Surat Rekomendasi PTT

DAFTAR USULAN PENYESUAIAN SK BIDAN DESA
PUSKESMAS TIRTAYASA2016
Usulan Penyesuaian SK
No Nama/NRPTT Ket
Desa Lama Desa Baru
Tuti Rosmiati, Am.Keb Perlu

1 Laban Laban penyesuaian
29.4.047.7919 SK
Siti Hajah, Am.Keb Perlu

2 Sujung Kebon penyesuaian
28.4.047.4570 SK
Eti Citrawati, Am.Keb Perlu

3 Susukan Puser penyesuaian
29.4.048.14972 SK
Dewi Purnamasari, Am.Keb Perlu

4 Puser Susukan penyesuaian
29.4.032.256 SK
Riska Yulianti, Am.Keb Perlu

5 Alang-alang Samparwadi penyesuaian
814.03.02 SK
Fitriyawati, Am.Keb Perlu

6 Tirtayasa Tirtayasa penyesuaian
28.4.047.4572 SK
Asniah, Am.Keb Perlu

7 Tengkurak Tengkurak penyesuaian
29.4.048.10980 SK
Arti Susilawati, Am.Keb Perlu

8 Kebuyutan Kebuyutan penyesuaian
814.03.007 SK
Rukmini, Am.Keb Perlu

9 Pontang Legon Pontang Legon penyesuaian
29.4.048.2791 SK
Fatonah Turrohmah, Am.Keb Perlu

10 Laban Kemanisan penyesuaian
29.4.032298 SK
Musyawamah, Am.Keb Perlu

11 Lontar Lontar penyesuaian
28.4.048.1186 SK
Atna Dewi, Am. Keb Perlu

12 Wargasara Wargasara penyesuaian
19731231 199302 2 004 SK
Yanti Yusmayanti, Am.Keb Perlu

13 Sujung Sujung penyesuaian
29.4.029.417 SK
14 - Alang-alang Alang-alang Kosong

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A. Tirtayasa Kecamatan Tirtayasa
KODE ETIK PUSKESMAS TIRTAYASA
1. Bersikap ramah, sopan santun, rendah hati dan menjunjung tinggi kebenaran dan
kejujuran.
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien dan komitmen
yang tinggi terhadap mutu pelayanan ( Profesional, Etis, Terbuka, Inovatif,
Senyum)
3. Saling mendukung pelaksanaan tugas.
4. Melaksanakan tugas pokok dan fungsi yang bertanggungjawab dan tepat waktu.
5. Saling menghormati dan menghargai sesama rekan kerja.
6. Meningkatkan profesionalisme guna menunjang pelaksanaan tugas.
7. Memahami dan menguasai peraturan perundang-undangan yang berlaku terkait
dengan pelaksanaan tugas.
8. Menolak setiap tugas yang tidak sesuai dan bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan.
9. Dapat menjadi teladan dan menjaga nama baik Puskesmas Tirtayasa pada
khususnya dan Pemerintah Kabupaten Serang / Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang pada umumnya.
Tirtayasa, 15 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa
Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
DAFTAR NAMA TENAGA THL PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/266/PKM/IX/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
U.b Kabid BUK Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Di_
SERANG
Dengan Hormat,
Dalam rangka menangani kasus rujukan keluar daerah Kabupaten Serang, yaitu dari
Puskesmas Tirtayasa Kabupaten Serang ke Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD)
Gatot Subroto Jakarta, dengan ini kami mengajukan permohonan pinjam kendaraan mobil
Ambulance Dinas Kesehatan Kabupaten Serang pada hari Rabu, 21 September 2016 Pukul
08.00 WIB sampai dengan selesai, agar penanganan kasus tersebut cepat terselesaikan serta
di perjalanan aman dan lancar tidak ada kendala.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan mengabulkan permohonan
ini, kami ucapkan terima kasih.
Serang, 19 September 2016

Kepala Puskesmas Tirtayasa

NIP:19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 800/006/PKM/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Bidan Desa
Kepada Yth :
Di_
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan , bahwa sehubungan dengan adanya kekosongan Bidan
Desa wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa, kami memohon kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Serang, kiranya agar bisa membantu memenuhi kekosongan Bidan
desa tersebut.
Adapun Desa yang tidak ada Bidan Desanya sebanyak 2 (dua) desa, yaitu :
1. Desa Alang-alang Kec. Tirtayasa

2. Desa Samparwadi Kec. Tirtayasa
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Serang mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Tirtayasa, 11 Februari 2016


NIP:19630224 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 800/099/PKM/2016
Lamp.- : -
H a l : Permohonan Usulan Rotasi Bidan Desa
Kepada Yth:
Di,-
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan, bahwa dalam rangka penyegaran dan efektivitas kerja
Bidan Desa, kami bermaksud mengusulkan rotasi Bidan Desa untuk 2 (dua) Desa
yaitu Desa Susukan dan Desa Samparwadi.
Adapun nama Bidan Desa yang kami usulkan untuk di rotasi adalah sebagai berikut :
NO NAMA/NRPTT BIDAN DESA DI USULKAN KE KET

Dewi Purnamasari, AMKeb
1 Susukan Desa Samparwadi
NRPTT. 29.4.032256
Riska Yulianti, AMKeb
2 Samparwadi Desa Susukan
NRPTTD. 8.1.4.03020
Demikian surat usulan ini kami sampaikan, atas perkenan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang mengabulkan permohonan usulan ini, kami ucapkan terima kasih.
Tirtayasa, 21 Maret 2016

NIP. 19630724 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kabid BUG dan KIA Dinkes Kab. Serang.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Tanggal, 17 Maret 2015

Nomor : 440.085/PKM/III/2015
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Lokakarya
Kepada Yth :
Cq. Kepala Bidang Bina Upaya Kesehatan
Di_
SERANG
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan , bahwa Puskesmas Tirtayasa bermaksud akan

melaksanakan kegiatan Lokakarya Bulanan dengan tujuan untuk
mengevaluasi kegiatan program bulan yang lalu dan merencanakan
kegiatan program yangakan datang , disamping itu juga untuk
meningkatkan Kedisiplinan Pegawai dalam melaksanakan tugas sehari hari.
Adapun jadwal Lokakarya bulanan terlampir.
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Serang, kami ucapkan terima kasih.

NIP:19630724 198312 2 002
JADWAL LOKAKARYA BULANAN

PUSKESMAS TIRTAYASA
TAHUN 2017
No Hari Tanggal Keterangan
1 Kamis 05 – 01 – 2017
2 Senin 06 – 02 – 2017
3 Senin 06 – 03 – 2017
4 Selasa 05 – 04 – 2017
5 Kamis 04 – 05 – 2017
6 Senin 05 – 06 – 2017
7 Rabu 05 – 07 – 2017
8 Kamis 03 – 08 – 2017
9 Selasa 05 – 09 – 2017
10 Kamis 05 – 10 – 2017
11 Senin 06 – 11 – 2017
12 Selasa 05 – 12 – 2017
Mengetahui Tirtayasa, 18 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tiratayasa Kepala Sub Bag T.U
Hj. Betti Hariyanti, SKM ASLAHUDIN, SKM

NIP:19630724 198312 2 002 NIP:19760102 200312 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Tirtayasa, 19 November 2016

Nomor : 440/275/PKM/2016
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan.
Kepada Yth :
1. KAPOLSEK Tirtayasa
2. DANRAMIL Tirtayasa
Di_
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan , bahwa Pelaksana Program Promosi Kesehatan
(Promkes)Puskesmas Tirtayasa bermaksud akan melaksanakan Kegiatan
Penyuluhan Kesehatan Terpadu, yang akan dilaksanakana pada :
Hari / Tanggal : Selasa - Rabu, 22 – 23 November 2016

Waktu : Berangkat Jam 11.00 WIB menuju Pelabuhan
Karangantu
Tempat : Kp. Pulo Tunda Ds. Wargasara Kec. Tirtayasa
Kab. Serang.
Maka dengan ini, kami mohon kesediaan Bapak, untuk dapat mengikutserta-
kan 1 (satu) orang anggota untuk pendampingan pada kegiatan tersebut diatas.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kesediaannya, kami ucap-

kan terima kasih.

NIP:19630724 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang (SL)
2. Yth. Camat Tirtayasa (SL)
3. Yth. Kepala Desa Wargasara (SL)
4. ARSIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Tirtayasa, 17 Januari 2017

Nomor : 440/019/PKM/2017
Perihal : Pemberitahuan / Penyampaian SPT Tahunan
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Melalui Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan ,bahwa Pegawai Negeri Sipil Puskesmas Tirtayasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang bermaksud akan menyampaikan SPT Tahunan
perorangan secara kolektif yang berjumlah 17 (Tujuh belas) orang Pegawai.
Adapun daftar nama wajib pajak terlampir.
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian serta kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
PLT. Kepala Puskesmas Tirtayasa
Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Tanggal, 06 Juli 2015

Nomor : 800. /PKM/VII/2015
Lampiran :-
Perihal : Usulan Bendahara BOK
Kepada Yth :
Kepala Kantor Cabang BRI
Serang
Di_
SERANG
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Tirtayasa

mengusulkan nama tersebut di bawah ini :
Nama : TABRANI, S.Kep

NIP : 19800504 200801 2 011
Jabatan : Pel. Keperawatan / Bendahara BOK
Tempat Tugas :Puskesmas Tirtayasa Kec. Tirtayasa
Kabupaten Serang.
Sebagai Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) untuk Tahun

Anggaran 2015.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

NIP:19630724 198312 2 00

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

Nomor : 440/054/PKM/2017
Perihal : Permintaan Nomor Efin Pajak Perorangan.
Kepada Yth :
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Serang Banten
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan , bahwa Pegawai Negeri Sipil Puskesmas

