LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Alfa Rezi Ramadhan
030.12.008

Pembimbing:
dr. Nova Riyanti Yusuf, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

PERIODE 02 OKTOBER – 28 OKTOBER 2017

 Status Pasien Long case
Nama : Alfa Rezi Ramadhan NIM : 030.12.008 (FK TRISAKTI)
Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:
dr. Nova Riyanti Yusuf , Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NK
Tempat/Tgl. lahir : Pekalongan, (33 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Bangsa/Suku : Jawa
Alamat : Jembatan Besi, Jakarta Utara
Dokter yang merawat : dr. Safyuni Naswati,Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 13 Oktober 2017
Ruang perawatan : PICU wanita
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (suami dan kakak)

II. RIWAYAT PSIKIARTIK

Autoanamnesis :
 Tanggal 13 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB, di PICU wanita Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 15 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB, di PICU wanita Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 16 Oktober 2017, pukul 09.30 WIB, di PICU wanita Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

2
Alloanamnesis :
 Tanggal 16 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB dilakukan alloanamnesis dengan suami
dan kakak pasien di ruang besuk PICU wanita RSJSH

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar oleh suami dan kakaknya dengan keluhan sering mengamuk
2 minggu SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar oleh suami dan kakaknya ke Poli reguler RSJ Soeharto
Heerdjan karena sering mengamuk 2 minggu SMRS. Awalnya suami dan kakak pasien
hanya ingin membawa pasien untuk kontrol ke poli. Namun saat suami pasien
menceritakan keluhannya tiba-tiba pasien marah dan memukul pundak suaminya dengan
keras. Sudah dua minggu pasien sering marah tanpa sebab. Pasien juga membanting
barang–barang yang ada di rumah. Namun, dua hari terakhir pasien marah sampai
memukul suami dan kepala pasien sendiri. Sehingga suami pasien memutuskan untuk
berobat ke poli RSJSH.
Menurut suami pasien selama ini pasien memang sering marah dan mengamuk tanpa
sebab yang jelas. Sebelumnya pasien juga pernah memarahi tetangga sekitar rumahnya
karena dianggap sedang membicarakan pasien. Pasien mudah tersinggung dan marah
kepada orang sekitar atau keluarganya karena menurut pasien mereka sering mengejek
dirinya “gila”. Selain itu pasien juga lebih sering mengurung diri di kamar atau di rumah
dan malas untuk diajak beraktivitas keluar rumah. Namun, 2 minggu terakhir pasien terlihat
sering mondar-mandir di rumah dan tampak ketakutan.
Pasien tidak pernah tidur dengan nyenyak dan sangat gelisah karena sering terbangun
oleh bisikan-bisikan. Pasien mengatakan suara tersebut terkadang mengomentari dirinya,
menasehati dirinya dan terkadang suara tersebut menyuruh pasien untuk menyakiti dirinya
atau orang lain. Selain mengakibatkan sulit tidur, pasien menjadi malas beraktivitas karena
suara tersebut sering mengomentari dirinya ketika sedang melakukan sesuatu.

3
 Pasien sering berbicara sendiri di dalam kamar. Terkadang pasien tertawa sendiri dan
kadang marah. Dan ketika ditanyakan pasien mengatakan suara tersebut sedang
menasehatinya. Menurut pasien, suara tersebut pertama kali didengar pada tahun 2013.
Awalnya suara tersebut hanya sesekali namun beberapa bulan kemudian menjadi sering.
Menurut kakak pasien, keluhan pasien ini pertama kali timbul seusai pasien mengalami
masalah dengan suaminya. Diketahui pasien sudah menikah dengan suaminya selama 15
tahun dan belum juga memiliki keturunan. Saat diperiksa ke dokter kandungan pada tahun
2013 pasien didiagnosa mioma uteri dan diharuskan untuk operasi miomektomi agar bisa
memiliki keturunan. Selama masa pengobatan tersebut suami pasien tidak mau menemani
pasien mengurus administrasi ke rumah sakit sehingga pasien sering kesal terhadap
perilaku suaminya. Dan beberapa minggu kemudian pasien menemukan foto mesra suami
dengan seorang wanita yang tidak dikenalnya. Selain itu pasien juga membaca pesan
singkat di handphone suaminya yang diduga ditujukan pada perempuan tersebut. Pasien
menyebutkan bahwa suaminya selingkuh dengan wanita lain. Semenjak itu pasien menjadi
tertutup dan sering curiga kepada orang lain maupun keluarganya.
Saat ini pasien dirawat inap di PICU perempuan RSJSH selama 3 hari. Pada hari
kedua perawatan pasien sempat mengamuk dan memukul mata pasien dengan tangan
sendiri sehingga pasien dimasukkan ke ruangan isolasi. Lalu pada perawatan hari ketiga
pasien kembali dirawat gabung.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2013 yang lalu pasien pernah dibawa ke RSJSH karena mendengar suara-
suara dan mengamuk. Pasien dirawat selama 2 minggu dan diizinkan untuk rawat jalan.
Pada tahun 2014 pasien dipindahkan ke Pekalongan dan putus dari pengobatan. Pasien
hanya di ruqyah. Selama pengobatan itu pasien sedikit membaik namun masih sering
marah, lalu pasien kembali pindah ke Jakarta. Pada bulan April tahun 2017 pasien
kembali dibawa ke RSJSH karena mengamuk dan ada usaha untuk bunuh diri dengan
meloncat dari motor saat sedang dibonceng suami. Lalu pasien dirawat selama ± 2
minggu dan diizinkan rawat jalan. Setelah itu pasien mau rutin berobat ke poli. Namun
satu bulan belakangan pasien sudah tidak mau meminum obat lagi.

