KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

POLIKLINIK PRATAMA MAKODAM

Medan, Mei 2017
Nomor : B/ /V/2017
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Dua Lembar
Perihal : Pengajuan obat-obatan dan bekkes
bulan Maret 2017 Poliklinik Pratama
Makodam I/BB
Kepada

Yth. Kakesdam I/BB

di

Tempat

U.P Kasimatkes Kesdam I/BB

1. Dasar :

a. Perjanjian Kerjasama antara Kepala PT. Askes (Persero) Divre I Medan

dengan Kakesdam I/BB tentang Pelayanan Tingkat Pratama bagi Peserta BPJS
dan pembentukan Klinik Pratama, termasuk PPK-I Polmadam I/BB; dan

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Polmadam I/BB dalam rangka memenuhi

kebutuhan obat dan bekkes habis pakai PPK-I Polmadam I/BB.

2. Sehubungan dasar tersebut diatas, diajukan kepada Ka kebutuhan obat dan

bekkes untuk rumob Poliklinik Pratama Makodam I/BB (data terlampir).

3. Demikian mohon dimaklumi.

Kepala PPK-I Polmadam I/BB,

Tembusan : Priyo Hadi Prasetyo Lofa, S. Kep

Kapten Ckm NRP 11090011130186
1. Kasikeskureh, Kasimatkes
Kesdam I/BB

PriyoHadiPrasetyoLofa, S.Kep
KaptenCkm NRP 11090011130186
KOMANDO DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN Lampiran Surat Kapolmadam I/BB
Nomor B/ /V/2017
POLIKLINIK PRATAMA MAKODAM
Tanggal Mei 2017

PENGAJUAN OBAT– OBATAN DAN BEKKES

POLIKLINIK PRATAMA MAKODAM I/BB BULAN MARET 2017

NO NAMA OBAT SATUAN SISA PENGAJ KET

STOK UAN
1 2 3 4 5 6

BENDA A-I / KERING

TABLET

1 Alprazolam 0,5mg Tab 116 500

2 Albiotin 300mg Tab 190 500
3 Ambeven Tab 0 500
4 Ambroxol Tab 222 500
5 Amlodipine 10mg Tab 0 800
6 Amoxicillin 500 Tab 0 800
7 Amoxsan 500 mg Tab
8 Becom-C Tab 0 800
9 Cefadroxil 500mg Tab 0 800
10 Clindamycin 300 Caps 680 500
11 Clopidogrel 75mg Tab 90 300
12 Curcuma fct Tab 147 300
13 Codein 20mg Tab 3 150
14 CTM Tab 395 500
15 Diapecta Tab 0 400
16 Dulcolax 5mg Tab 426 300
17 FG. Throches Tab 0 500
18 Ketoconazole 200mg Caps 0 800
19 Lansoprazole 30 Tab 299 800
20 Lincocin 500 mg Caps 0 500
21 Loratadine 10mg Tab 0 100
22 M. Prednisolon 4 Tab 0 500
23 Mecobalamin 500mg Tab 331 800
24 Molexflu Tab 0 800
25 Neurodex Tab 35 800
26 Nonflamin Tab 0 400
27 Ondansentron Tab 19 200
28 Sangobiad Tab 63 150
29 Vit A Tab 54 50
30 Vit B12 Tab 168 30
31 Vit K Tab 72 500
32 Vit. B Complex Tab 735 100
1 2 3 4 5 6
38
39 BENDA A-I/ BASAH
40 A . Syrup
41
42 AmbroxolSyr Btl 101 200
43 Curcuma Syr Btl 21 100
44 DomperidoneSyr Btl 0 150
45 Dmp Poncodryl Btl 26 100
78

1 2 3 4 5 6
POLI GIGI

1 Glass Ionomer restorative cement / Fuji 9 Ktk 1 1

2 warna A3 3M Espe filter z 350 XT Warna :
3  A2 Syringe 1 3
4  A3 Syringe 1 3
5  A35 Syringe 1 3
6 3M Espe scothbond etchant Btl 1 3
7 3M Espe adper single bond 2 Ktk 0 5
8 Septosaine Ktk 1 3
9 C-K Ject 306 (93 x 16 mm) Bks 1 5
Cotton-Roll : Prodental Bks 1 3
Saliva Etectors Pcs 1 10
Mata bor diamond :
10  Fissure Bur Pcs 1 10
11  Round Bur Kecil Pcs 1 10
12  Inverted Pcs 1 2
Gutta percha points Ktk 0 1
Endomethasone N Btl 0 10
Curaspon / Spongostan Strip 0 3
1
2 LABORATORIUM
3
4 Reagensia Urine / Urinal Uris Btl 0 1
5 Reagent strip (Merk mission) Ktk 0 1
6 Gluco Dr strip Btl 1 1
7 Uric Acid Family Dr strip Btl 1 1
8 Total Chlolestrol Family Dr Strip Btl 0 1
9 Rak Tabung reaksi Rak 1 1
10 IgM Salmonella ( Tubex Tf ) Btl 0 1
11 Widal Btl 0 1
12 Pipet LED ( Weestergen ) Pipet 0 1
13 Rotator - 0 1
M-30 CFL Lyse mindray Btl 0 1
Reagen widal (Natrium Sitrat) Btl 0 100ml
Alat Cek Gula (Gulo dr) Buah 0 1
1 Poli Umum Buah - 2

Tensimeter Air Raksa (rieester)

Kepala PPK-I Polmadam I/BB,

Priyo Hadi Prasetyo Lofa, S. Kep

Kapten Ckm NRP 11090011130186

PriyoHadiPrasetyoLofa, S.Kep
KaptenCkm NRP 11090011130186