Tirtayasa Dinas Kesehatan Kabupaten Serang bermaksud akan menyampaikan SPT
Tahunan perorangan secara kolektif yang berjumlah 17 (Tujuh belas) orang Pegawai.
Adapun daftar nama wajib pajak terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami meminta nomor Efin untuk memasukkan data
Pajak perorangan pegawai Puskesmas Tirtayasa melalui E-Filling.
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian serta kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
An. Kepala Puskesmas Tirtayasa
Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA

NOMOR : 800. 199 / PKM / III / 2015
TANGGAL : 02 MARET 2015
TENTANG : DAFTAR NAMA-NAMA TIM POKJA PPBT PKM TIRTAYASA
Pelindung : Hj. Betti Hariyanti, SKM (Kepala Puskesmas
Tirtayasa)
Penanggung Jawab :Aslahudin, SKM (Kepala Subbag Tata Usaha)
Ketua : Sartini, AMKL
Sekretaris : Rus’aeni, AM.Kep
Pokja 1 Bidang Pengawasan :

Ketua : Hj. Nurbaeti, SKM
Anggota : 1. Ratu Yeti Darmayanti, SKM
2. Tabrani, S.Kep
3. Evah Toyyifah, AM.Kep
Pokja 2 Bidang Penindakan :

Ketua : Ita Febriani, SKM
Anggota : 1. Erlina Dewi Daniati, AM.Keb
2. Hj. Rini Mulyasari, S.ST
3. Nenden Magfiroh, S.Kep
Pokja 3 Bidang Monitoring dan Evaluasi :

Ketua : Marfiyana, S.ST
Anggota : 1. Siti Aminah
2. Bd. Hj. Latifah
3. Supardi
Serang, 02 Maret 2015
NIP. 19630224 198312 2 00

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Tirtayasa, 04 Oktober 2016

Nomor : 800/268/PKM/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Tenaga
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Mempertegas surat kami nomor : 800/226/PKM/VII/2016 Tnggal 21 Juli
2016, perihal Permohonan Permintaan Tenaga, dengan ini kami sampaikan ,
bahwa dalam rangka meningkatkan derajat KesehatanMasyarakat yang
optimal, khususnya dalam kegiatan pelayanan Kesehatan, maka dengan ini
kami bermaksud mengajukan permohonan permintaan Tenaga Kesehatan :
NO JENIS TENAGA KEBUTUHAN YANG ADA

1 Kesehatan Lingkungan 1 (satu) orang 0
2 Analis Kesehatan 1 (satu) orang 0
3 Farmasi 1 (satu) orang 0
4 Nutrisionis 1 (satu) orang 0
5 Asisten Apoteker 1 (satu) orang 0
Demikian permohonan ini kami buat, atas perkenan Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Serang mengabulkan Permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19630724 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kepala Bidang BUK Dinkes Kab. Serang
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Tirtayasa, 08 Agustus 2017

Nomor : 800/133/PKM/VIII/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Tenaga yang ke 3 (tiga) kali
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan , bahwa dalam rangka meningkatkan derajat
Kesehatan Masyarakat yang optimal, khususnya dalam kegiatan
pelayanan Kesehatan di Laboratorium, maka dengan ini kami bermaksud
mengajukan permohonan permintaan Tenaga Kesehatan :
NO JENIS TENAGA KEBUTUHAN YANG ADA

1 Analis Kesehatan 1 (satu) orang 0

NIP. 19630724 198312 2 002
Tembusan :
2. Yth. Kasubbag umum dan kepegawaian Dinkes Kab. Serang
3. Pertinggal
Nomor : 440/027/PKM/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Alkes
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dalam rangka proses Akreditasi Puskesmas tahun 2017, Puskesmas Tirtayasa
bermaksud mengusulkan Alat Kesehatan sesuai PMK nomor 75, adapun alat
kesehatan yang diusulkan adalah sebagai berikut :
NO NAMA ALKES JUMLAH KET

1 Lemari Pasien 6 Unit
2 Brankar 2 Unit
3 Regulator 4 Unit
4 Minor set dan lampu sorot Masing-masing 3 unit
5 Dental set 1 Set
7 Autoclave 1 Unit
8 Tabung O2 besar 1 Unit


NIP. 19630724 198312 2 002
Tembusan :
2. Pertinggal
BIODATA PESERTA
N AMA LENGKAP `: RUS’AENI, AMKep
NIP : 19770310 201001 2 004
JABATAN : Bendahara Pentor
SKPD : Puskesmas Tirtayasa Dinkes Kab.

Serang
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN : D.III Keperawatan
NOMOR TELEPON / HP : 0877 7310 4004

Serang, 07 April 2015
Mengetahui, TTD Peserta

Hj. Betti Hariyanti, SKM Rus’aeni, AM.Kep

NIP. 19630724 198312 2 002 NIP. 19770310 201001 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
BIODATA PESERTA
N AMA LENGKAP `: ASLAHUDIN, SKM
NIP : 19760102 200312 1 006
JABATAN : Kepala Subbag Tata Usaha
SKPD : Puskesmas Tirtayasa Dinkes Kab.

Serang
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN : S.1 Kesehatan Masyarakat

NOMOR TELEPON / HP : 081932296575
Mengetahui, TTD Peserta

Hj. Betti Hariyanti, SKM Rus’aeni, AM.Kep

NIP. 19630724 198312 2 002 NIP. 19770310 201001 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

Nomor : 440.197/PKM/IV/2015
Lampiran :-
Perihal : 1. Undangan
2. Permohonan
Kepada Yth :
Kepala Desa Sujung
Kecamatan Tirtayasa Kab. Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor :
005/1183/PSDK/IV/2014, perihal pemberitahuan pelaksanaan kegiatan
Evaluasi Kader Asuh PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ) di
wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa, yang akan dilaksanakan pada : Senin,
13 April 2015, jam 09.00 WIB, maka dengan ini kami mengundang Kepala
Desa Sujung untuk dapat hadir pada kegiatan yang di maksud, sekaligus
memohon bantuan dan kesediaan Kepala DesaSujung agar kiranya dapat
mengijinkan dan memfasilitasi tempat kegiatan tersebut di Balai Desa
Sujung.
Demikian permohonan ini kami buat , atas perkenan Kepala Desa Sujung
mengabulkan Permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

NIP:19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 005/270/PKM/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth :
1. Bidan Desa ................................
2. Dukun Paraji ..............................................
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dalam rangka membangun kemitraan Bidan dan dukun paraji, kami bermaksud akan
mengadakan pertemuan Bidan dan Dukun Paraji untuk penguatan pelaksanaan
pertolongan persalinan yang sehat serta untuk menambah wawasan/pengetahuan
tentang persalinan di wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa, yang akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : SELASA / 11 Oktober 2016

Waktu : Jam 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Tirtayasa
Acara : Kemitraan Bidan dan Dukun Paraji
Demikian Undangan ini kami buat , atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan
terima kasih.
Tirtayasa, 10 Oktober2016

NIP. 19630724 198312 2 002
Tembusan:
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
2. Yth. Camat Tirtayasa (Mohon Kehadirannya)
3. Yth. Kapolsek Tirtayasa (Mohon Kehadirannya)
4. Yth. Danramil Tirtayasa (Mohon Kehadirannya)
5. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 005.213/PKM/IV/2015
Lampiran :-
Perihal :Pemberitahuan
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti temuantim BinwilDinas Kesehatan Kab Serang Tanggal 23 April 2015, perihal
kedisiplinan Dokter Puskesmasyangmelanggar PP nomor 53 Tahun2010 tentangdisiplin pegawai,
maka sesuai dengan aturan, kami Kepala Puskesmas Tirtayasatelah memberikanteguran secara lisan
kepada sdr dr. Lani Suryani pada tanggal 04 Maret 2015, 08 April 2015 dan 21 April 2015, adapun
permasalahannya sebagai berikut :
1. Keberatanwaktujam kerja, sangupnya jam masuk 08.00 s.d 12.00 WIB, apabila
mengikutiPeraturan Bupati, yang bersangkutan keberatanmenerimakonsulan dari UGD dan
VK.
2. Yang bersangkutan sering ijin meninggalkan tugas dengan alasan bervariasi
3. Yang bersangkutan keberatan melaksanakan USG dengan alasan belum kompeten
4. Yang bersangkutan ingin mengundurkan diri dari CPNS
5. Yang bersangkutan pada tanggal 24 April 2015 jam 06.30 WIB, kirim SMS sudah tidak mau
lagi masuk kerja
Kiranya hal-hal tersebut diatas, bisa ditindaklanjuti oleh Dinas Kesehatan Kab. Serang.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.


NIP. 19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440.214/PKM/IV/2015
Lampiran :-
Perihal :Permohonan Penyesuaian SK Bidan Desa
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, bahwa
sehubungan dengan adanya rotasi dan mutasi Bidan Desa pada bulan April 2015, maka kami
bermaksud memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, agar kiranya dapat
menyesuaikan Surat Keputusan penempatan Bidan Desa wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa.
Adapun nama – nama bidan desa yang perlu disesuaikan Surat Keputusannya, terlampir dalam
surat permohonan ini.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang mengabulkan permohonan ini,kami ucapkan terima kasih.


NIP:19630724 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kabid BUG dan KIA
2. Yth. Kasubbag Umum dan Kepegawaian
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 800/002/PKM/2017
Lampiran :-
Perihal :Permohonan SK PLT Kapus
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang,
bahwa sehubungan Kepala Puskesmas Tirtayasa akan Cuti selama 8 (delapan) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 09 Januari 2017 s.d 17 Januari 2017, maka kami bermaksud
mengajukan Kepala Subbag TU Puskesmas Tirtayasa menjadi PLT Kepala Puskesmas
Tirtayasa.
Untuk hal tersebut diatas, kiranya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang dapat
mengeluarkan SK PLT Kepala Puskesmas Tirtayasa.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.


