FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PADA NY. M dengan ICK dan CHS di RSUD Moewardi
Surakarta
A. Data Pasien
Nama : No Rekam medik :
B. Pri
mar Jenis Kelamin : Pria / Tanggal Umur: ......................Tahun y
Wanita lahir : ......./......./.........

Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert Verbal P1 P2 P3 Trauma Non Trauma
Pain Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital : Tensi : HR : x/ menit RR : Suhu : ..........C.

mmHg x/menit Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler
Tindakan Akral : HKM dingin basah Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal
CRT : < 2 Dtk > 2Dtk
Turgor kulit : Baik sedang jelek
BREATHING Edema :
 Pergerakan dada : simetris asimetri,
Irama pernapasan : Reguler Ireguler
Suara napas tambahan : Perdarahan :
SPO2 ......

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur : Tidak ada ada
Lokasi total ...........
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi : ...........................................................
....

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
BUN Kreatinin Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi
 Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Evaluasi
Waktu Tindakan keperawatan
Keperawatan (SOAP)
Masalah Bebaskan jalan napas (alat,
Kolaboratif posisi)
PK : Peningkatan
TIK Berikan oksigen (Alat, aliran)
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis Posisikan pasien dengan
PK : Hipervolemia .
PK : hipovolemia Pasang jalur intravena pada
PK : Penurunan curah
jantung Berikan cairan (jenis/ jumlah)
PK : Pulmonary
edema Pasang monitor jantung
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab Observasi tanda – tanda vital
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang
PK : ..........................

Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran
gas
Pola napas tidak
efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas
kulit
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

Surakarta,
 Perawat
.............................................

G. Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

Surakarta,
Perawat
.............................................

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
 3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir

B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam.
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya.
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran,
delirium, nyeri hebat.
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang
ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi.
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara
secara verbal.
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan.
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah
diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!!
dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT).
6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih
salah satu yaitu :
P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma
(cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll).
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak
napas.
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien
seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll.
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal
nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain.
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien
seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll.
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang
muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas
dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll.
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “
kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan
seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD, Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang
diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat
hipertensi?”
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.
 11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan
meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya.
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk
membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada,
irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen.
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan.
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis,
dislokasi dan pengkajian GCS.
C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada
a. Kepala leher
b. Thoraks
c. Abdomen
d. Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
b. MRS : Pasien masuk rumah sakit
c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain
E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian
F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi
Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah
kiri, (2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi.