan 25 sampai 50 lesi atau lebih ), menghasilkan erupsi mirip varicela (
herpes zoster generalisata; lihat Gambar 194 7 ), terjadi pada 2 persen sampai 10
persen pasien, yang kebanyakan memiliki cacat imunologis akibat AIDS, seperti
pada infeksi HIV, keganasan ( terutama limfoma ), atau terapi imunosupresif.
Ruam dermatomal yang sangat luas, seringkali terjadi pada pasien dengan
kekebalan yang sangat immunokompeten, mungkin dapat muncul gangren
dangkal dengan penyembuhan yang tertunda dan dapat diakhiri dengan timbulnya
jaringan parut ( lihat Gambar 194 7B ). Infeksi bakteri sekunder juga bisa
menunda penyembuhan dan menyebabkan jaringan parut. Keterlibatan Mata
sekitar 20 persen sampai 70 persen pasien dengan zoster oftalmik, dengan
berbagai kemungkinan komplikasi. VZV juga merupakan penyebab utama
nekrosis retina akut, suatu penyakit penglihatan fulminan yang mengancam jiwa,
yang diamati terutama pada individu sehat. Herpes zoster dapat diikuti oleh
berbagai komplikasi neurologis ( lihat Tabel 194 1 ), dimana PHN adalah yang
paling umum dan paling penting. PHN telah didefinisikan secara bervariasi
sebagai rasa sakit setelah penyembuhan ruam atau rasa sakit 1 bulan, 3 bulan, 4
Bulan, atau 6 bulan setelah onset ruam, dengan definisi terbaru yang berfokus
pada 90 sampai 120 hari setelah onset ruam. Dalam studi klinik dan studi
komunitas, keseluruhan insiden PHN adalah 8 persen sampai 15 persen,
tergantung pada definisi (lihat Gambar 194 1 ) . Usia adalah faktor risiko paling
signifikan untuk PHN ( lihat Gambar 194 1 ). Rasa sakit yang secara klinis
signifikan yang berlangsung selama 3 bulan atau lebih, jarang pada orang
imunokompeten yang berusia kurang dari 50 tahun, namun merupakan komplikasi
pada 12 persen sampai 15 persen kasus herpes zoster pada orang berusia 60 tahun
ke atas. Faktor risiko lain untuk PHN mencakup kehadiran Nyeri prodromal, nyeri
berat selama fase akut herpes zoster, keparahan ruam yang lebih besar, kelainan
sensorik yang lebih luas pada dermatom yang terkena. Meningkatnya usia, tingkat
keparahan nyeri lebih tinggi, Adanya rasa sakit prodromal, dan tingkat keparahan
ruam yang lebih besar masing-masing telah dilaporkan sebagai prediktor
independen PHN. Nilai prediktif positif dari masing-masing faktor rendah, namun
bila digabungkan, nilai prediksi postif hampir 50 persen. Sebaliknya, 90 persen
sampai 95 persen pasien herpes zoster yang tidak memiliki faktor risiko ini
mengalami PHN. PHN biasanya berhenti secara spontan selama beberapa bulan
namun, seperti halnya PHN sendiri, risiko PHN jangka panjang juga meningkat
seiring dengan bertambahnya usia. Pasien dengan PHN dapat menderita nyeri
konstan ( digambarkan sebagai terbakar, sakit, berdenyut ), nyeri intermiten (
seperti penusukan, penembakan ), dan / atau nyeri yang disebabkan stimulus,
termasuk allodynia ( seperti terbakar, menusuk ). Allodynia ( nyeri yang
disebabkan oleh rangsangan yang biasanya tidak menyakitkan ) adalah komponen
yang sangat mengganggu dari penyakit yang muncul pada sekitar 90 persen
pasien dengan PHN. Pasien dengan allodynia mungkin menderita sakit parah
setelah sentuhan ringan dari kulit yang terkena dampak oleh hal-hal sepele seperti
angin sepoi-sepoi atau sepotong pakaian. rasa sakit ini dapat menyebabkan tidur
yang tidak teratur, depresi, anoreksia, penurunan berat badan, kelelahan kronis,
dan isolasi sosial, dan seringkali mengganggu kebiasaan berpakaian, mandi,
aktivitas umum, bepergian, berbelanja, memasak, dan mengerjakan pekerjaan
rumah tangga

