Status Pasien Ujian

Nama : Alfa Rezi Ramadhan NIM : 030.12.008 (FK TRISAKTI)

Dokter Penguji :
Tanda Tangan:
dr. Asmarahadi , Sp. KJ
dr. Ayesha Devina , Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RS
Tempat/Tgl. lahir : Pekanbaru, 16 Agustus 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Status perkawinan : Cerai
Bangsa/Suku : Batak
Alamat : Kalideres, Jakarta Barat
Dokter yang merawat : dr. Galianti Prihandayani, Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 04 Oktober 2017
Ruang perawatan : Melati
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga

II. RIWAYAT PSIKIARTIK

Autoanamnesis :
 Tanggal 23 Oktober 2017, pukul 11.00 WIB, di Bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 23 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB, di Bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 24 Oktober 2017, pukul 09.30 WIB, di Bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

1
Alloanamnesis :
 Tanggal 23 Oktober 2017, pukul 14.00 WIB dilakukan alloanamnesis dengan kakak
pasien

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar oleh suami dan kakaknya dengan keluhan mengamuk 1
hari SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien diantar ke IGD RSJSH oleh kakaknya karena mengamuk 1 hari SMRS.
Pasien marah-marah sambil berteriak-teriak, membanting barang serta memukul siapa
saja yang berada di dekatnya. Pasien memang sering mengamuk tanpa alasan yang
jelas. Pasien juga kerap memarahi tetangga atau keluarganya karena merasa
membicarakan dirinya. Pasien juga sering tersinggung terhadap ucapan kakak ataupun
keluarganya.
Pasien tidak pernah tidur dengan nyenyak dan sangat gelisah karena sering
terbangun oleh bisikan-bisikan. Pasien mengatakan suara tersebut terkadang
mengomentari dirinya dan terkadang suara tersebut menyuruh pasien untuk melakukan
sesuatu. Selain mengakibatkan sulit tidur, pasien menjadi malas beraktivitas karena
suara tersebut sering mengomentari apa yang ia lakukan. Menurut kakaknya, pasien
menjadi sangat curiga terhadap keluarganya. Pasien sering menanyakan tentang harta
kepada kakaknya dan selalu berakhir dengan pertengkaran antara pasien dan kakaknya.
Pasien juga merasa ada seseorang yang sering mengikutinya dan ingin membunuhnya.
Pasien sering mengurung diri di kamar karena takut kepada orang tersebut. Keluhan-
keluhan pasien ini sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.
Pasien mendengar bisikan-bisikan pertama kali pada tahun 2000. Bisikan
tersebut awalnya hanya didengar sesekali namun pada tahun 2002 bisikan semakin
sering. Pasien juga mulai curiga dan merasa ada yang berniat untuk membunuh pasien.
Menurut keluarga pasien mengalami hal seperti ini setelah bercerai dengan suaminya
pada tahun 2000. Pasien bercerai karena sudah menikah selama 4 tahun namun tidak
mendapat keturunan. Pasien merasa kecewa dengan sikap suami terhadap dirinya.
Karena pasien merasa dia sudah berusaha ke dokter untuk memeriksakan
kandungannya namun suami tetap meminta cerai. Kemudian pada tahun 2002 suami
pasien menikah lagi ketika mendengar berita tersebut pasien menjadi semakin sering
2
 marah. Keluarga menyangkal adanya sedih berlebihan, kehilangan minat serta
kehilangan energi pada pasien. Keluarga mengatakan pasien sering marah, mengamuk
dan bertingkah aneh setelah mendengar mantan suaminya menikah lagi.
Saat ini pasien dirawat inap di bangsal Melati RSJSH selama 20 hari. Menurut
pasien keadaannya saat ini lebih baik daripada sebelumnya. Saat ini pasien sudah tidak
mendengar bisikan-bisikan lagi. Namun pasien masih merasa tidak aman berada di
RSJSH karena takut ada seseorang bersenjata yang mau membunuhnya. Saat ini pasien
juga sudah merasa bahwa dirinya sakit dan menyalahkan suaminya atas keadaannya
saat ini.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2000 pasien sudah mulai mendengar bisikan-bisikan dan langsung
berobat ke RS dan rutin berobat. Tahun 2002 pasien pernah dibawa ke RSJ Tampan
Pekanbaru karena mendengar bisikan-bisikan dan mengamuk setelah mendengar
kabar bahwa suaminya menikah lagi, lalu pasien dirawat selama 2 minggu dan
diizinkan untuk rawat jalan. Kemudian pasien bisa bekerja ke kantor dan masih
bergaul teman. Pada tahun 2007 pasien dibawa kembali ke RSJ Tampan Pekanbaru
kaa keluhan timbul lagi akibat tidak minum obat selama 2 bulan. Pasien mendengar
bisikan-bisikan dan marah sampai memukul ibunya. Lalu pasien dirawat selama 3
minggu dan membaik. Pasien juga masih bisa bekerja dan mempunyai hubungan
yang baik dengan teman sekantor. Pada tahun 2013 pasien dibawa lagi ke RSJ
Tampan Pekanbaru karena pasien membakar rumahnya sendiri. Pasien mengatakan
bahwa dia membakar rumah karena ada yang menyuruhnya. Belakangan diketahui
bahwa pasien memburuk karena pasien mendapat kabar bahwa suaminya sudah
memiliki anak. Lalu pasien dirawat selama satu bulan. Setelah itu masih diizinkan
bekerja. Namun pasien sudah mulai tidak memperhatikan penampilan dan sering
menyendiri di ruangannya. Pada tahun 2013 pula pasien dibawa berobat ke RSJSH
oleh kakaknya. Keluhan pasien berkurang, namun pasien tidak mau minum obat.
Pada tahun 2014 pasien dibawa ke RS Adam Malik Medan lalu dititipkan di panti
rehabilitasi di Medan. Setelah itu pasien membaik. Bisikan hanya didengar sesekali
saat sedang sendiri. Pada bulan September 2017 pasien keluar dari panti rehabilitasi
karena pasien sudah dua bulan tidak mau minum obat. Lalu pasien dibawa ke
jakarta untuk berobat ke RSJSH.

3
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit fisik yang serius sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat kejang, kecelakaan atau trauma pada kepala yang
menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan alkohol, mengkonsumsi NAPZA, dan
obat-obatan terlarang. Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok dari tahun 2000
dan sudah berhenti pada tahun 2012.

4
 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit
1. Riwayat Perjalanan Penyakit

Tingkat Keparahan Gangguan 2013

2007 2017

2002

Waktu
2000

-tidak mau minum -tidak mau

-Cerai
obat selama 2 bulan -suami mempunyai anak minum obat lagi
-mendengar mantan
-mulai
suami menikah lagi -bisikan (+) -bisikan (+) -bisikan (+)
mendengar
bisikan - bisikan (+) -Waham paranoid -waham
-waham paranoid (+)
(+) paranoid(+)
- rutin berobat -waham paranoid (+) -membakar rumah
ke poli jiwa -memukul ibunya -mengamuk (+)
sendiri (+)
-mengamuk (+)
-masih bisa -rawat inap RSJ -rawat inap
-rawat inap RSJ lalu di
beraktivitas -rawat inap RSJ RSJSH
panti rehabilitasi
seperti biasa -masih bisa ke
-masih bisa bekerja kantor, tetapi -tidak kembali bekerja
perawatan diri
berkurang

5
2000

Gejala :

 Pasien menjadi berubah dari sebelumnya

 Pasien selalu curiga terhadap keluarga
 Pasien mengaku mulai mendengar bisikan-bisikan

2002

Gejala :

 Pasien mengetahui kabar mantan suaminya menikah lagi

 Pasien rutin mendengar bisikan-bisikan
 Pasien mulai berbicara sendiri
 Pasien mengamuk
2007

Gejala :

 Tidak rutin minum obat

 Bisikan masih ada
 Memukul ibunya
2013

Gejala :

 Pasien mengetahui bahwa suaminya memiliki anak

 Bisikan menyuruhnya membakar rumah
 Pasien membakar rumahnya sendiri
 Pasien dibawa ke RSJSH
2014

Gejala :

 Pasien dibawa berobat ke RS Adam Malik

 Pasien masih mendengar suara
 Dimasukkan ke Panti Rehabilitasi
 Keluhan berkurang
2017