4
 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat operasi miomektomi pada tahun 2013 di RSUD Cengkareng.
Pasien tidak memiliki riwayat demam tinggi atau kejang saat masih kecil.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat
menggunakan alkohol, merokok, mengkonsumsi NAPZA, obat-obatan.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit
1. Riwayat Perjalanan Penyakit

April 2017
-rawat inap RSJSH
Tingkat Keparahan Gangguan -halusinasi auditorik
-waham curiga

-Ide atau percobaan bunuh

2013 diri

-halusinasi auditorik -
2013
-waham curiga Sekarang

- rawat inap RSJSH - halusinasi auditori(+),

-berbicara sendiri
-rawat inap RSJSH
Pengobatan
- alternative
dan dukun

Waktu
Melihat foto
Pasien tidak mau lagi
WIL di HP minum obat dan
-Masih terdapat keluhan
suami mulai sering marah
sering marah dan curiga

- pasien di pindahkan ke
kampung di Pekalongan

5
 2013

Gejala :

 Pasien menjadi tertutup setelah melihat foto WIL di HP suaminya

 Pasien selalu curiga terhadap suami dan keluarga
 Pasien mengaku mulai mendengar suara-suara
 Pasien berbicara sendiri

2014

Gejala :

 Pasien dipindahkan ke Pekalongan

 Pasien masih mendengar suara
 Pasien masih berbicara sendiri
April 2017

Gejala :

 Keluhan yang muncul semakin berat

 Bisikan semakin sering
 Menyakiti ibunya
 Ada ide dan percobaan bunuh diri
Oktober 2017

Gejala :

 Keluhan muncul kembali

 Bisikan masih sering
 Menyakiti orang lain dan diri sendiri

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak ketujuh dari sembilan bersaudara. Pasien merupakan anak yang
direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis. Kakak pasien mengatakan lupa berat bayinya saat lahir. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal.

6
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya,
Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang gampang bergaul dengan teman-temannya dan
mempunyai teman yang banyak.
b) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien masih gampang bergaul namun sudah mulai tidak terlalu terbuka kepada
kakaknya.
4. Riwayat Pendidikan
Menurut kakak pasien, prestasi pasien biasa saja saat di bangku sekolah tidak menonjol.
Namun pasien tidak melanjutkan pendidikan ke bangku SMA karena keterbatasan
biaya.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh di perusahaan Lion Star 4 tahun yang lalu, bekerja
berdasarkan shift siang atau malam. Setahun belakangan pasien sudah tidak bekerja.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah dan sholat.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien menikah dengan Tn. H selama 15 tahun. Pernikahan ini merupakan perkawinan
pertama pasien.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat oleh
tindak pidana.

7
 E. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)
Pasien merupakan anak ketujuh dari sembilan bersaudara.

Genogram keluarga Ny.NK

NK

Keterangan:

= meninggal

= Menderita gangguan jiwa

NK = Pasien Ny. NK
K

= Laki-laki

= Perempuan

Di dalam keluarga pasien terdapat bebrapa anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa yaitu
paman dari ibu pasien dan kakak sulung pasien. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan anak
angkatnya.

8
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 15 Oktober 2017 16.30)
a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 33 tahun , tampak sesuai dengan usianya, memakai
kaos berwarna coklat muda, celana selutut berwarna pink, tampak terawat
Kesadaran:
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
2. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang dalam posisi tiduran
b. Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa.
Tidak ada perlambatan gerakan, kejang. Beberapa pertanyaan tidak dijawab
oleh pasien.
c. Sesudah wawancara : pasien menjabat tangan saat bersalaman untuk
mengakhiri percakapan.

Psikomotor : Normoaktif

3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

4. Pembicaraan :
 Cara berbicara : Spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi cukup.
 Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
b. ALAM PERASAAN
1. Mood : iritabel
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi
c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik commenting dan command
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

9
d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden saat ini)
3. Kecerdasan : Baik (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : Kurang (pasien tidak dapat mengeja kata secara mundur)
5. Perhatian : Perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
6. Orientasi :

a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat: Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJSH)
c. Orang : Buruk (Pasien tidak mengetahui sedang diwaancarai oleh siapa)
7. Daya ingat:

a. Jangka panjang : Baik (pasien mengingat usia nya)

b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat menu makan pagi)
c. Segera : Baik (Saat diakhir wawancara, pasien dapat
mengingat nama dokter muda)
8. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat membedakan antara apel dengan jeruk)
9. Visuospasial : Kurang baik (pasien tidak mampu menggambar segilima
bertumpuk)
10. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil dan
berpakaian sendiri.

e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup ide
b. Kontinuitas : asosiasi longgar
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : waham paranoid
b. Preokupasi : Tidak ada

10
 c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara pasien tampak tenang.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Daya nilai realitas : Terganggu

h. TILIKAN
Derajat 1  Menyangkal bahwa dirinya sakit

i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : baik
o Kesadaran : kompos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 20 x/menit
 Kulit : kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, hematoma palpebra -/+
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-

11
  Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
 Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,vulnus laseratum di lengan atas
dextra.