PENGOBATAN

AGEN ANTIVIRAL

Analog nukleosida asiklovir, famciclovir, valacyclovir, dan brivudin dan fosforet

pirofosfat menunjukkan kemanjuran dalam mengobati infeksi VZV. Acyclovir
adalah analog guanosin yang difiksasi secara selektif di fosforilasi oleh VZV
thymidine kinases ( ini adalah substrat yang buruk untuk timidin kinase seluler )
dan dengan demikian terkonsentrasi pada sel yang terinfeksi. Enzim seluler
kemudian mengubah asiklovir monofosfat menjadi asiklovir trifosfat, yang
mengganggu sintesis DNA virus dengan menghambat DNA polimerase virus.
VZV kira-kira 10 kali lipat kurang sensitif terhadap asiklovir dibandingkan HSV (
lihat Bab 232 ). Dua prodrug, valasiklovir dan famciclovir, lebih baik dan lebih
andal diserap dari pada asiklovir setelah pemberian oral. Dengan demikian,
mereka menghasilkan tingkat aktivitas antiviral darah yang jauh lebih tinggi dan
membutuhkan dosis pemberian yang lebih sedikit daripada asiklovir. Karena
farmakokinetik yang lebih superior dan sensitivitas VZV yang lebih rendah
dibandingkan dengan HSV, famciclovir, atau valasyclovir lebih disukai dari
asiklovir untuk terapi oral infeksi VZV. Varicella dan herpes zoster yang resisten
terhadap asiklovir telah didokumentasikan pada pasien dengan AIDS tahap lanjut
( lihat Gambar 194 9 ). Karena mekanisme resistensi asiklovir pada VZV ( mutasi
pada gen timimidin kinase virus ), infeksi ini mengalami reaksi silang terhadap
gansiklovir, valasiklovir, famciclovir, dan penciclovir. Mereka biasanya
merespons foscamet, 40 mg intravena setiap 8 jam; Namun, infeksi biasanya
kambuh setelah perawatan berakhir.

PENGOBATAN VARICELA

TERAPI TOPIKAL

Pada anak normal, varicella umumnya jinak dan self limitied. Kompres dingin
atau lotion kalamin secara lokal, antihistamin oral, dan bak mandi hangat dengan
baking soda atau oatmeal koloid (3 gelas per bak air) dapat mengurangi rasa gatal.
Krim dan lotion yang mengandung glukokortikoid dan salep oklusif tidak boleh
digunakan. Antipiretik mungkin diperlukan, tapi salisilat harus dihindari karena
hubungannya dengan sindrom Reye. Infeksi bakteri minor diobati dengan sabun
hangat. Selulitis bakteri memerlukan terapi antimikroba sistemik yang efektif
melawan streptokokus grup a dan b hemolitikus atau Staphylococcus aureus.

TERAPI ANTIVIRUS ANAK ANAK NORMAL. (Tabel 194 2)

Percobaan asiklovir secara acak dan terkontrol terhadap anak-anak yang sehat
berusia 2 sampai 12 tahun menemukan bahwa pengobatan dini ( dalam 24 jam
setelah munculnya ruam dengan asiklovir oral (20 mg / kg empat kali sehari
selama 5 hari) Sedikit mengurangi jumlah lesi maksimum, waktu untuk
pembentukan lesi baru, dan lamanya gejala ruam, demam, dan gejala – gejala
konstitusional bila dibandingkan dengan plasebo. Pengobatan yang dimulai lebih
dari 24 jam setelah onset ruam tidak efektif. Karena varicela adalah infeksi yang
relatif jinak pada anak-anak dan manfaat pengobatan secara klinis sangat kecil,
sehingga tidak memerlukan perawatan acyclovir rutin. Namun, banyak yang
menyukai penggunaannya disaat biaya tidak menjadi perhatian, saat penggunaan
asiklovir dapat dimulai pada waktu yang tepat ( dalam 24 jam onset ruam ), dan
bila ada keperluan yang dirasakan untuk mempercepat resolusi infeksi, sehingga
orang tua dapat kembali bekerja dengan nyaman. Karena kasus sekunder di antara
anak-anak yang rentan dalam rumah tangga pada umumnya lebih parah daripada
kasus primer, dan karena awal inisiasi pengobatan lebih mudah dilakukan pada
kasus sekunder, pengobatan dengan asiklovir tampaknya masuk akal untuk kasus
sekunder semacam itu.