NIP:19630724 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kabid BUK
2. Yth. Kasubbag Umum dan Kepegawaian
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/025/PKM/I/2017
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal :Pemberitahuan dan Permohonan Ijin
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, Bahwa
untuk mempererat tali silaturrahmi serta penguatan komitmen dalam rangka akreditasi
Puskesmas Tirtayasa Tahun 2017 antar seluruh Pegawai dan Keluarga besar Puskesmas
Tirtayasa, kami bermaksud akan melaksanakan kegiatan “Capacity Building” yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : SABTU s.d MINGGU
Tanggal : 11 s.d 12 Februari 2017
Waktu : 23.00 WIB (malam Minggu berangkat)
Tempat Tujuan : 1.Kawasan Wisata Sariater Lembang
2.Kawasan Wisata Zone 235 Lembang
3. Kawasan Wisata Floating Market Lembang
Sehubungan dengan hal tersebut, kami bermaksud memohon ijin kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Serang.
Demikian suratini kami sampaikan, atas perkenan Kepala Dinas mengabulkan permohonan
ini, kami ucapkan terima kasih.


NIP:19630724 198312 2 002
Tembusan :
2. Yth. Camat Tirtayasa
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/ /PKM/2016

Lampiran :-
Perihal :Pemberitahuan Jadwal Kegiatan PIN 2016
Kepada Yth :
Camat Tirtayasa
Kecamatan Tirtayasa
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Camat Tirtayasa, bahwa dalam rangka Kegiatan
Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio tahun 2016 di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan
Tirtayasa, yang akan dilaksanakan serentak secara nasional mulai tanggal 08 Maret 2015 s.d
15 Maret 2016, maka dengan ini kami memberitahukan Jadwal Kegiatan PIN 2016, adapun
jadwal kegiatan terlampir dalam surat ini.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.


NIP:19630724 198312 2 002
Tembusan :
2. Yth. Kapolsek Tirtayasa
3. Yth. Danramil Tirtayasa
4. Yth. Kepala Desa Se Kec. Tirtayasa
5. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/050/PKM/2017
Lampiran :-
Perihal :SURAT PERINGATAN DUA (SP 2)
Kepada Yth :
Saudara : Sumarna
( Sopir Ambulance Puskesmas Tirtayasa )
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dalam rangka menegakkan peraturan kedisiplinan serta situasi yang kondusif

dilingkungan kerja Puskesmas Tirtayasa, maka dengan ini saya Kepala Puskesmas
Tirtayasa memberikan teguran dan ditindaklanjuti dengan Surat Peringatan Dua (SP
2) kepada saudara, karena sepanjang pengamatan saya dalam waktu beberapa bulan
kebelakang ini, saudara telah melakukan beberapa hal, diantaranya adalah sebagai
berikut :
1. Perilaku dan sikap yang kurang baik, sehingga dapat mengganggu pelaksanaan
tugas kedinasan, baik secara langsung ataupun tidak langsung.
2. Sering tidak ada di tempat tugas, ketika Puskesmas memerlukan , baik dalam hal
merujuk pasien ataupun keperluan lain yang menyangkut kedinasan, pada hal itu
sudah terjadwal, saudara yang fiket.
3. Menggunakan barang milik Puskesmas, tanpa sepengetahuan pengelola barang /
Kepala Puskesmas.
4. Kurang bisa menjadi tim kerja yang baik, sehingga banyak keluhan dari rekan-
rekan Puskesmas.
5. Sulit dihubungi bila ada panggilan rujukan.
Untuk hal tersebut diatas, kiranya saudara bisa melakukan perbaikan agar kiranya
tidak mengulangi perbuatan tersebut diatas.
Surat Peringatan Dua (SP 2) ini akan dievaluasi selama 1 (satu) bulan kedepan,
terhitung mulai diterimanya SP 2 ini ke saudara.
Demikian surat peringatan ini dibuat untuk diperhatikan dengan sebaik-baiknya.


NIP:19630724 198312 2 002
Catatan : SP 1 dilayangkan ke saudara tanggal 28 April 2016
Tembusan :
2. Pertinggal.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/ 187 /PKM/2016

Lampiran :-
Perihal :Permohonan
Kepada Yth :
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang,
bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhanpelayanan TB. Paru dan Laboratorium di
Puskesmas Tirtayasa, maka dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan
Cairan, Reagen dan OAT sebagai berikut :
NO NAMA JUMLAH KETERANGAN

1 Cairan Spiritus 2 (dua) botol Ke P2TB
2 Reagen Nelson 2 (dua) dus Ke P2TB
3 OAT Kat. 1 32 (tigapuluh dua) paket Ke UPTD Farmasi
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenan Kepala BKBPMP
Kabupaten Serang mengabulkan perohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Tirtayasa, 30 Nopember 2016

NIP: 19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440.241 / PKM / V/ 2015

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembiayaan Kegiatan Senam Lansia dari dana JKN
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, bahwa
sehubungan dengan adanya kegiatan senam Lansia setiap hari Kamis, yang sudah di mulai sejak
tahun 2014 dengan sasaran peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yang sumber pembiayaannya
dari Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan anggaran perminggu Rp.200.000,- ( duaratus ribu
rupiah ), maka kami bermaksud memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang,agar kiranya dapat memberikan/menerbitkan surat ijin Rekomendasi Pemakaian Dana JKN
untuk Kegiatan Senam tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Serang, 20 Mei 2015

Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440.256/PKM/VIII/2015
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth :
Saudara Kepala SD/MI se - Kec. Tirtayasa
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada saudara Kepala Sekolah SD/MI, se-Kecamatan
Tirtayasa, bahwa dalam rangka meningkatkan Kesehatan Anak Sekolah, kami
bermaksud akan melaksanakan Kegiatan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
untuk siswa Kelas 1 (satu) tingkat SD/MI se-Kecamatan Tirtayasa, adapaun jadwal
kegiatan terlampir.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan , atas perhatian serta kerjasamanya

yang baik, kami ucapkan terima kasih.
Serang, 20 Agustus 2015


NIP. 19630224 198312 2 002
Tembusan :
2. Yth. Camat Tirtayasa
3. Yth. Kepala UPTD Disdikbud Kec. Tirtayasa
4. Yth. Kepala KUA Kec. Tirtayasa (Waspendais)
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Serang, 04 Februari 2016

Nomor : 440.006/PKM/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan
Kepada Yth :
Kepala Kepolisian Sektor Tirtayasa
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dengan inikami sampaikan,bahwa dalam rangka meningkatkan tali

silaturrahmi antar keluarga besar Puskesmas Tirtayasa, kami bermaksud akan
mengadakan Tour/Wisata ke Ciwidey Bandung pada Jum’at – Sabtu, 05-06
Februari 2016, jam berangkat malam sabtu pukul 24.00 WIB (Jadwal
Kegiatan Terlampir), maka dengan ini kami bermaksudmemohon bantuan
Kepada Kapolsek, agar kiranya bisa membuatkan surat jalan demi
keselamatan kami diperjalanan pergi sampai pulang sebanyak 2 (dua) unit
Bus, dengan kapasitas 1 (satu) Bus 59 orang penumpang.
Demikian permohonan inikami buat, atas perkenan Kepala Kepolisian Sektor
Kecamatan Tirtayasa mengabulkan Permohonan ini, kami ucapkan terima
kasih.

NIP. 19630724 198512 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/121/PKM/2016
Lamp.- : -
H a l : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu/Sdr/i .....................................
.............................................
Di,-
TEMPAT
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/sdr/i agar kiranya bisa meluangkan waktuuntuk
dapat hadir pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 15 April 2016
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Tirtayasa
Acara : Mediasi Penyelesaian Masalah Ny. Kemyati bersama
Dinas Kesehatan Kab. Serang dan Forum Peduli
Kesehatan Ibu dan Anak (FOPKIA) Kab. Serang.
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, di mohon Bapak/Ibu/sdr/i bisa hadir tepat pada
waktunya.
Demikian undangan ini kami buat, atas kehadiran Bapak/Ibu/sdr/i di ucapkan terima kasih.
Tirtayasa, 12 April 2016
Hj. Betti Hariyanti,SKM

NIP. 19630224 198312 2 002
DAFTAR TANDA TERIMA TPP PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN MEI 2015
NO NAMA JML TPP MTB ADM JUMLAH TTD

DAN DITERIMA
KORPRI
1 Hj. Betti H, SKM 2.327.500 60.000 22.500 2.245.000 1..........
2 Aslahudin, SKM 1.995.000 60.000 20.000 1.915.000 2..........
3 Hj. Nurbaeti, SKM 592.800 60.000 12.800 520.000 3..........
4 Hj. Latifah 592.800 60.000 12.800 520.000 4..........
5 Atna Dewi 912.000 60.000 13.000 839.000 5..........
6 Supardi 592.800 60.000 12.800 520.000 6..........
7 Dr. Bahrum 592.800 60.000 12.800 520.000 7..........
8 Hj. Rini Mulyasari 592.800 60.000 12.800 520.000 8..........
9 Marfiyana 592.800 60.000 12.800 520.000 9..........
10 Ita Febriani 592.800 60.000 12.800 520.000 10........
11 Tabrani 592.800 60.000 12.800 520.000 11........
12 Tati Friyanti 481.000 40.000 10.000 431.000 12........
13 Erlina Dewi D 481.000 40.000 10.000 431.000 13........
14 Evah Toyiffah 481.000 40.000 10.000 431.000 14........
JUMLAH Rp. 10.452.000
Serang, 19 Juni 2015
Mengetahui, Kepala Subbag TU

Kepala Puskesmas,
Hj. Betti Hariyanti, SKM Aslahudin, SKM
NIP. 19630724 198312 2 002 NIP. 19760102 200312 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
JADWAL PETUGAS APEL PAGI

PUSKESMAS TIRTAYASA
Minggu 1 Bulan Mei 2016

NO HARI/TANGGAL NAMA JABATAN KET
1 Senin, 02-05-2016 Aslahudin, SKM Ka. TU
2 Selasa, 03-05-2016 Hj. Betti Hariyanti, SKM Ka. PKM
3 Rabu, 04-05-2016 Hj. Rini Mulyasari, S.ST Bidan
4 Kamis, 05-05-2016 - - LIBUR
5 Jum’at, 06-05-2016 - - LIBUR
6 Sabtu, 07-04-2016 Erlina Dewi Daniati, S.ST Bidan
Minggu ke 2 Bulan Mei 2016

