LAPORAN KASUS

PEMBIMBING :
dr. Fariz SpPD
dr.kholiatun
dr.nina

DISUSUN OLEH :
dr. Eko Nur Febrianto
dr. Endar Wahyu Setiawan

INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
2017

1
 BAB I
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bayeman, Probolinggo
Tanggal masuk : 11 Agustus 2017
No. CM : 035968

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh melalui autoanamnesis terhadap pasien.

A. Keluhan Utama

Buang air besar bewarna hitam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan buang air besar bewarna hitam, seperti petis
sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, perut terasa
mual, akan tetapi tidak sampai muntah. Pasien mengeluh perut bagian ulu
hati terasa nyeri, nyeri berkurang saat pasien makan. Pasien punya
kebiasaan mengkonsumsi jamu-jamuan yang dibeli sendiri untuk mengobati
linu-linu yang sering pasien alami. Riw. Batuk pilek -, Sesak -, nyeri dada -,
anyang-anyangen -. Intake pasien masih baik.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+), Riwayat DM (–), Riwayat sakit lambung (+)

2
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
 Kesadaran : kompos mentis/ GCS : E4V5M6.
 Vital Sign :
o Tensi : 160/70 mmHg
o Nadi : 90 x/ menit.
o Nafas : 21 x/ menit.
o Suhu : 36.30C (per axiler).
 Berat Badan : 50 Kg

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : normosefal, deformitas (-).pupil bulat, isokor (3
mm/3mm), refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-).
 Leher : KGB (dbn), deviasi trakea (-).
 Thorax :
o Paru :
 I : normochest, simetris, retraksi (-), otot bantu napas (-).
 P : fremitus kanan-kiri sama, pengembangan paru tertinggal
(-).
 P : sonor.
 A : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rh -/-, Wh (-/-).

o Jantung :
 I : iktus kordis tidak terlihat.
 P : iktus kordis kuat angkat.

3
  P : tidak terdapat pelebaran batas jantung.
 A : BJ1-BJ2 normal, murmur (-), gallop (-).

 Abdomen :
o I : datar, jaringan parut (-), massa (-).
o A : bising usus (+) normal.
o P : supel, tegang (-), hati/limpa (ttb), nyeri tekan ulu
hati (+), turgor (baik).
o P : timpani.

 Urogenital : tidak diperiksa.

 Anus : Rektal toucher: mukosa licin, massa -, darah segar -,
feses hitam (+)
 Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), deformitas (-),
CRT< 2 detik.

Pemeriksaan Neurologis
Motorik : Koordinasi baik, kekuatan +4 +4
+4 +4
Sensorik : dalam batas normal

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 11 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Jumlah sel darah

Hemoglobin 4,4 g/dL 11.5 – 13.5

Hematokrit 12,9 % 34 – 40

Leukosit 8.400 ribu/uL 5.0 – 14.5

Trombosit 234.000 ribu/uL 150 – 440

Eritrosit 1.280.000 juta/uL 3.96 – 5.32

RDW-SD 62.5 fL

MPV 6.8 fL 7.2 – 11.1

PCT 0.159 %

Index

MCV 100.8 fL 75 – 87

MCH 34.4 pg 24 – 30

MCHC 34,1 % 31 – 37

Differential

Limfosit 19,1 % 30 – 45

5
Monosit 8.7 % 2–8

Granulosit 72.2 %

Jumlah Total Sel

Limfosit 1.6 ribu/uL

Monosit 0.7 ribu/uL

Granulosit 6.1 ribu/uL

Tanggal 13 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Jumlah sel darah

Hemoglobin 10.3 g/dL 11.5 – 13.5

Hematokrit 30.2 % 34 – 40

Leukosit 10.900 ribu/uL 5.0 – 14.5

Trombosit 151.000 ribu/uL 150 – 440

Eritrosit 3.470.000 juta/uL 3.96 – 5.32

Index

6
 MCV 87.0 fL 75 – 87

MCH 29.6 pg 24 – 30

MCHC 34,0 % 31 – 37

Differential

Limfosit 7,4 % 30 – 45

Monosit 3,8 % 2–8

Granulosit 88.80 %

Jumlah Total Sel

Limfosit 0.8 ribu/uL

Monosit 0.40 ribu/uL

Granulosit 9.70 ribu/uL

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

SGOT 50 0-31
SGPT 30 0-37

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan buang air besar bewarna hitam, seperti petis
sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, perut terasa
mual, akan tetapi tidak sampai muntah. Pasien mengeluh perut bagian ulu hati
terasa nyeri, nyeri berkurang saat pasien makan. Pasien punya kebiasaan
mengkonsumsi jamu-jamuan yang dibeli sendiri untuk mengobati linu-linu yang