Remaja dan orang dewasa normal

Uji coba asiklovir secara acak dan terkontrol terhadap remaja sehat berusia 13
sampai 18 tahun menemukan bahwa pengobatan dini dengan asiklovir oral ( 800
mg lima kali sehari selama 5 hari ) mengurangi jumlah lesi dan waktu maksimum
untuk menghentikan pembentukan lesi baru dibandingkan Dengan placebo. Uji
coba asiklovir oral terkontrol plasebo pada orang dewasa muda dengan varicella
menunjukkan bahwa pengobatan dini ( dalam 24 jam onset ruam ) dengan
asiklovir oral ( 800 mg lima kali sehari selama 7 hari ) secara signifikan
mengurangi waktu pembentukan lesi krusta, luasnya penyakit, dan durasi gejala
dan demam. Dengan demikian, pengobatan varicella secara rutin pada orang
dewasa tampaknya masuk akal. Meskipun tidak diuji, kemungkinan famciclovir,
500 mg per oral setiap 8 jam, atau valacyclovir, 1000 mg per oral setiap 8 jam,
akan menjadi pengganti asiklovir yang mudah dan tepat pada remaja dan dewasa
normal. Banyak dokter tidak memberi resep asiklovir oral pada varicella tanpa
komplikasi selama kehamilan karena risikonya terhadap janin pengobatan tidak
diketahui. Dokter lain merekomendasikan asiklovir oral untuk infeksi pada
trimester ketiga saat organogenesis selesai, bila mungkin ada risiko tinggi
varicella pneumonia, dan bila infeksi dapat menyebar ke bayi yang baru lahir.
Asiklovir intravena sering dipertimbangkan untuk wanita hamil dengan varicella
yang memiliki penyakit kulit dan \ atau sistemik yang luas.

KOMPLIKASI VARICELLA PADA ORANG NORMAL.

Percobaan yang tanpa kontrol pada orang dewasa yang imunokompeten dengan
varicella pneumonia menunjukkan bahwa pengobatan dini ( dalam 36 jam rawat
inap ) dengan asiklovir intravena (10 mg / kg setiap 8 jam) dapat mengurangi
demam dan takipnea dan memperbaiki oksigenasi. Komplikasi serius lainnya dari
varicella pada host yang imunokompeten , Seperti ensefalitis, meningoensefalitis,
myelitis, dan komplikasi okular, harus ditangani dengan asiklovir intravena.

PASIEN IMMUNOKOMPETEN

Percobaan terkontrol pada pasien immunokompeten dengan varicela

menunjukkan bahwa pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan kejadian
komplikasi viseral yang mengancam jiwa saat pengobatan dimulai dalam waktu
70 jam setelah onset ruam. Bagaimanapun imunokompeten, adalah memiliki
rentang dari yang minimal sampai yang parah. Asiklovir intravena telah menjadi
standar perawatan untuk varicella pada pasien dengan imunodefisiensi
substansial. Meskipun terapi oral dengan famciclovir atau valacyclovir mungkin
cukup bagi pasien dengan tingkat kerusakan kekebalan ringan, tidak ada uji klinis
terkontrol untuk memandu keputusan klinis.

PENGOBATAN HERPES ZOSTER

TERAPI TOPIKAL

Selama fase akut herpes zoster, penggunaan kompres dingin, lotion kalamin,
tepung maizena, atau soda kue dapat membantu meringankan gejala lokal dan
mempercepat pengeringan lesi vesikular. Salep oklusif harus dihindari, dan krim
atau lotion yang mengandung glukokortikoid tidak boleh digunakan. Superinfeksi
bakteri pada lesi lokal yang tidak biasa dan harus diobati dengan sabun hangat;
Selulitis bakterial memerlukan terapi antibiotik sistemik. Pengobatan topikal pada
ruam herpes zoster dengan agen antivirus tidak efektif.

TERAPI ANTIVIRAL

Tujuan utama terapi pada pasien herpes zoster adalah untuk (1) membatasi luas,
durasi, dan tingkat keparahan dari rasa sakit dan ruam pada dermatom primer; (2)
mencegah komplikasi di tempat lain; Dan (3) mencegah PHN.

Pasien normal

Tabel 194 3 mencantumkan rekomendasi terkini untuk pengobatan herpes zoster.

Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa asiklovir oral (800 mg lima kali sehari
selama 7 hari), famciclovir (500 mg setiap 8 jam selama 7 hari), dan valasiklovir
(1 g tiga kali sehari selama 7 hari) mempercepat waktu untuk penyembuhan ruam,
durasi dan tingkat keparahan nyeri akut pada orang dewasa yang lebih tua dengan
herpes zoster yang diobati dalam 72 jam onset ruam. Dalam beberapa penelitian,
durasi rasa sakit kronis juga berkurang, namun Badan Pengawas Obat dan
Makanan Amerika ( Food and drug Association ) belum menyetujui agen ini
untuk pencegahan PHN. Uji coba terkontrol acak yang membandingkan asiklovir
dengan valasiklovir, asiklovir dengan famciclovir, dan valasiklovir dengan
famciclovir menunjukkan hasil yang setara dalam penyembuhan ruam, nyeri akut,
dan durasi rasa sakit kronis. Ketiga obat tersebut adalah agen yang dapat diterima
untuk orang dewasa yang lebih tua, dengan perbedaan biaya dan dosis saja.
Namun, berkurangnya sensitivitas VZV dibandingkan dengan HSV dan tingkat
aktivitas antiviral darah yang lebih tinggi dan tingkat kepercayaan , membuat
famciclovir atau valasiklovir lebih disukai asiklovir untuk pengobatan herpes
zoster oral. Karena rendahnya risiko (PHN) rendah pengobatan herpes zoster
tanpa komplikasi pada orang sehat berusia dibawah 50 tahun. Manfaat agen
antivirus tidak terbukti jika pengobatan dimulai lebih dari 72 jam setelah ruam.
Meskipun demikian, kami percaya bahwa merugikan untuk memulai pengobatan
antiretroviral bahkan jika lebih dari 70 jam setelah onset ruam pada pasien yang
memiliki zoster oftalmik atau mengalami terus menerus pembentukan vesikel
baru. Herpes zoster Ophthalmica merupakan tantangan terapeutik khusus karena
risiko komplikasi okular nya. Pemeriksaan oleh dokter mata harus dilakukan
dalam kebanyakan kasus. Asiklovir oral telah terbukti dalam percobaan terkontrol
secara acak efektif dalam mencegah komplikasi herppes zoster oftalmik.
Famciclovir dan valacyclovir tampaknya memiliki khasiat yang sebanding dengan
asiklovir dalam pengobatan herpes zooster opthalmica dan lebih disukai karena
alasan yang disebutkan di atas.

