PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOROKREMBANGAN
Jl. Tambak Asri XIII/7 Surabaya (60178)
TELP.( 031 ) 7493259

Check List Pemanatauan

PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA

Bulan :
No. Variabel Penilaian Iya TidaK ket

Petugas sanitasi mengidentifikasi bahan berbahaya di setiap

1
unit

Petugas sanitasi memberi simbol pad berbahaya berdasrkan

2
sifat bahan berbahaya

3
Petugas Unit Pemeriksaan Umum, Unit Kesehatan Gigi dan
Mulut, Unit KIA/KB, Unit Laboratorium, Unit Kefarmasian, Unit
Unit Kesehtan Lingkungan dan Unit Kesehatan Tradisional
Komplementer memisahkan bahan berbahaya dan tidak
berbahaya

4
Petugas Unit Pemeriksaan Umum, Unit Kesehatan Gigi dan
Mulut, Unit KIA/KB, Unit Laboratorium, Unit Kefarmasian, Unit
Unit Kesehtan Lingkungan dan Unit Kesehatan Tradisional
Komplementer menyimpan bahan berbahaya berdasarkan
sifat bahan berbahaya dengan meletakkan bahan berbahaya
jauh dari sumber api dan sinar matahari langsung

5 Petugas Unit Pemeriksaan Umum, Unit Kesehatan Gigi dan

Mulut, Unit KIA/KB, Unit Laboratorium, Unit Kefarmasian, Unit
Unit Kesehtan Lingkungan dan Unit Kesehatan Tradisional
Komplementer harus memperhatikan tanggal kadaluarsa
pada saat penggunaan bahan berbahaya dengan sistem
FIFO dan FEFO

6
Petugas Unit Pemeriksaan Umum, Unit Kesehatan Gigi dan
Mulut, Unit KIA/KB, Unit Laboratorium, Unit Kefarmasian, Unit
Unit Kesehtan Lingkungan dan Unit Kesehatan Tradisional
Komplementer menutup rapat wadah bahan berbahaya
setelah penggunaan

TOTAL

CR :

Audite Auditor