1 Senin, 09-05-2016 Hj. Betti Hariyanti, SKM Ka. PKM
2 Selasa, 10-05-2016 Aslahudin, SKM Ka. TU
3 Rabu, 11-05-2016 dr. Bahrum Rangkuti Dokter PKM
4 Kamis, 12-05-2016 Hj. Nurbaeti, SKM Bidan
5 Jum’at, 13-05-2016 Hj. Latifah Bidan
6 Sabtu, 14-05-2016 Tati Friyanti Perawat

3 Rabu, 18-05-2016 Siti Aminah Perawat
4 Kamis, 19-05-2016 Tabrani, S.Kep Perawat
5 Jum’at, 20-05-2016 Rus’aeni, AMK Perawat
6 Sabtu, 21-05-2016 Supardi Perawat

3 Rabu, 25-05-2016 Evah Toyyifah, AMKep Perawat
4 Kamis, 26-05-2016 Ita Febriani, SKM Perawat
5 Jum’at, 27-05-2016 Dr. Bahrum Rangkuti Dokter PKM
6 Sabtu, 28-05-2016 Hj. Latifah Bidan
7 Senin, 30-05-2016 Hj. Rini Mulyasari, S.ST Bidan
8 Selasa, 31-05-2016 Marfiyana, S.ST Bidan
Catatan: -Apel Pagi di mulai Jam 07.30 WIB
-Laksanakan Jadwal Apel Dengan Penuh Tanggungjawab
Tirtayasa, 02 Mei 2016


NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440.259/PKM/VII/2015
Lampiran :-
Perihal : Teguran
Kepada Yth :
Saudara ......................................................
( )
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Serang nomor:

441.2678/Dinkes, perihal Himbauan skrinning terhadap semua fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa, berkaitan dengan hal tersebut,setelah kami teliti,
tempat praktek/klinik saudara belum teregistrasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang, maka dari itu kami memberikan teguran kepada saudara, agar kiranya bisa
secepatnya mengurus proses perijinan tempat praktek/Klinik saudara ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Serang melalui Puskesmas Tirtayasa
Demikian surat teguran ini kami sampaikan , atas perhatian serta kerjasamanya
yang baik, kami ucapkan terima kasih.
Serang, 09 Juli 2015


NIP. 19630224 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang (Sebagai Laporan)
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : Istimewa
Lampiran :-
Perihal : Ucapan Terima Kasih
Kepada Yth :
Saudara ......................................................
( Kader Posyandu Desa Sujung )
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada saudara bahwa, sehubungan dengan adanya
pembaharuankader posyandu desa Sujung, maka dari itu kami mengucapkan banyak
terima kasih kepada saudara atas jasa-jasanya, yang selama ini telah banyak
membantu dalam kegiatan posyandu desa Sujung, sehingga keberadaan Posyandu
tersebut berjalan sampai dengan sekarang.
Untuk itu kami memohon maaf yang sebesar-besarnya kepada saudara, apabila
selama kerjasama membangun Posyandu ada hal-hal yang kurang berkenan, baik
yang di sengaja ataupun yang tidak di sengaja.
Demikian surat t ini kami sampaikan , atas tanggapan serta perhatiannya yang
baik, kami ucapkan terima kasih
Serang, 30 Desember 2015

NIP. 19630224 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kepala Desa Sujung (Sebagai Laporan)
2. Pertinggal
Hal : Permohonan Pindah Tempat Tugas
Serang, 06 Maret 2017
Kepada Yth :
u/b Kepala Puskesmas Tirtayasa
di,-
TEMPAT.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Atna Dewi, AMKeb

NIP : 19731231 199302 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Bidan Desa Wargasara Pulo Tunda Kec. Tirtayasa
Tempat Bekerja : Puskesmas Tirtayasa
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat bekerja, dari Puskesmas Tirtayasa ke
Puskesmas Padarincang, dengan alasan :
1. Sudah 12 tahun mengabdi sebagai Bidan Desa Wargasara
2. Ingin adanya penyegaran tempat bekerja
3. Ingin menambah wawasan dan pengalaman bekerja di tempat lain.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Surat Perintah Penugasan sebagai Bidan Desa Wargasara dari Dinas Kesehatan Kab. Serang.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangannya, saya
haturkan ucapan terima kasih.
Hormat Saya,
Atna Dewi, AMKeb

NIP. 19731231 199302 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/300/PKM/2016
Lampiran :-
Perihal : Usulan Bendahara PKM
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan usulan untuk Bendahara Puskesmas Tirtayasa Tahun
2017, adapun nama-namanya sebagai berikut :
NO NAMA/NIP GOL JABATAN KET
1 Hj. Nurbaeti, SKM III.d Bendahara BOK Lama
19651128 198501 2 001
2 Marfiyana, S.ST.Keb III.a Bendahara JKN Lama
19780329 200801 2 007
3 Ratu Yeti Darmayanti, Am.Kep III.a Bendahara BOP Lama
19780101 200604 2 039
Demikian surat usulan ini kami sampaikan , atas perhatiannya, kami ucapkan
terima kasih.
Serang, 20 Desember 2016


NIP. 19630224 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 800/021/PKM/2017
Lampiran :-
Perihal : Usulan Bendahara Pentor
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan usulan untuk Bendahara Pentor Puskesmas Tirtayasa
Tahun 2017, adapun nama yang diusulkan sebagai berikut :
NO NAMA/NIP GOL JABATAN KET

1 Rus’aeni, AMKep II.d Bendahara Pentor Lama
19770310 201001 2 004
Demikian surat usulan ini kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan banyak
terima kasih.


NIP. 19630224 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 800/060/PKM/2017
Lampiran :-
Perihal : Usulan Rekomendasi Pengangkatan Bidan Sebagai TKK
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan usulan untuk Pengangkatan Bidan Desa sebagai Tenaga
Kerja Kontrak (TKK) Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Puskesmas Tirtayasa
Tahun 2017, adapun nama yang diusulkan terlampir dalam surat usulan ini yang
berbentuk berupa Rekomendasi Kepala Puskesmas Tirtayasa.
Demikian surat usulan ini kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan banyak
terima kasih.


NIP. 19630224 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT PERJANJIAN / KONTRAK KERJA

Nomor : 800/001/PKM/2016
Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua bulan Januari Dua Ribu Enam Belas masing-masing yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat / Gol.ruang : Penata TK I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tirtayasa
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu
II. Nama :Jinul

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 21 Maret 1974
Pendidikan : Sekolah Dasar
Alamat : Kp/Ds. Domas RT 04/01 Kec. Pontang Kab. Serang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
PASAL 1
Bahwa Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah sepakat melakukan KONTRAK KERJA
pada Instansi yang dipimpin oleh Pihak Kesatu yaitu Puskesmas Tirtayasa DINAS
KESEHATAN KABUPATEN SERANG.
PASAL 2
Bahwa Pihak Kedua bekerja sebagai Sopir Ambulan di Puskesmas Tirtayasa dengan tugas
dan kewajiban :
1. Mentaati semua peraturan dan ketentuan yang berlaku ;
2. Siap melaksanakan tugas sesuai jadwal yang telah dibuat Puskesmas ;
3. Siap menggantikan tugas sejawat yang berhalangan dengan sepengetahuan Pihak
Kesatu ;
4. Menjaga dan merawat Mobil Ambulan agar selalu siap dioperasikan ;
5. Menjalankan tugas sebagai Sopir Ambulan sesuai dengan kebutuhan Puskesmas dan
Pasien dengan penuh tanggung jawab.
PASAL 3
Besarnya Honorarium yang dibayarkan kepada Pihak Ke II oleh Pihak Ke I adalah sebesar
Rp. 1.300.000,- ( Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ) setiap awal bulan.
PASAL 4
Bahwa Kontrak Kerja dimaksud Pasal 1 diatas berlaku untuk SATU TAHUN Anggaran atau
setidaknya berakhir pada tahun Anggaran.
PASAL 5
Bila Pihak Ke II tidak melaksanakan tugas / pekerjaan sebagaimana mestinya dan
dibuktikan dengan data administrasi yang syah, maka Pihak Ke I dapat membatalkan
Kontrak Kerja secara sepihak.
PASAL 6
Bahwa Kontrak Kerja ini bukan merupakan jaminan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil dan Pihak Kedua tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil.
PASAL 7
Bahwa Kontrak Kerja ini, bila dipandang perlu dapat diperpanjang selambat-lambatnya satu
bulan sebelum tahun anggaran berikutnya.
PASAL 8
Kontrak Kerja ini dibuat dalam keadaan biasa dan dalam rangkap tiga : lembar kesatu untuk
Pihak Kesatu, lembar kedua untuk Pihak Kedua, lembar ketiga untuk Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Serang.
Serang, 02 Januari 2016
Pihak Kesatu ( I ) Pihak Kedua ( II )

NIP. 19630724 198312 2 002 Jinul
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

Nomor : 800/002/PKM/2016
III. Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
IV. Nama : Sumarna

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 02 Maret 1981
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp/Ds. Laban RT 02/03 Kec. Tirtayasa Kab. Serang
PASAL 1
PASAL 2
Bahwa Pihak Kedua bekerja sebagai Sopir Ambulan di Puskesmas Tirtayasa dengan tugas
dan kewajiban :
Kesatu ;
4. Menjaga dan merawat Mobil Ambulan agar selalu siap dioperasikan ;
5. Menjalankan tugas sebagai Sopir Ambulan sesuai dengan kebutuhan Puskesmas dan
Pasien dengan penuh tanggung jawab.
PASAL 3
Rp. 1.300.000,- ( Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ) setiap awal bulan.
PASAL 4
PASAL 5
PASAL 6
Sipil.
PASAL 7
PASAL 8

NIP. 19630724 198312 2 002 Sumarna
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