Pasien Imunokompeten

Uji coba acak terkontrol plasebo double-blind pada pasien immunokompeten

dengan herpes zoster menunjukkan bahwa asiklovir intravena ( 500 mg / m2
setiap 8 jam selama 7 hari ) menghentikan perkembangan penyakit baik pada
pasien dengan herpes zoster yang terlokalisir dan pada pasien dengan infeksi kulit
diseminata sebelumnya. Pengobatan Asiklovir mempercepat laju pembersihan
virus dari vesikel dan secara nyata mengurangi kejadian penyebaran progresif
kulit dan viseral. Rasa sakit mereda lebih cepat pada orang yang mendapat terapi
asiklovir, dan PHN timbul yang dilaporkan lebih sedikit namun perbedaan ini
tidak signifikan secara statistik. Uji klinis yang membandingkan asiklovir
intravena dengan vidarabin intravena untuk pengobatan herpes zoster pada pasien
immunokompeten menunjukkan bahwa asiklovir secara signifikan lebih efektif
dan kurang toksik. Pada pasien dengan immunokompromis ringan dan herpes
zoster, penggunaan asiklovir , valacyclovir , atau famciclovir oral biasanya cukup.
Percobaan acak terkontrol terhadap famciclovir oral versus asiklovir oral pada
pasien dengan herpes zoster terlokalisir setelah transplantasi sumsum tulang atau
transplantasi organ atau kemoterapi kanker menunjukkan bahwa kedua perlakuan
itu setara dalam penyembuhan ruam dan hilangnya rasa sakit akut , serta
keduanya dapat ditoleransi dengan baik pada pasien.

TERAPI ANTI-INFLAMASI

Kemungkinan PHN disebabkan oleh gangguan ganglion sensorik dan struktur

saraf yang bersebelahan hal ini memberikan alasan penggunaan glukokortikoid
selama fase akut herpes zoster dalam upaya untuk mengurangi rasa sakit akut dan
mencegah PHN. Uji coba terkontrol secara acak, menunjukkan bahwa
penambahan glukokortikoid ke asiklovir tidak mengubah angka kejadian nyeri
kronis. Namun, glukokortikoid mengurangi nyeri pada kebanyakan percobaan dan
pada satu percobaan asiklovlr dan prednison . beberapa ahli menganjurkan
glukokortiko oral untuk orang dewasa sehat yang ruamnya mengalami komplikasi
berupa rasa sakit sedang sampai parah, tidak memiliki kontraindikasi terhadap
glukokortikoid. . Yang lain percaya bahwa efek samping umum glukokortikoid
menentang penggunaan rutin glukokortikoid pada pasien yang lebih tua dengan
herpes zoster. Penulis setuju dan tidak merekomendasikan penggunaan
glukokortikoid dalam keadaan ini. Glukokortikoid, dikombinasikan dengan terapi
antiviral yang efektif, dapat memperbaiki gejala motorik dan nyeri akut pada
kelumpuhan wajah yang disebabkan VZV dan polineuritis kranial dimana
kompresi saraf yang terkena dapat menyebabkan kecacatan.
ANALGESIK

