I.

DAFTAR MASALAH
1. Anamnesis
a. Sesak napas sejak 4 bulan yang lalu terutama setelah aktivitas
b. Nyeri dada kanan
c. Demam sumer-sumer
d. Penurunan berat badan
e. Riwayat DM tipe 2 sepuluh tahun yang lalu dengan terapi
metformin dan insulin
f. Riwayat TB paru dan mendapat OAT dari RS sebelumnya sejak 30
Agustus 2017 dengan dosis yang tidak optimal, (hanya 3 tablet
sehari) dan hasil sputum tidak diketahui
g. Efusi pleura berulang dalam dua bulan terakhir
2. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : 150/90
Nadi : 112 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 38 0C per aksiler
Saturasi O2 : 98% dengan O2 nasal kanul 3 lpm
IMT : berat badan berlebih (IMT : 25,4 kg/m2)
Inspeksi paru : Pengembangan dada kanan lebih lambat
dibandingkan dada kiri
Palpasi paru : Fremitus dada kanan kurang dibandingkan dada kiri
Perkusi paru : Redup pada SIC 2 dada kiri
Auskultasi paru : Suara dasar vesikuler menurun di dada kanan pada
SIC 2 hingga kebawah disertai egofoni

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin : leukositosis, anemia normositik hipokromik,
hipoalbumin, neutrofili, dan limfositopeni.
Elektrolit dan Kimia : Hipeglikemi, hiponatremi, hipokloremi, dan
hipoalbumin.
 Analisis Gas Darah : alkalosis metabolik tak terkompensasi, curiga
asidosis respiratorik.
Analisis cairan pleura : Cairan pleura kesan transudat dan
hiperglukosa.
Ro Thorax PA/Lateral : efusi pleura kanan masif.
Elektrokardiogram : sinus takikardia, normoaksis, poor R wave
proyeksi V1-V4.

II. ASESSMENT
- Hospital Acquired Pneumonia dengan sepsis
- TB paru kasus baru dengan BTA negatif
- Efusi pleura kanan dd efusi pleura paramaligna dd efusi pleura maligna
- Hipertensi tingkat 1
- DM tipe 2
- Imbalance elektrolit
- Hipoalbuminemia (3.0)

III. TATALAKSANA
- O2 2-3 lpm
- Diet DM 1500 kkal
- IVFD Nacl0,9 % 20 tpm
- KCl 38 mEq habis dalam 12 jam
- Inj. Levofloksasisn 750mg/24 jam
- OAT sesuai berat badan
- N-acetyl systein 3 x 200 mg
- Parasetamol 3 x 500 mg
- Vip Albumin 3 x1
- Evakuasi cairan pleura kanan

IV. PLAN
- Uji kultur, resistensi, sensitivitas sputum
- Uji BTA sputum
- Gene expert sputum
- Sitologi sputum
 - Uji BTA cairan pleura kanan
- Sitologi cairan pleura kanan
- Evaluasi laboratorium darah dan elektrolit post koreksi
- Spirometri
- Konsultasi untuk Provider Initiated Testing and Counseling
- Konsultasi dengan divisi Interna dan Kardiologi
- MSCT Thorax dengan kontras
- Bronkoskopi
- Spirometri
- Evaluasi HbA1c 3 bulan sekali

V. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia ad bonam