Nomor : 800/003/PKM/2016
V. Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
VI. Nama : Muhtar

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 01 Agustus 1970
Pendidikan : SD
Alamat : Kp/Ds. Domas RT 02/03 Kec. Pontang Kab. Serang
PASAL 1
PASAL 2
Bahwa Pihak Kedua bekerja sebagai Petugas Kebersihan di Puskesmas Tirtayasa dengan
tugas dan kewajiban :
Kesatu ;
4. Bertanggung jawab atas Kebersihan, Keindahan dan Kenyamanan Puskesmas ;
5. Menjalankan tugas sebagai Petugas Kebersihan sesuai dengan kebutuhan Puskesmas
dan Pasien dengan penuh tanggung jawab.
PASAL 3
Rp. 1.200.000,- ( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ) setiap awal bulan.
PASAL 4
PASAL 5
PASAL 6
Sipil.
PASAL 7
PASAL 8

NIP. 19630724 198312 2 002 Muhtar
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

Nomor : 800/126/PKM/2017
Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua bulan JuniDua Ribu Tujuh Belas masing-masing yang
I. Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
II. Nama : Mariyam

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 20 Juli 1991
Pendidikan : SD
Alamat : Kp. Cerocoh RT 001/001 Ds. Domas Kec. Pontang Serang
PASAL 1
PASAL 2
Bahwa Pihak Kedua bekerja sebagai Petugas Kebersihan di Puskesmas Tirtayasa dengan
tugas dan kewajiban :
Kesatu ;
4. Bertanggung jawab atas Kebersihan, Keindahan dan Kenyamanan Puskesmas ;
5. Menjalankan tugas sebagai Petugas Kebersihan sesuai dengan kebutuhan Puskesmas
dan Pasien dengan penuh tanggung jawab.
PASAL 3
Rp. 1.200.000,- ( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ) setiap awal bulan.
PASAL 4
Bahwa Kontrak Kerja dimaksud Pasal 1 diatas berlaku untuk TUJUH BULAN (TAHUN
Anggaran 2017) atau setidaknya berakhir pada tahun Anggaran.
PASAL 5
PASAL 6
Sipil.
PASAL 7
PASAL 8
Serang, 02 Juni 2017

NIP. 19630724 198312 2 002 Mariyam
PANITIA STUDY TOUR - OBSERVASI
MTs MATHLA’UL FALAH SIREMEN
TAHUN PELAJARAN 2016-2017
Jl. KH. Fakhri Aslam No. 01 Ds. Siremen Kec. Tanara 42194
Siremen, 03 Januari 2017

Nomor : 001/Pan-ST.Obsv/MTs.MFS/I/2017
Lamp. :
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu Orang Tua Wali Murid Kelas IX
MTs Mathla’ul Falah Siremen
di,-
T E M P A T
Assalamualaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Study Tour (Observasi) Siswa/i MTs Mathla’ul Falah
Siremen Kelas IX Tahun Pelajaran 2016-2017, yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Sabtu, 04 Februari 2017

W a k t u / Jam : 05.30 WIB s.d 21.00 WIB
Tempat Tujuan : 1. Museum Pancasila Sakti /Lubang Buaya
(Study Tour / Observasi)
2. TMII/Monas (Wisata Siswa)
3. Masjid Istiqlal (Wisata Religi)
Maka dari itu kiranya Bapak/Ibu Wali Murid dapat mengijinkan putra/i untuk mengikuti kegiatan
tersebut sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Nasional, adapun besarnya administrasi
pembayaran Rp.250.000,- dengan perincian sebagai berikut :
1. Carter Bus AC plus tips Sopir PP : Rp. 70.000,-

2. Kaos seragam : Rp. 45.000,-
3. Masuk lokasi 3 (tiga) tempat : Rp. 25.000,-
4. Snack plus air minum/air mineral : Rp. 15.000,-
5. Pemandu lapangan study observasi : Rp. 10.000,-
6. Pembimbing : Rp. 25.000,-
7. Panitia : Rp. 25.000,-
8. Obat-obatan / P3K : Rp. 5.000,-
9. Infaq Yayasan : Rp. 20.000,-
10. Biaya Tak Terduga : Rp. 10.000
TOTAL : Rp. 250.000,-
Demikian surat ini kami sampaikan, atas ijin yang diberikan oleh Bapak/Ibu orang tua wali murid,
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Mengetahui, Panitia Pelaksana

Kepala Madrasah, Koordinator,
Su’arah, SH, M.Pd.I Aslahudin, SKM
Tembusan :
1. Yth. Pengurus Yayasan Mathla’ul Falah Siremen (Sebagai Laporan)
2. Arsip
PANITIA STUDY TOUR - OBSERVASI

MTs MATHLA’UL FALAH SIREMEN
TAHUN PELAJARAN 2016-2017
Jl. KH. Fakhri Aslam No. 01 Ds. Siremen Kec. Tanara 42194
Siremen, 25 Desember 2016

Nomor : 001/Pan-ST.Ob/MTs.MFS/XII/2016
Lamp. :
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu Orang Tua Wali Murid
MTs Mathla’ul Falah Siremen
di,-
T E M P A T
Assalamualaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Study Tour (Observasi) Siswa/i MTs Mathla’ul
Falah Siremen Kelas IX Tahun Pelajaran 2016-2017, yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Sabtu, 28 Januari 2017

W a k t u / Jam : 06.00 WIB s.d 21.00 WIB
Tempat Tujuan : 1. Museum Pancasila Sakti /Lubang Buaya (Study
Tour/Observasi)
2. TMII/Monas (Wisata Siswa)
3. Masjid Istiqlal (Wisata Religi)
Maka dari itu kiranya Bapak/Ibu Wali Murid dapat mengijinkan putra/i untuk mengikuti
kegiatan tersebut sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Nasional, adapun besarnya
administrasi pembayaran Rp.300.000,- dengan perincian sebagai berikut :
1.Carter Bus AC plus tips Sopir PP : Rp. 60.000,-

2.Kaos seragam : Rp. 45.000,-
3.Masuk lokasi 3 (tiga) tempat : Rp. 35.000,-
4.Snack plus air minum/air mineral : Rp. 10.000,-
5.Pemandu lapangan study observasi : Rp. 10.000,-
6.Pembimbing : Rp. 25.000,-
7.Panitia : Rp. 25.000,-
8.Obat-obatan / P3K : Rp. 5.000,-
9.Infaq Yayasan : Rp. 20.000,-
TOTAL : Rp. 235.000,-
Demikian surat ini kami sampaikan, atas ijin yang diberikan oleh Bapak/Ibu orang tua wali
murid, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui, Panitia Pelaksana
Kepala Madrasah, Ketua,
Su’arah, SH, M.Pd.I Aslahudin, SKM
Tembusan :
10. Yth. Pengurus Yayasan Mathla’ul Falah Siremen (Sebagai Laporan)
11. Arsip
JADWAL FIKET DRIVER AMBULANCE
PUSKESMAS TIRTAYASA KABUPATEN SERANG
BULAN: JANUARI 2016
NO HARI TANGGAL SIANG MALAM

1 Senin, Selasa, Rabu 18, 19, 20 Sumarna Zinul
2 Kamis, Jum’at, Sabtu 21, 22, 23 Zinul Sumarna
3 Minggu 24 Zinul Sumarna
7 Minggu 31 Sumarna Zinul
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

BULAN: FEBRUARI 2016

4 Senin, Selasa, Rabu 08, 09, 10 Zinul Sumarna
5 Kamis, Jum’at, Sabtu 11, 12, 13 Sumarna Zinul
13 Senin 29 Sumarna Zinul
Catatan :
1. Sopir diharap mematuhi jadwal fiket
2. Dalam keadaan penting, sopir bisa di panggil meskipun tidak sedang fiket.
3. Jam Kerja : SIANG : 06.00 - 18.00 WIB
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB
NB: Nomor HP Sopir : 1. Sumarna 087773015773 / 083813994694
2. Zinul 087774756139

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

Nomor : 800/005/PKM/2016
Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua bulan Februari tahunDua Ribu Enam Belas masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
II. Nama : Saehan Lutfi

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 04 Mei 1994
Pendidikan : DIII Komputer
Alamat : Kp/Ds. Pontang RT 011/04 Kec. Pontang Kab. Serang
PASAL 1
PASAL 2
Bahwa Pihak Kedua bekerja sebagai Petugas P-Care / Administrasi di Puskesmas Tirtayasa
dengan tugas dan kewajiban :
2. Siap melaksanakan tugas sesuai dengan tupoksinya sebagai petugas P-Care ;
3. Siap bekerja sesuai dengan jam kerja yag telah ditentukan dan lembur kerja dengan
sepengetahuan Pihak Kesatu ;
4. Bertanggung jawab atas berjalannya laporan P-Care Puskesmas setiap hari ;
5. Menjalankan tugas sebagai Petugas P-Care sesuai dengan ketentuan yang telah di
tetapkan oleh Puskesmas dengan penuh tanggung jawab.
PASAL 3
Rp. 2.100.000,- ( Dua Juta Seratus Ribu Rupiah ) setiap awal bulan sebelum di potong PPh..
PASAL 4
PASAL 5
PASAL 6
Sipil.
PASAL 7
PASAL 8
Serang, 02 Februari 2016

NIP. 19630724 198312 2 002 Saehan Lutfi
WISATA BANDUNG (CIWIDEY)
1 DAY
TANGGAL 05-06 FEBRUARI 2015
Jadwal Kegiatan Peserta :
Pukul 23.30 : Seluruh peserta sudah berkumpul ditempat yang di tentukan