Tingkat keparahan nyeri akut yang lebih tinggi adalah faktor risiko PHN, dan
nyeri akut dapat menyebabkan sensitisasi sentral dan pembentukan nyeri kronis.
Oleh karena itu, pengendalian rasa sakit yang agresif adalah wajar dan manusiawi.
Tingkat keparahan nyeri herpes zoster akut harus ditentukan dengan
menggunakan skala nyeri standar sederhana. Dokter harus meresepkan analgesik
nonopiat atau opiat dengan tujuan membatasi tingkat keparahan nyeri sampai
kurang dari 3 atau 4 pada skala 0 sampai 10 dan pada tingkat yang tidak
mengganggu tidur. Dosis pilihan, dan jadwal obat diatur oleh tingkat keparahan
nyeri pasien yang mendasari kondisi, dan respons terhadap obat tertentu. Jika
pengendalian nyeri tetap tidak memadai, blok saraf anestesi regional atau lokal
harus dipertimbangkan untuk pengendalian nyeri akut. Meskipun pemeberian
secara hati-hati opiat, antikonvulsan, dan antidepresan trisiklik (TCAs) telah
menunjukkan kemanjuran pada PHN, efektivitasnya bila diberikan selama fase
akut herpes Zoster dalam mengurangi kejadian, durasi, atau keparahan PHN
masih belum diketahui. sehingga perlu dievaluasi dalam uji klinis yang ketat.
Percobaan terkontrol secara acak menunjukkan bahwa suntikan kortikosteroid
epidural tunggal dan anestesi lokal pada fase akut herpes zoster tidak mencegah
perkembangan selanjutnya PHN.

PENGOBATAN NEURALGIA POSTHERPETIK

Begitu PHN muncul, sulit untuk diobati. Untungnya, bisa terjadi resolusi secara
spontan pada kebanyakan pasien walaupun hal ini sering membutuhkan waktu
beberapa bulan ( lihat Gambar 194 1 ). Dokter telah menganjurkan berbagai
bentuk pengobatan. Termasuk pengobatan oral dan topikal, injeksi eplaural atau
anestesi lokal dan glukokortikoid, akupunktur, injeksi subkutan triamcinolone,
stimulasi listrik transepidermal pada saraf, stimulasi sumsum tulang belakang dan
pemberian berbagai senyawa sistemik namun sebagian besar belum divalidasi
oleh percobaan terkontrol. Namun, patch lidokain 5 persen topikal, gabapentin,
pregabalin, opioid, dan TCA telah terbukti pada percobaan acak, terkontrol efektif
pada pasien dengan PHN. Rata-rata, agen ini memberikan efek penghilang rasa
sakit yang cukup ( didefinisikan sebagai berkurangnya rasa sakit di bawah 4 pada
skala 0 sampai 10 poin atau sebesar 50 persen pada skala analog viisual scale atau
likert scale ) pada 30 sampai 60 persen pasien. Modalitas ini sekarang
direkomendasikan sebagai farmakoterapi lini pertama dan evidence based untuk
PHN dalam pedoman manajemen praktik.

TERAPI TOPIKAL

Anestesi topikal yang diberikan dengan menggunakan patch lidocaine 5 persen

telah terbukti dalam uji klinis terkontrol sebagai pereda nyeri yang signifikan pada
pasien dengan PHN. Patch Lidokain tempel berukuran 10 cm x 14 cm
mengandung lidocaine 5 persen, perekat, dan bahan lainnya pada lapisan
poliester. Mudah digunakan dan tidak terkait dengan toksisitas lidokain sistemik.
Hingga tiga patch yang diterapkan di daerah yang terkena selama 12 jam sehari.
Kelemahan dari patch adalah reaksi pada daerah perlekatannya dengan kulit
seperti kemerahan kulit atau ruam. EUMLA ( euctectic mixture of local
anesthetics ) krim yang dioleskan sekali sehari di atas area yang terkena adalah
metode alternatif untuk memberikan anestesi topikal.

Capsaicin ( trans-8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamide ), ekstrak panas cabai adalah

bahan kimia yang diketahui mengurangi substansia P neuropeptida endogen
penting yang bertindak sebagai kemomediator impuls nociceptive dari perifer ke
SSP. Percobaan klinis kecil terhadap capsaicin topikal selama 4 minggu pada
pasien dengan PHN menunjukkan efek yang signifikan dari terapi terhadap rasa
sakit dengan 75 persen pasien yang merasakan berkurangnya nyeri. Sayangnya,
salep tersebut sulit ditolerir karena menyebabkan rasa terbakar. Dalam
pengalaman penulis, capsaicin jarang efektif pada pasien dengan PHN.