B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
 Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

12
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Ny. NK usia 33 tahun alamat di Jembatan Besi kota Jakarta. Pasien datang diantar oleh
suami dan kakaknya ke Poli reguler RSJSH karena sering mengamuk sejak 2 minggu SMRS.
Awalnya pasien datang hanya untuk kontrol, namun ketika suami menceritakan keluhan
kepada dokter pasien mengamuk dan memukul suami sehingga dokter memutuskan untuk
rawat inap. Ketika di rumah pasien memang sering mengamuk dan menyakiti diri sendiri.
Menurut suaminya pasien sering tertawa sendiri. Pasien mengaku sering mendengar bisikan
yang mengomentari dan menyuruh pasien melakukan sesuatu.

Keluarga mengatakan keluhan seperti ini muncul sesudah rumah tangga pasien mengalami
masalah tahun 2013. Setelah ini pasien berubah menjadi orang yang tertutup dan selalu curiga
terhadap suami dan keluarga. Pasien mengalami keluhan yang sama pada bulan April 2017
dan dirawat selama 2 minggu SMRS. Dan hanya rutin berobat selama 2 bulan setelah di rawat.
Lalu keluhan muncul lagi 2 minggu SMRS.

Sekarang pasien di rawat di PICU wanita RSJSH selama 4 hari. Pada hari kedua perawatan
pasien menyakiti dirinya sendiri dengan memukul bagian matanya sehingga pasien
dimasukkan ke ruangan isolasi. Pada hari ketiga perawatan pasien dirawat gabung kembali dan
pasien sudah tidak mengamuk dan marah lagi. Pasien tidak merasa sakit sehingga terus
menerus mengatakan ingin pulang saja.

Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan: kesadaran neurologis kompos mentis,
terdapat afek terbatas dengan mood iritabel, terdapat halusinasi auditorik, terdapat waham
paranoid. Daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 1.

13
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : - termasuk gangguan kejiwaan, karena:

 Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan fungsi sosial

(menarik diri dari lingkungan), pekerjaan (prestasi menurun), dan
kebutuhan (tidak mau makan)
 Distress: marah-marah, mengamuk, bicara tidak masuk akal yang
dibicarakan tidak sesuai kenyataan.
- tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
 pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
 Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

- termasuk gangguan psikotik, karena:

 Halusinasi auditorik : mendengar bisikan dan sering bicara sendiri

 Waham paranoid : pasien selalu curiga terhadap orang lain

- diagnosis kerja adalah Skizofrenia tipe paranoid karena:

 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Terdapat halusinasi auditorik
 Terdapat waham paranoid
 Terdapat gejala yang berulang dan lebih dari 1 bulan
 Terdapat perubahan dalam perilaku seperti larut dalam diri sendiri dan
penarikan diri secara social.

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Riwayat Mioma Uteri karena terdapat riwayat operasi miomektomi. Saat ini
pasien juga mengalami hematoma palpebra pada palbebra kiri pasien akibat pasien
memukul matanya sendiri.

14
 Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Aksis V : GAF current : 40-31 (beberapa gangguan dalam uji realitas atau
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Hematoma Palpebra Sinistra dan Riwayat Mioma Uteri

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group

Aksis V : GAF current : 40-31

GAF HLPY : 60-51

IX. PROGNOSIS

- Quo vitam : Dubia ad bonam

- Quo functionam : Dubia ad bonam
- Quo sanationam : Dubia ad malam

X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

 Faktor yang memperberat:
o Onset
o Terdapat keluarga yang memiliki gangguan jiwa.
 Faktor yang memperingan:
o Dukungan dari keluarga untuk tetap berobat
o Stressor jelas

15
XI. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikiatrik : marah-marah, mengamuk, banting-banting barang, halusinasi
auditorik,dan waham paranoid.
3. Sosial/keluarga : masalah dengan kehidupan sosial dan keluarga.

XII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: pasien mengamuk dan sampai memukul suami
- Medikamentosa:
o Oral:
 Risperidone 2 x 2 mg PO
Alasan pemeberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi
2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor serotonin
(terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat digunakan
untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena aktivitasnya
sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga efek samping
terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga aktivitasnya terhadap
reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga dapat digunakan untuk
mengobati gejala negatif.
 Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO
(jika perlu, jika terdapat estrapiramidal sindrom).

- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan datang kontrol ke poli.

16
 o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi

o Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya

o Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
o Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan halusinasi.
Sosioterapi :
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga
o Membiasakan pasien untuk bersosialisasi dengan pasien lain/orang lain.
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).

17