Pukul 24.00 : Rombongan meninggalkan Tirtayasa berangkat menuju Bandung
Pukul 05.00 : Istirahat, Shalat Subuh
Pukul 07.00 : Sarapan Pagi (tidak disediakan panitia)
Pukul 08.00 : Wisata 1 SITU PATENGGANG / OUT BOUND
Pukul 10.00 : Wisata 2 KAWAH PUTIH
Pukul 12.00 : Ishoma: Makan Siang (disediakan panitia)
Pukul 12.30 : Wisata 3 AIR PANAS WALINI
Pukul 14.00 : Meninggalkan Ciwidey menuju Bandung Kota
Pukul 16.00 : Wisata Belanja PASAR BARU / CIBADUYUT / CIAMPELAS
Pukul 17.30 : Meninggalkan Kota Bandung menuju ke Sadang untuk beli oleh-oleh
Pukul 19.00 : Belanja oleh-oleh khas Bandung di Sadang
Pukul 19.30 : Meninggalkan Sadang menuju Tirtayasa Serang
Pukul 22.30 : Tiba di Tirtayasa Serang dengan SELAMAT
Terima kasih untuk seluruh keluarga besar Puskesmas Tirtayasa atas

kebersamaannya, sampai jumpa pada program wisata berikutnya..
Mengetahui, Koordinator,
Kepala Puskesmas Tirtayasa, Kepala Subbag Tata Usaha
Hj. Betti Hariyanti, SKM Aslahudin, SKM

NIP. 19630724 198512 2 002 NIP. 19760102 200312 1 006
Catatan :
1. Bawa Baju seragam olah raga puskesmas yang terbaru plus sepatu sport
2. Bawa perlengkapan shalat.
Hal : PermohonanPengunduran Diri
Kepada Yth:
Di,-
TEMPAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Riska Yulianti, AMKeb

NRPTT : 814.03.020
Tempat Tanggal Lahir : Serang,
Tempat Tugas : Desa Susukan Kec. Tirtayasa
Alamat : Kp/Ds. Tirtayasa RT 04/02 Kec. Tirtayasa - Serang
Masa Bakti Bidan : TMT 01 Februari 2014
Mengajukan permohonan pengunduran diri saya sebagai Bidan Pegawai Tidak

Tetap Daerah Kabupaten Serang angkatan tahun 2014, untuk tidak melanjutkan
perpanjangan kontrak tahun 2017 sebagai Bidan PTT Daerah Kab. Serang.
Dengan alasan sebagai berikut :
1. Ingin berbakti sepenuhnya kepada suami

2. Mengikuti suami
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian serta berkenannya Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Serang mengabulkan permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PLT. Kepala Puskesmas Tirtayasa Hormat Saya,
Aslahudin, SKM Riska Yulianti, AMKeb

NIP. 19760102 200312 1 006 NRPTT. 814.03.020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/076/PKM/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Tirtayasa Kecamatan

Tirtayasa Kabupaten Serang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Sulastiyah, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 01 September 1996
Pekerjaan : Bidan
Jabatan : Bidan Magang
Alamat : Kp. Pulau Tunda RT 02/01 Ds. Wargasara
Benar nama tersebut diatas adalah bekerja sebagai Bidan Magang Puskesmas
Tirtayasa Terhitung Mulai Tanggal 23 Januari 2017 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Kepala Puskesmas Tirtayasa,

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/220/PKM/2017

Nama : Dewi Ayu Indriyati, AM.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 04 November 1992
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Sipon RT 004/002 Ds. Sujung
Tirtayasa Terhitung Mulai Tanggal 20 Agustus 2013 sampai dengan sekarang.

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/085/PKM/2017

Nama : Mutmainah, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 13 Agustus 1995
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Masjid RT 005/002 Ds. Sujung

mestinya.
Tirtayasa, 05 Juni 2017

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/086/PKM/2017

Nama : Musfiroh, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 10 Januari 1990
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Pulo Tunda RT 002/001 Ds. Wargasara

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/087/PKM/2017

Nama : Haqqul Aqiqoh, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 19 Mei 1995
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Bendung Tengah RT 12/03 Ds. Carenang
Kec. Carenang Kab. Serang
Tirtayasa Terhitung Mulai Tanggal 02 September 2015 sampai dengan sekarang.

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/228/PKM/2017

Nama : Imas Masruroh, Amd.Keb

Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Bendung Endol RT 015/004 Ds.
Lempuyang Kec. Tanara Kab. Serang

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/090/PKM/2017

Nama : Uswatun Hasanah, Amd.Keb

Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Singarajan RT 001/001 Ds. Singarajan
Kec. Pontang Kab. Serang

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/091/PKM/2017

Nama : Diyah Fitriyah, Amd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 04 April 1977
Pekerjaan : Perawat
Jabatan : Perawat TKS Kat.2
Alamat : Kp. Tipar Indah RT 006/003 Ds. Tirtayasa
Kec. Tirtayasa Kab. Serang
Benar nama tersebut diatas adalah bekerja sebagai Perawat TKS Kategori 2
Puskesmas Tirtayasa Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2004 sampai dengan
sekarang.

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/092/PKM/2017

Nama : Muhayaroh, Amd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 17 Oktober 1980
Pekerjaan : Perawat
Jabatan : Perawat TKS
Alamat : Kp. Kelapian RT 002/001 Ds. Kelapian
Kec. Pontang Kab. Serang
Benar nama tersebut diatas adalah bekerja sebagai Perawat TKS Puskesmas

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/227/PKM/2017

Nama Perusahaan : CV Kasemen Jaya

Tempat kedudukan : Perumahan Taman Banten Lestari Blok F7D
No.35 RT 003/025 Kel. Unyur Serang Banten
Benar, bahwa nama perusahaan CV Kasemen Jaya telah selesai melaksanakan

pekerjaan pembangunan pagar Puskesmas Tirtayasa Kab. Serang.

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
Pasal 6
Bahwa perjanjian kerja ini bukan merupakan jaminan untuk diangkat sebagai pegawai tetap
Puskesmas, Honor Daerah ataupun Pegawai Negeri Sipil dan pihak kedua tidak menuntut untuk
diangkat menjadi pegawai tetap Puskesmas, Honor Daerah ataupun Pegawai Negeri Sipil.
Pasal 7
Perjanjian kerja ini dibuat dalam keadaan biasadan di buat rangkap tiga, lembar pertama untuk pihak
kesatu, lembar kedua untuk pihak kedua dan lembar ketiga untuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang.
Pihak ke I Pihak ke II
Hj. Betti Hariyanti, SKM Siti Rohmah, AMKeb
NIP. 19630724 198312 2 002 NRPTKS. 201701 2 019
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/286/PKM/2016
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III.d
Alamat : Jl. SA Tirtayasa Kec. Tirtayasa Kab. Serang
Berdasarkan permohonan nama-nama perawat dan bidan Puskesmas Tirtayasa

tersebut terlampir dalam surat rekomendasi ini, pada dasarnya tidak keberatan dan
memberikan rekomendasi untuk pembuatan / penerbitan Surat Ijin Kerja (SIK) guna
menunjang pelayanan di Puskesmas Tirtayasa.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tirtayasa, 28Desember 2016

NIP. 19630724 198312 2 002
Lampiran Surat Rekomendasi
Nomor : 800/286/PKM/2016
NO NAMA PROFESI TEMPAT BEKERJA KET

1 Hj. Nurbaeti, SKM Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
2 Hj. Latifah Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
3 Marfiyana, S.ST.Keb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
4 Hj. Rini Mulyasari, S.ST.Keb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
5 Ita Febriani, AMKep Keperawatan Puskesmas Tirtayasa
6 Ratu Yeti Darmayanti, AMKep Keperawatan Puskesmas Tirtayasa
7 Tabrani, S.Kep Keperawatan Puskesmas Tirtayasa
8 Tati Friyanti, AMKep Keperawatan Puskesmas Tirtayasa
9 Rus’aeni, AMKep Keperawatan Puskesmas Tirtayasa
10 Erlina Dewi Daniati, S.ST.Keb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
11 Evah Toyyifah, AMKep Keperawatan Puskesmas Tirtayasa
12 Imas Masruroh, AMKeb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
13 Uswatun Hasanah, AMKeb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
14 Iha Fatihatul Umami, AMKeb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
15 Haqqul Aqiqah, AMKeb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
16 Susi Susanti, AMKeb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa
17 Dewi Ayu Indriyati, AMKeb Kebidanan Puskesmas Tirtayasa


NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/006/PKM/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Aslahudin, SKM

NIP : 19760102 200312 1 006
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : PLT. Kepala Puskesmas Tirtayasa
Memberikan pengantar kepada nama-nama perawat Puskesmas Tirtayasa tersebut

terlampir dalam surat pengantar ini, untuk di usulkan kenaikan pangkatnya,
sehubungan telah terpenuhi persyaratannya.
Dengan pertimbangan selama melaksanakan tugas, loyal dan bertanggung jawab

serta tidak bermasalah.
Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

PLT. Kepala Puskesmas Tirtayasa,
Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006
Lampiran Surat Pengantar
Nomor : 800/006/PKM/2017
NO N A M A / NIP JABATAN KENAIKAN KET

PANGKAT
1 Ita Febriani, AMKep Pel. Keperawatan III.A ke III.B
19810218 200202 2 003
2 Ratu Yeti Darmayanti, AMKep Pel. Keperawatan III.A ke III.B
19780101 200604 2 039
3 Tati Friyanti, AMKep Pel. Keperawatan II.D ke III.A
19810405 200801 2 011
4 Rus’aeni, AMKep Pel. Keperawatan II.D ke III.A
19770310 201001 2 004

Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/020/PKM/2017

NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat / Gol : Penata TK I / III.d
Menyatakan kepada nama bidan desa di bawah ini :

A. N a m a : Rukmini, AMKeb
NRPTT : 29.4.048.2791
Jabatan : Bidan Desa Tengkurak
TMT : 31 Maret 2008
Bahwa nama tersebut diatas, menempati desa Pontang Legon sehubungan saat itu
desa tersebut tidak ada bidan desanya, sedangkan di desa Tengkurak masih ada
Bidan Maemunah yang kemudian bidan tersebut mendapatkan PNS di Kab. Lebak.
Kemudian 01 April 2009 mendapat tambahan bidan desa atas nama :
B. N a m a : Asniah, AMKeb
NRPTT : 29.4.048.10980
Jabatan : Bidan Desa Susukan
TMT : 01 April 2009
Berhubung Desa Susukanada Bidan Desanya yaitu Bidan Eti Citrawati, sehingga
Bidan tersebut di tempatkan di Desa Tengkurak hingga saat ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

diketahui oleh yang bersangkutan.


NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/007/PKM/2017

NIP : 19760102 200312 1 006
Memberikan pengantar kepada nama di bawah ini :
Nama : Erlina Dewi Daniati, AMKeb
NIP : 19780314 200801 2 009
Pangkat / Gol : Pengatur TK I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk proses penyesuaian Ijazah Pegawai Negeri Sipil, dari Ijazah D.III Kebidanan
ke Ijazah D.IV Kebidanan, agar kiranya dapat diproses sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/017/PKM/2017

NIP : 19760102 200312 1 006
Nama : Drg. Kartika Ria Roshana
NIP : 19811016 201412 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Untuk pengurusan pengajuan Daftar Usulan Angka Kredit (DUPAK), agar kiranya
dapat diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/018/PKM/2017

NIP : 19760102 200312 1 006
Memberikan Tugas / Kegiatan Program kepada nama di bawah ini :

NIP : 19811016 201412 2 001
Untuk melaksanakan tugas sebagai dokter gigi dan pelaksana program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) Terhitung Mulai Tanggal 01 Desember 2014
sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Perintah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan
Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/126/PKM/2017

NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat / Gol : Penata TK I / III.d

NIP : 19811016 201412 2 001
Untuk proses pengurusan DUPAK sebagai syarat untuk kenaikan pangkat dan
golongan.
Tirtayasa, 28 Juli 2017


NIP. 19630724 198312 2 002
CURICULUM VITAE
Nama Lengkap / NIP : H. Aslahudin, SKM / 19760102 200312 1 006
Alamat Rumah : Jln. Syech Nawawi Tanara Depan SMKN 1 Tanara Kp. Baru
RT 15/04 Ds. Cerukcuk Kec. Tanara Kab. Serang
Alamat Kantor : Puskesmas Tirtayasa Jln. Sulthan Agung Tirtayasa Kec.

Tirtayasa Kab. Serang
Nomor HP / WA : HP. 081932296575 / WA. 081513576872
Riwayat Pekerjaan / Jabatan : 1.Pelaksana Sanitasi Puskesmas Tanara tahun 2004 s.d 2009
( Fungsional )
2.Kasubbag TU Puskesmas Tanara tahun 2009 s.d 2015 ( Stru
ktural Eselon IV.B )
3.Kasubbag TU Puskesmas Tirtayasa tahun 2015 s.d sekarang
( Struktural Eselon IV.B )
Riwayat Diklat : 1.Diklat Prajabatan TK II tahun 2004

2.Diklat Manajemen TU tahun 2012 (Non Sertifikat)
3.Bintek Manajemen Puskesmas tahun 2017
4.Diklat Pendamping Akreditasi FKTP tahun 2017
Piagam Penghargaan : Teladan III Tenaga Kesehatan Masyarakat Tingkat Kab.
Serang tahun 2006
Riwayat Kepangkatan PNS : 1.Pengatur / II.c tahun 2004 – 2007

2.Pengatur Tk I / II.d tahun 2007 – 2008
3.Penata Muda / III.a tahun 2008 – 2010
4.Penata Muda Tk I / III.b tahun 2010 s.d 2014
5.Penata / III.c tahun 2014 s.d sekarang
Pendidikan Terakhir : S.1 Kesehatan Masyarakat Tahun 2007
Serang, Oktober 2017
H. ASLAHUDIN, SKM
NIP. 19760102 200312 1 006
Hal : Permohonan
Kepada Yth :
Ibu Bupati Kabupaten Serang
Di,-
SERANG.
Dengan hormat,
Dengan surat ini saya beritahukan ke Ibu Bupati Kab. Serang, bahwa saya,
1. Nama : Aslahudin, SKM

2. NIP : 19760102 200312 1 006
3. Jabatan : Kasubbag TU Puskesmas Tirtayasa (Struktural Eselon IV.B)
4. Masa kerja : 13 Tahun 06 Bulan
5. Alamat : Kp. Baru RT 15/04 Ds. Cerukcuk Kec. Tanara
Mengajukan permohonan pindah dari Puskesmas Tirtayasa ke Kecamatan Tanara atau

Pontang, dengan alasan untuk :
1. Pengembangan karir kepegawaian

2. Penyegaran
3. Menambah wawasan dan keilmuan dalam bidang pemerintahan
Adapaun jabatan yang di tuju adalah Struktural Eselon IV.A sebagai Kepala Seksi ( Kasie
Kessos atau pun Kasie yang lainnya yang ada di Kecamatan )
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Ibu Bupati Kabupaten Serang
mengabulkan permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
Tirtayasa, Juli 2017
Hormat saya,
Aslahudin, SKM
NIP. 19760102 200312 1006
BULAN: JANUARI 2016

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

BULAN: FEBRUARI 2016

13 Senin 29 Sumarna Zinul
Catatan :
4. Sopir diharap mematuhi jadwal fiket
5. Dalam keadaan penting, sopir bisa di panggil meskipun tidak sedang fiket.
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139
JADWAL PIKET DRIVER AMBULANCE

BULAN: MARET 2016

1 Selasa, Rabu 01, 02 Sumarna Zinul
13 Senin,Selasa,Rabu 28,29,30 Sumarna Zinul
14 Kamis 31 Zinul Sumarna
Catatan :
1. Sopir diharap mematuhi jadwal piket
2. Dalam keadaan penting, sopir bisa di panggil meskipun tidak sedang piket.
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002

BULAN: APRIL 2016

1 Jum’at, Sabtu 01, 02 Zinul Sumarna
14 - - - -
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1

BULAN: MEI 2016

1 Minggu 01 Zinul Zinul
14 Senin, Selasa 30, 31 Sumarna Zinul
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Tirtayasa Kabupaten Serang, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Fitriyawati, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 12 Juli 1983
NRPTT : 28.4.047.4572
Jabatan : Bidan PTT Desa Tirtayasa
Untuk proses pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) kepada nama bidan PTT
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Siti Hajah, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 13 April 1985
NRPTT : 28.4.047.4570
Jabatan : Bidan PTT Desa Sujung
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Eti Citrawati, AMKeb

NRPTT : 29.4.048.14972
Jabatan : Bidan PTT Desa Puser
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Musyawamah, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 12 Agustus 1985
NRPTT : 28.4.048.1186
Jabatan : Bidan PTT Desa Lontar
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Rukmini, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Maret 1984
NRPTT : 28.4.048.2791
Jabatan : Bidan PTT Desa Pontang Legon
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Asniah, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 05 Januari 1986
NRPTT : 28.4.048.10980
Jabatan : Bidan PTT Desa Tengkurak
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Fatonah Turrohmah, AMKeb

NRPTT : 29.4.032.298
Jabatan : Bidan PTT Desa Kemanisan
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Hj. Tuti Rosmiati, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11 Juni 1984
NRPTT : 28.4.047.7919
Jabatan : Bidan PTT Desa Laban
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Dewi Purnamasari, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 17 Nopember 1989
NRPTT : 29.4.032.256
Jabatan : Bidan PTT Desa Samparwadi
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2017

Nama : Arti Susilawati, AMKeb

NRPTTD : 814.03.007
Jabatan : Bidan PTTD Desa Kebuyutan
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 048 /PKM/2017

Nama : Arti Susilawati, AMKeb

NRPTTD : 814.03.002
Jabatan : Bidan PTTD Desa Kebuyutan
Untuk proses perpanjangan Bidan Pegawai Tidak Tetap Daerah (PTTD) Kabupaten
Serang dengan masa kerja 03 Tahun 00 Bulan, Terhitung Mulai Tanggal 16
Februari 2014 sampai dengan sekarang. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/228/PKM/2017

Nama : Nani Indah Mulyani, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 30 Juli 1990
NRPTTD : 814.1.4.003
Jabatan : Tenaga Pelaksana Promkes PKM Tirtayasa
Untuk proses perpanjangan/Pengangkatan dan penempatan kembali sebagai Tenaga

Pelaksana Promkes kontrak (THL) di Puskesmas Tirtayasa untuk tahun anggaran
2018.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat ditindaklanjuti dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2017

Nama : Siti Rohmah, AMKeb

NRPTKS : 201701 2 019
Jabatan : Bidan
Untuk proses pembuatan Surat Ijin Kerja (SIK) kepada nama bidan tersebut diatas.
.
mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2016

Nama : Yanti Yusmayanti, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Bayah, 10 Februari 1989
NRPTT : 29.4.029.417
Jabatan : Bidan PTT Desa Kebon
tersebut diatas. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/059/PKM/2017

Nama : Musfiroh, AMKeb

NRPTT :-
Jabatan : Pelaksana Bidan Desa Wargasara
TMT : 08 Maret 2017
Untuk proses pengangkatan Bidan Desa sebagai Tenaga Kerja Kontrak (TKK)
Pemerintah Kabupaten Serang Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Tahun 2017
kepada nama bidan tersebut diatas untuk penempatan di Kp. Pulo Tunda Ds.
Wargasara Kec. Tirtayasa Kab. Serang. .

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/220/PKM/2017

Nama : Marissa Desi Haryani, AMKeb

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11 Desember 1983
NIP : 19831211 201704 2 002
Jabatan : Pelaksana Kebidanan Puskesmas Tanara
Alamat : Kp/Ds. Susukan RT 02/01 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang
Untuk proses pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) atas nama yang tersebut
diatas.