AGEN ORAL

Gabapentin telah terbukti mengurangi rasa sakit moderat sampai berat, pada 41
sampai 43 persen pasien dengan PHN dibandingkan dengan 12 sampai 23 persen
pasien yang mendapatkan plasebo. Efek samping gabapentin yang jarang terjadi
adalah pusing mengantuk, dan edema perifer. Pregabalin telah terbukti
mengurangi rasa sakit 50 persen atau lebih pada 50 persen pasien dengan PHN
dibandingkan dengan 20 persen pada penerima plasebo. Pusing, somnolen, dan
edema perifer adalah efek samping yang paling umum dilaporkan dengan
pengobatan ini. Pregabalin jarang menyebabkan efek samping dan onset kerjanya
yang lebih cepat daripada gabapentin. TCA telah terbukti mengurangi rasa sakit
ringan 44 persen sampai 67 persen pasien lanjut usia dengan PHN pada beberapa
uji coba acak terkontrol. Nortriptyline dan desipramine merupakan pilihan
alternatif untuk amitriptilin karena obat menyebabkan efek samping jantung lebih
sedikit, sedasi, gangguan kognitif. hipotensi ortostatik, dan konstipasi pada orang
tua. Pengobatan dengan opioid terjadwal juga dapat mengurangi PHN. Dalam
percobaan acak crosssover terkontrol plasebo terhadap oksikodon lepas panjang
pada pasien dengan PHN, pasien melaporkan berkurangnya rasa sakit yang
signifikan saat diobati dengan opioid dibandingkan dengan plasebo. Dalam
penelitian crossover pada pasien dengan PHN, pemberian morfin dan TCA
terkontrol diberikan menyebabkan berkurangnya nyeri yang signifikan
dibandingkan dengan placebo. Dalam percobaan ini, pasien lebih memilih
pengobatan dengan analgesik opioid daripada TCA atau plasebo meskipun
terdapat efek samping yang lebih besar dan lebih banyak sampel yang drop-out
selama pengobatan opioid. Dalam uji coba acak terkontrol , terapi kombinasi
dengan morfin dan gabapentin mengurangi rasa sakit yang lebih baik daripada
masing-masing agen dan plasebo namun dengan efek samping yang lebih besar.

MENCEGAH

Pencegahan Varicella

Vaksin varisela

Beberapa penelitian yang dilakukan di Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat dari
awal 1970an sampai awal 1990an menunjukkan bahwa vaksin VZV yang
dilemahkan hidup ( Oka strain ) bersifat imunogenik dan manjur dalam
melindungi anak-anak yang rentan terhadap varicella. Meskipun kasus varicela
tetap dapat terjadi setelah terpapar VZV tipe liar, namun mereka relatif ringan.
Hasil serupa diperoleh pada orang dewasa ketika dua dosis diberikan 4 sampai 8
minggu. Anak-anak yang dan dewasa yang i vaksinasi masih dapat mengalami
varicella yang disebabkan oleh VZV tipe liar pada angka 1 persen sampai 3 persen
per tahun dibandingkan dengan tingkat serangan 8 persen sampai 13 persen per
tahun pada anak-anak yang tidak divaksinasi. Berdasarkan data ini, FDA memberi
lisensi vaksin varicella Oka / Merck di Amerika Serikat pada tahun 1995

Komite Penasihat Praktik Imunisasi / The Advisory Comittee on Immunization

Practices ( ACIP ) dan American Academy of Pediatrics merekomendasikan
vaksin varicella untuk (1) imunisasi anak rutin satu dosis pada usia 12 sampai 18
bulan; (2) anak imunokompeten yang rentan berusia di atas 13 tahun, remaja, dan
orang dewasa, menggunakan dua dosis, 4 sampai 8 minggu; (3) individu rentan
yang berisiko tinggi terpapar atau ditransmisikan, termasuk pekerja perawatan
kesehatan yang rentan, keluarga orang dengan imunosupresi, guru anak-anak,
pekerja rumah tangga, penghuni dan staf di lingkungan kelembagaan, wanita
subur yang tidak hamil, dan Mahasiswa; (4) kontrol pencegahan dan wabah pasca-
pemaparan; Dan (5) penitipan anak dan saat masuk sekolah. ACIP mengeluarkan
rekomendasi perluasan untuk vaksin varicella pada tahun 2005 untuk
mempromosikan penggunaan yang lebih luas bagi remaja dan orang dewasa, pada
anak terinfeksi HIV dan dosis kedua untuk pengendalian wabah.