7
 sering pasien alami. Intake pasien masih baik. Riwayat hipertensi (+), Riwayat
DM (–), Riwayat sakit lambung (+).
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sedang, kompos mentis dan
gizi kesan baik. Pemeriksaan kepala terdapat konjungtiva anemis (+/+), nyeri
tekan ulu hati pada pemeriksaan abdomen. Pada pemeriksaan rektal toucher
ditemukan mukosa licin, tidak terdapat massa/benjolan, tidak ada darah segar,
terdapat feses hitam. Tanda vital: TD: 160/70 mmHg N: 90x/menit, RR:
21x/menit, t= 36,3 oC .Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Agustus 2017
didapatkan, Hb: 4,4 g/dL, Hct: 12.9 %, AE: 1.280.106/μL, AL: 8.4.103/μL, AT:
234.103/μL, GDS: 109 mg/dl.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Melena
2. Anemia
3. Hipertensi
4. Nyeri ulu hati

VII.DIAGNOSIS BANDING
1. Melena e.c susp Gastritis Erosiva
dd : Varises Oesofagus
2. Anemia e.c blood loss dd chronic disease
3. Hipertensi grade II

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1.) Melena dt Gastritis Erosiva
2.) Anemia
3.) Dyspepsia Syndrome
4.) Hipertensi grade II

IX. PENATALAKSANAAN AWAL

Terapi
1. IVFD Ringer Laktat 14 tpm
2. Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
3. Per oral Sucralfat syr 3x CI

8
 4. Transfusi PRC 1 kolf/hari. Target Hb > 7 g/dL

Monitoring
1. Produksi NGT
2. KU dan VS per 4 jam
3. Balance cairan per 8 jam
4. Reaksi dan kadar Hb pasca transfusi

Planning
1. - Endoskopi

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

XI. FOLLOW UP BANGSAL

Tanggal Pemeriksaan Assesment dan Terapi
12/8/2017 S : BAB hitam (+) 1x, muntah(-), A :
demam(-), nyeri perut atas(+), BAK Melena e.c Susp Gastertitis erosif
(dbn)
O: P:
Ku/Kes : sedang/CM - Pasang NGT
VS : - Inf RL 1500/24jam
N : 90 x/menit - Inj Omeprazole 2x40mg
R : 22 x/menit - Inj Ceftriaxone 2x1gr
S : 36,70C (per axiler) - P.O sucralfat 4x1cth
TD: 130/60 - P.O As folat 1x1

K : A/I/C/D (+/-/-/-)
P : SDV (+/+), R (-/-), W (-/-)
C : S1>S2, M (-), G (-)
A : Datar, BU (+), supel, timpani,NT

9
 epigastrium
E : Sianosis (-), edema (-), hangat (+)

13/8/2017 S : BAB hitam (+) 1x, muntah(-), A :

demam(-), nyeri perut atas(+), BAK Melena e.c Susp Gastertitis erosif
(dbn)
O: P:
Ku/Kes : sedang/CM - Pasang NGT
VS : - Inf RL 1500/24jam
N : 94 x/menit - Inj Omeprazole 2x40mg
R : 22 x/menit - Inj Ceftriaxone 2x1gr
S : 36,50C (per axiler) - P.O sucralfat 4x1cth
TD: 130/60 - P.O As folat 1x1

K : A/I/C/D (+/-/-/-)
P : SDV (+/+), R (-/-), W (-/-)
C : S1>S2, M (-), G (-)
A : Datar, BU (+), supel, timpani,NT
epigastrium
E : Sianosis (-), edema (-), hangat (+)

14/8/2017 S : BAB kuning (+), nyeri perut mulai A :

berkurang, muntah (-), BAK dbn Melena e.c Susp Gastertitis erosif

O: P:
Ku/Kes : sedang/CM - Pasang NGT
VS : - Inf RL 1500/24jam
N : 100 x/menit - Inj Omeprazole 2x40mg
R : 24 x/menit - Inj Ceftriaxone 2x1gr
T : 36,80C (per axiler) - P.O sucralfat 4x1cth
- P.O As folat 1x1

10
K : A/I/C/D (-/-/-/-)
P : SDV (+/+), R (-/-), W (-/-)
C : S1>S2, M (-), G (-)
A : Datar, BU (+), supel, timpani, NT (-)
E : Sianosis (-), edem (-), hangat (+)

11