Gejala :

 Pasien keluar dari panti bulan September

 Pasien tidak mau minum obat
 Pasien mengamuk dan dibawa ke RSJSH

6
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara. Pasien merupakan anak
yang direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis. Kakak pasien mengatakan lupa berat bayinya saat lahir. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan
tinggi badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai
dengan anak-anak seusianya,
Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang gampang bergaul dengan teman-temannya dan
mempunyai teman yang banyak.
b) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien mempunyai banyak teman saat sekolah. Dan sering mengikuti
perlombaan mata pelajaran kimia. Pasien dikenal sebagai anak yang pintar dan
baik sehingga menjadi idola di sekolah.
4. Riwayat Pendidikan
Menurut kakak pasien, prestasi pasien sangat bagus di sekolah. Pasien selalu
menjadi juara di sekolah. Pasien merupakan siswa undangan di Universitas Riau
Fakultas Perikanan. Lalu pasien menlanjutkan S2 dibidang perikanan juga di
Institut Pertanian Bogor. Pasien juga telah mempersiapkan dokumen untuk
melanjutkan S3 ke Filipina namun tidak terlaksana karena pasien sakit pada tahun
2013.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai PNS di dinas perikanan Provinsi Riau. Pasien dikenal
sebagai pekerja keras dan mampu melaksanakan tugas dengan baik. 4 tahun terakhir
pasien sudah tidak bekerja lagi.

7
 6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen dan sering melayani jemaat di Gereja.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien menikah dengan Tn. T selama 5 tahun. Pernikahan ini merupakan
perkawinan pertama pasien. Namun bercerai pada tahun 1999.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat
oleh tindak pidana.

E. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)

Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara.
Genogram keluarga Ny. RS

RS
SS

Keterangan:

= meninggal = tinggal serumah

= Menderita gangguan jiwa

RS = Pasien Ny. RS

= Laki-laki

= Perempuan

8
 Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah,
ibu dan kakaknya. Di keluarga pasien tidak terdapat keluarga yang mengalami hal yang
sama.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 23 Oktober 2017 16.30)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 47 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
memakai kaos berwarna hijau, celana selutut berwarna coklat, tampak terawat
Kesadaran:
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
2. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk
b. Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa.
c. Sesudah wawancara : pasien menjabat tangan pemeriksa

Psikomotor : Normoaktif

3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

4. Pembicaraan
 Cara berbicara : spontan, volume dan intonasi baik, artikulasi
jelas, kontak mata (+)
 Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Serasi
c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik commenting dan command
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

9
d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : S2
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden saat ini)
3. Kecerdasan : Baik (pasien selalu menjadi juara kelas)
4. Konsentrasi : Baik (pasien bisa mengeja kata secara mundur)
5. Perhatian : Perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
6. Orientasi :

a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat: Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJSH)
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang diwaancarai oleh siapa)
7. Daya ingat:

a. Jangka panjang : Baik (pasien mengingat tanggal lahir)

b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat menu makan pagi)
c. Segera : Baik (pasien dapat mengingat nama pemeriksa)
8. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat membedakan antara apel dengan
jeruk)
9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar segilima terbalik)
10. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil
dan berpakaian sendiri.

e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Cukup Ide
b. Kontinuitas : Asosiasi Longgar
c. Hendaya bahasa : Tidak Ada
2. Isi pikir
a. Waham : Waham kejar, waham curiga
b. Preokupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

10
 f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara pasien tampak tenang.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai realitas : Terganggu

h. TILIKAN
Derajat 3  Menyadari bahwa dirinya sakit namun menyalahkan mantan suaminya

i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : Gizi Lebih
 BB : 85 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 31,25
o Kesadaran : Kompos Mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah : 130/90 mmHg
o Nadi : 92 x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 20 x/menit
 Kulit : kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -
/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-

11
  Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
 Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,vulnus excoriatum di lengan
bawah dextra.