Rekomendasi ini sedang dikaji oleh CDC dan Departemen Kesehatan dan
Layanan Kemanusiaan (http://www.cdc.gov/ vaksin / vpd-vaclvaricella /
default.htm). Imunitas terhadap varicella yang disebabkan oleh vaksin varicella
tidak sebaik seperti yang dipicu oleh infeksi VZV tipe liar, dan durasi imunitas
yang diinduksi vaksin belum diketahui. Namun, persentase yang cukup tinggi
didapati pada anak-anak yang mengikuti memiliki seropositif jangka panjang.
Pengalaman terkini dalam praktik klinis menunjukkan bahwa khasiat vaksin pada
anak-anak sedikit lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam uji klinis, dan
wabah varicella di sekolah dan pusat penitipan anak dapat terjadi. Dalam sebuah
penelitian prospektif berbasis populasi , efektivitas vaksin untuk pencegahan
semua penyakit adalah 78,9 persen ( dengan indeks kepercayaan 95 persen )
untuk pencegahan penyakit dan kunjungan dokter yang parah sebanyak 92 persen,
50 sampai 500 lesi ) .Menariknya, kasus varicella dalam rumah tangga setengah
dari Kasus varicella pada orang yang tidak divaksinasi, meskipun minoritas kasus
dengan 50 lesi atau lebih sama menularnya dengan kasus pada orang yang tidak
divaksinasi. Pada orang dewasa, kira-kira sebanyak 20 persen vaksin kehilangan
antibodi terhadap VZV yang terdeteksi dari waktu ke waktu, namun masih tetap
terlindungi secara parsial dari varicella ditandai dengan tidak beratnya penyakit
yang timbul dikemudian hari. Pada tahun 2006, ACIP merekomendasikan
pemberian rutin booster kedua "Dosis vaksin varicella untuk meningkatkan
proporsi populasi yang dilindungi dan durasi imunitas. Dosis kedua mungkin
sangat penting karena disetujui oleh FDA pada tahun 2005 tentang imunisasi rutin
kombinasi vaksin campak, gondong, rubella dan varicella pada anak 12 bulan
sampai 12 tahun. Lebih dari 15.000 efek samping yang timbul setelah vaksinasi
varicella dilaporkan ke Sistem Pelaporan Efek Pemberantasan Vaksin FDA dan
CDC dari bulan Maret 1995 sampai Desember 2001, lebih dari 95 persen di
antaranya merupakan kejadian tidak serius, terutama ruam kecil dan reaksi di
tempat vaksinasi. Efek samping serius jarang terjadi dan, pada umumnya,
hubungan kausal antara kejadian buruk yang dilaporkan dan vaksin varicella tidak
dapat dibuktikan. Kejadian Herpes zoster telah dilaporkan setelah vaksin, namun
terjadi pada frekuensi yang jauh lebih rendah daripada herpes zoster pada orang
dengan usia yang sama setelah varicela yang disebabkan oleh VZV tipe liar.
Kasus herpes zoster yang dikonfirmasi laboratorium setelah vaksin dari beberapa
penelitian mencakup beberapa kasus yang disebabkan oleh pengaktifan kembali
virus vaksin dan yang lainnya disebabkan oleh pengaktifan kembali virus tipe liar
yang diakuisisi sebelum vaksinasi sebagai konsekuensi infeksi varicella yang
tidak dikenali.

PROPHYLAXIS POST-EXPOSURE DAN INFECTION CONTROL

Pasien dengan varicella dan herpes zoster dapat mentransmisikan VZV ke
individu yang rentan. Tidak ada tindakan pencegahan yang direkomendasikan
untuk anak normal yang telah terpapar variCella atau herpes zoster. Di sisi lain,
diinginkan untuk mencegah atau memodifikasi varicella pada individu dengan
kekebalan tubuh yang berisiko tinggi. Imunisasi pasif dengan VZIG adalah
strategi pencegahan yang efektif namun produksi VZIG telah dihentikan di
Amerika Serikat.

Sebuah penelitian VZIG, VariZIG, tersedia di bawah aplikasi obat baru yang
diinvestigasi yang diajukan ke FDA. VariZIG yang diteliti adalah persiapan
imunoglobulin manusia dimurnikan dari plasma yang mengandung antibodi anti-
varicella tingkat tinggi (kelas imunoglobulin G). Produk ini dapat diminta untuk
pasien yang telah terpapar varicella dan berisiko tinggi mengalami penyakit dan
komplikasi yang parah.93 Kelompok pasien yang direkomendasikan oleh ACIP
untuk menerima VariZIG tercantum dalam Tabel 194 4. Imunisasi aktif dengan
vaksin varicella yang dilemahkan Juga efektif dalam mencegah penyakit atau
memodifikasi tingkat keparahan varicella pada anak-anak jika digunakan dalam 3
hari setelah terpapar.94 Sedangkan perlindungan yang diberikan oleh zoster
immune globulin bersifat sementara, vaksin varicella menginduksi kekebalan
jangka panjang (aktif) terhadap VZV dan perlindungan terhadap eksposur
berikutnya. Chemoprophylaxis dengan asiklovir juga telah dipelajari pada anak-
anak yang rentan setelah terpapar rumah tangga terhadap varicella Anak-anak
yang mendapat pengobatan pasca-exposuret dengan penderita asiklovir dan kasus
varicella yang lebih jarang daripada anak-anak di kelompok kontrol.95 Namun,
waktu yang tepat sangat penting, namun imunitasnya kurang jelas. Varicella
mungkin tidak dapat dicapai, terutama dengan penanganan pasca-paparan dini,
dan selalu ada ketakutan bahwa strain resisten akan dipilih dengan penerapan
metode ini secara implisit. Oleh karena itu, kemoterapi pasca-paparan antivirus
tidak disarankan untuk penggunaan rutin pada anak-anak. Praktik pengendalian
infeksi untuk peningkatan VZV penting dengan usia dan status kekebalan yang
dikompromikan dari individu yang terpajan dan rentan. Tidak perlu mencegah
pemaparan anak normal yang rentan terhadap VZV, namun prosedur isolasi yang
hati-hati harus diterapkan untuk mencegah infeksi pada pasien
mimunocompromised yang rentan, bayi baru lahir, dan orang dewasa, terutama
wanita usia subur. Paparan pasien dengan immunocompromised yang rentan
terhadap pengurangan wazir VZV dalam dosis glukokortikoid dan obat penekan
kekebalan lainnya, dan pemberian VariZIG yang diteliti. Rumah sakit dan petugas
fasilitas perawatan jangka panjang tanpa riwayat varisela atau herpes zoster yang
jelas harus diuji antibodi terhadap VZV sehingga cuti yang sesuai dapat dilakukan
setelah pemaparan VZV. Di rumah sakit, tindakan pencegahan di udara dan
kontak dianjurkan sampai semua lesi dikuliti untuk pasien dengan varicella,
pasien dengan immunocompromised dengan herpes zoster terlokalisir, dan setiap
pasien dengan herpes zoster yang disebarluaskan. Tindakan pencegahan kontak
direkomendasikan untuk pasien dengan imunokompeten dengan herpes zoster
terlokalisir. Pencegahan Herpes Zoster: Zoster Vaccine Sampai vaksinasi varicella
universal sangat mengurangi jumlah orang yang belakangan terinfeksi VZV jenis
liar, pencegahan herpes zoster harus ditujukan untuk mencegah pengaktifan
kembali dan penyebaran virus laten. Pengobatan asiklovir supresif jangka panjang
hanya praktis pada pasien dengan immunocompromised dengan risiko
pengembangan herpes zoster dalam jangka waktu tertentu, misalnya pada tahun
setelah sumsum tulang atau transplantasi organ padat. Strategi lain harus
dirancang untuk masyarakat umum. Salah satu pendekatan pencegahan herpes
zoster adalah stimulasi kekebalan terhadap VZV yang berkurang pada orang tua
dan individu berisiko tinggi lainnya.25 Studi tentang orang dewasa sehat yang
berusia lebih tua dari 55 tahun dengan riwayat varicella telah menunjukkan
peningkatan VZV. Limfosit T spesifik dan kekebalan humoral setelah vaksinasi
dengan vaksin VZV yang dilemahkan hidup yang serupa dengan peningkatan
yang diamati setelah episode herpes zoster. Temuan ini menunjukkan bahwa
vaksinasi orang tua mungkin berguna dalam mencegah herpes zoster dan
komplikasinya. Studi Koperasi Urusan Veteran baru-baru ini menguji hipotesis
bahwa vaksinasi terhadap VZV akan mengurangi kejadian dan / atau tingkat
keparahan herpes zoster dan PHN di antara orang dewasa yang lebih tua.
14 Penelitian ini mendaftarkan 38.546 orang dewasa berusia 60 tahun atau lebih
dalam percobaan acak, double-blind, placebo-controlled vaksin VZV yang
dilemahkan hidup (OkalMerck) dengan potensi lebih besar daripada vaksin
varicella yang berlisensi saat ini. Sebanyak 957 kasus herpes zoster yang
dikonfirmasi (315 di antara penerima vaksin dan 642 di antara penerima plasebo)
dan 107 kasus PHN (27 di antara penerima vaksin dan 80 di antara penerima
plasebo) dimasukkan dalam analisis efikasi. Vaksin zoster mengurangi beban
penyakit akibat herpes zoster sebesar 61,1 persen (p <O.OO1), mengurangi
kejadian PHN sebesar 66,5 persen (p <O.OO1), dan mengurangi kejadian herpes
zoster sebesar 5l,3 persen (P <O.OO1). Reaksi di tempat suntikan lebih sering
terjadi pada penerima vaksin namun umumnya ringan. Studi tengara ini
menunjukkan bahwa zoster vac-

Jelas mengurangi morbiditas dari herpes zoster dan PHN di antara orang dewasa
yang lebih tua. FDA memberi lisensi vaksin zoster untuk pencegahan herpes
zoster pada orang dewasa berusia 60 tahun ke atas pada tahun 2006. Dengan
pengembangan vaksin varicella dan zoster, terapi antiviral, dan perawatan nyeri
neuropati, dokter sekarang memiliki beberapa alat efektif untuk mengurangi
secara nyata. Manusia menderita varicella dan herpes zoster.