B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
 Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting
tremor (-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

12
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan ialah:
 GDS
 Kolesterol total

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Ny. RS usia 47 tahun alamat di Kalideres. Pasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh
kakaknya dengan keluhan mengamuk sejak 1 hari SMRS. Pasien marah sambil berteriak,
menbanting barang serta memukul siapa saja yang berada di sekitarnya. Pasien juga
mendengar bisikan-bisikan, selalu merasa curiga dan merasa ada yang mengikuti dan ingin
membunuh pasien. Keluhan-keluhan ini sudah sebulan dialami pasien. Keluarga
mengatakan keluhan seperti ini muncul sesudah pasien bercerai dari suaminya pada tahun
2000. Setelah itu pasien keluhan pasien sering kali kambuh dan pasien sering keluar masuk
RSJ untuk diopname. Tahun 2013 merupakan puncak dari keluhan pasien di mana pasien
membakar rumahnya sendiri karena menuruti bisikan-bisikan yang didengarnya.

Sekarang pasien dirawat di bangsal Melati selama 20 hari. Menurut pasien keadaannya
saat ini lebih baik daripada sebelumnya. Saat ini pasien sudah tidak mendengar bisikan-
bisikan lagi. Namun pasien masih merasa tidak aman berada di RSJSH karena takut ada
seseorang bersenjata yang mau membunuhnya. Saat ini pasien juga sudah merasa bahwa
dirinya sakit dan menyalahkan suaminya atas keadaannya saat ini.

Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan: kesadaran neurologis kompos mentis,
terdapat mood hipotim dengan afek terbatas, produktivitas cukup ide, kontinuitas asosiasi
longgar, terdapat halusinasi auditorik dan terdapat waham paranoid. Daya nilai realita
terganggu, tilikan derajat 3.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : - termasuk gangguan kejiwaan, karena:

 Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan fungsi sosial

(menarik diri dari lingkungan) danpekerjaan (sudah tidak bisa
bekerja)
 Distress: marah-marah, mengamuk, bicara tidak masuk akal yang
dibicarakan tidak sesuai kenyataan.

13
 - tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
 pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
 Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

- termasuk gangguan psikotik, karena:

 Halusinasi auditorik : mendengar bisikan dan sering bicara

sendiri
 Waham paranoid : pasien selalu curiga terhadap kakaknya
dan merasa diikuti oleh seseorang yang mau membunuhnya

- diagnosis kerja adalah Skizofrenia tipe paranoid karena:

 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Terdapat halusinasi auditorik
 Terdapat waham paranoid
 Terdapat gejala yang berulang dan lebih dari 1 bulan
 Terdapat perubahan dalam perilaku seperti larut dalam diri sendiri
dan penarikan diri secara sosial.

Aksis II : Pada riwayat pribadi pasien tidak didapatkan gangguan kepribadian pasien
sebelum sakit.

Aksis III : Pada pemeriksaan status gizi pasien didapatkan IMT 31,25 yang menurut
kriteria Asia Pasifik termasuk dalam kelompok Obesitas grade II

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”. Di mana pasien mengalami keluhan
setelah terjadi perceraian dengan suaminya.

Aksis V : GAF current : 40-31 (beberapa gangguan dalam uji realitas atau
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

14
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : E66.9 Obesitas

Aksis IV : Perceraian

Aksis V : GAF current : 40-31

GAF HLPY : 60-51

IX. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

 Skizoafektif episode manik

 Gangguan bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

X. PROGNOSIS

- Quo vitam : Dubia ad bonam

- Quo functionam : Dubia ad bonam
- Quo sanationam : Dubia ad malam

XI. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

 Faktor yang memperberat:
o Onset
o Status perkawinan cerai
o Riwayat melakukan penyerangan
 Faktor yang memperingan:
o Dukungan dari keluarga untuk tetap berobat
o Stressor jelas

XII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : obesitas
2. Psikiatrik : marah-marah, mengamuk, banting-banting barang, halusinasi
auditorik,dan waham paranoid.
3. Sosial/keluarga : masalah dengan kehidupan sosial dan keluarga.

15
XIII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: pasien mengamuk dan memukul keluarga

- Medikamentosa:
o Oral:
 Aripiprazole 2 x 15 mg PO
 Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO k/p

- Non-medikamentosa:

Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien mengenai penyakit yang dialami pasien, rencana
terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai
aturan dan datang kontrol ke poli.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi

o Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya

o Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan halusinasi

16