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/248/PKM/2016
Lampiran :-
Perihal : PermohonanPengajuan Dana Kontrakan Bidan Desa
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kab. Serang tentang usulan kontrakan
Bidan Desa guna meningkatkan pelayanaan Kesehatan Ibu dan Anak, dengan ini
kami mengajukan dana kontrakan bagi bidan desa Puskesmas Tirtayasa.
Adapun peruntukan kontrakan Bidan Desa yang diajukan sebagai berikut:
NO NAMA dan NRPTTD JABATAN DESA JML DANA
1 Arti Susilawati, AMKeb Bidan PTTD Kebuyutan Rp.3.500.000,-
81.4.03.007
Kabupaten Serang mengabulkan Permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19630724 198512 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 440/072/PKM/2017
Lampiran :-
Perihal : PermohonanPengajuan Kontrakan Bidan Desa
Kepada Yth :
Kabupaten Serang
Di_
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kontrakan bagi bidan desa Puskesmas
Tirtayasa Tahun Anggaran 2017 .
Adapun peruntukan kontrakan Bidan Desa yang diajukan sebagai berikut:
NO NAMA dan NRPTTD JABATAN DESA

1 Arti Susilawati, AMKeb Bidan PTTD Kebuyutan
814.03.002
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perkenan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang mengabulkan Permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Tirtayasa, 05 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tirtayasa Bidan Koordinator,
Hj. Betti Hariyanti, SKM Hj. Rini Mulyasari, S.ST.Keb

NIP. 19630724 198512 2 002 NIP. 19760223 200604 2 021
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: JUNI 2016

1 Rabu 01 Sumarna Sumarna
9 Rabu 15` Sumarna Sumarna
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
JADWAL JAGA LEBARAN 1437 H POSKO KRAGILAN TOL

MALAM PUKUL 21.00 WIB S.D 08.00 WIB
PUSKESMAS TIRTAYASA
Tanggal : 01, 04, 07, 10, 13 Juli 2016
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS KET
1 Jum’at, 01 Juli 2016 1. Siti Aminah

2. Muhayaroh, Amd.Kep
2 Senin, 04 Juli 2016 1. Tabrani, S.Kep
2. Supardi
3 Kamis, 07 Juli 2016 1. Evah Toyyifah, Amd.Kep
2. Diah Fitriyah, Amd.Kep
4 Minggu, 10 Juli 2016 1. Ratu Yeti D, Amd.Kep
2. Ita Febriani, Amd.Kep
5 Rabu, 13 Juli 2016 1. Tati Friyanti, Amd.Kep
2. Rus’aeni, Amd.Kep
Catatan :
1. Start jam 20.00 WIB dianter pakai Ambulance
2. Laksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: JULI 2016

1 Jum’at, Sabtu 01, 02 Zinul Sumarna
9 Kamis, Jum’at, Sabtu 14, 15, 16` Zinul Sumarna
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139
Tirtayasa, 01 Juli 2016

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: AGUSTUS 2016

9 Senin, Selasa 15, 16` Sumarna Zinul
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB
NB: Nomor HP Sopir : 1. Sumarna 087773015773

2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 302 /PKM/2016

Tirtayasa Kabupaten Serang, dengan ini menerangkan :
Nama : ALI IMRON

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 07 September 1991
NIM : 1012031009
Status : Mahasiswa STIKes Faletehan Program Studi
Ilmu Keperawatan
Benar nama tersebut diatas telah selesai melaksanakan penelitian dalam rangka
pembuatan skripsi yang berjudul :”Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan,
Pendidikan dan Status Ekonomi dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) Rumah Tangga di Desa Tirtayasa wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa
Kabupaten Serang Tahun 2016”, mulai tanggal 29 April 2016 sampai dengan
tanggal 11 Juli 2016

mestinya.

NIP. 19630724 198312 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: SEPTEMBER 2016

17 Kamis, Jum’at 29, 30 Zinul Sumarna
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139
Tirtayasa, 01 September 2016

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440 / 262/PKM/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tirtayasa Kecamatan

Tirtayasa Kabupaten Serang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :SEHU
NIK :3604131609690002
Umur : 47 Tahun
Alamat : Kp. Sumur Bor RT/RW 08/03 Desa Susukan
Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang
Benar nama tersebut diatas pada hari Sabtu Tanggal 10 September 2016, pukul
15.00 WIB telah meninggal dunia akibat kecelakaan lalulintas di karenakan cedera
kepala berat ( death of Arrival )

mestinya.
Dokter Puskesmas Tirtayasa
dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440 / 263 /PKM/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tirtayasa Kecamatan

Tirtayasa Kabupaten Serang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :RIFHAN
NIK : 3604141011930003
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kp. Bendung Endol RT 15/04 Ds. Lempuyang
Kecamatan Tanara Kabupaten Serang
Benar nama tersebut diatas pada hari Sabtu Tanggal 10 September 2016, pukul
14.40 WIB telah meninggal dunia akibat kecelakaan lalulintas di karenakan cedera
kepala berat ( death of Arrival )

mestinya.
Dokter Puskesmas Tirtayasa
dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN FASILITASI KEAMANAN DAN

KETAHANAN PANGAN BPOM DI DESA SUJUNG
Fasilitasi Tahap I ( Senin, 22 Agustus 2016 )
A. Kunjungan / Fasilitasi ke Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) pembuatan Tempe

yang berlokasi di Kp. Sawah RT 07/03 Ds. Sujung Kec. Tirtayasa, kegiatan yang
dilakukan adalah kunjungan rumah ke produksi pembuatan tempe dengan melihat
secara keseluruhan tempat produksi, mulai dari proses pembuatan awal sampai
dengan proses terakhir, yaitu produksi tempe siap di pasarkan, selanjutnya setelah
proses tersebut dilaksanakan, pengambilan uji sample produksi tempe, untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium, sehingga nantinya hasil yang di harapkan dapat
memenuhi pangan yang berstandar , aman dan memenuhi syarat kesehatan, terakhir
dengan melakukan perbincangan dengan pemilik kaitannya dengan standar keamanan
dan ketahanan pangan, karena produk ini akan di konsumsi oleh masyarakat luas,
sehingga harus di pastikan bahwa produksi tempe tersebut sudah benar-benar aman
untuk di konsumsi.
B. Kunjungan / Fasilitasi ke Industri Ritel berupa warung sembako dan jajanan anak
kecil dan orang dewasa yang berlokasi di Kp. Bor RT 08/03 Ds. Sujung Kec.
Tirtayasa, adapun kegiatan fasilitasi yang dilakukan adalah kunjungan ke Ritel
(warung sembako dan sejenisnya) dengan melihat secara keseluruhan tempat usaha
ritel tersebut, selanjutnya pengambilan uji sample berupa 3 (tiga) macam makanan
kemasan berupa agar-agar, syirup dan kerupuk, untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium, terakhir dalam kegiatan fasilitasi tersebut berbincang dengan pengusaha
ritel, kaitannya dengan penataan barang-barang yang akan di jual, terus proses
peneriimaan dari produsen ke konsumen yang memenuhi standar kesehatan, karena
usaha ritel ini di butuhkan oleh masyarakat, untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari,
sehingga harus terjamin kebersihan dan kesehatan barang tersebut.
Fasilitasi Tahap II (Senin, 29 September 2016)
A. Kunjungan / Fasilitasi ke Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) dengan pengisian

form data pemilik, selanjutnya pengisian quesioner, hal-hal lain yang ditemukan
yaitu keadaan tempat produksi secara umum belum memenuhi syarat kesehatan,
karena bangunan produksi pembuatan tempe belum permanen serta masih dilihat
binatang piaraan masih bersatu dengan tempat produksi, juga lantai yang tidak kedap
air, sehingga akan mempengaruhi proses produksi.
B. Kunjungan / Fasilitasi ke Industri Ritel dengan pengisian form data pemilik,

selanjutnya pengisian Quesioner, hal-hal yang ditemukan di usaha ritel tersebut, yaitu
penyimpanan barang-barang yang belum rapi, belum adanya tempat cuci tangan yang
khusus, sehingga akan sangat riskan dalam proses jual beli, karena di khawatirkan
barang tersebut akan terkontaminasi bakteri, sehingga mengakibatkan barang tersebut
bisa tercemar.
Fasilitasi Tahap III (Senin, 05 September 2016)
Pada Fasilitasi ini, kegiatan A dan B sama yaitu mengisi lanjutan quesioner, serta untuk lebih
mengakrabkan lagi antara fasilitasi dengan pemilik usaha, sehingga di harapkan komunikasi
tetap terjalin, baik langsung maupun tidak langsung.
Fasilitasi Tahap IV (Selasa, 13 September 2016)
Pada tahapan fasilitasi ini, pengusaha /pemilik, baik Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP)
produksi tempe maupun pengusaha ritel, telah ada perubahan-perubahan meskipun belum
sepenuhnya, diantaranya : keadaan tempat agak rapi, posisi yang semula salah sudah
dibetulkan, dan dalam fasilitasi ini pemilik / pengusaha selanjutnya akan melaksanakan
ketentuan-ketentuan yang telah di sarankan oleh fasilitator, sehingga hasil akhir yang di
harapkan IRTP dan Usaha Ritel berstandar dan memenuhi syarat-syarat kesehatan, seta
diakui oleh Badan /BalaiPengawasan Obat dan Minuman (BPOM).
Fasilitasi Tahap V (Kamis, 20 September 2016)

Pada tahapan fasilitasi yang terakhir ini, pemilik dan pengusahabaik Industri Rumah Tangga
Pangan (IRTP) maupun usaha Ritel, sudah ada hasil perbaikan yang di harapkan, hanya
pemilik dan pengusaha meminta agar di fasilitasi untuk pembimbingan selanjutnya, sehingga
harapan pemilik dan pengusaha bisa memenuhi syarat kesehatan dan diakui oleh Badan /
Balai Pengawasan Obat dan Minuman (BPOM).
Demikian laporan ini saya buat, sesuai dengan tahapan-tahapan fasilitasi yang sudah
dilaksanakan selama 5 (lima) kali tahapan, dan apa yang saya laporkan ini adalah sesuai yang
riil ada di lapangan.
Saya menyadari, bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan, maka dari itu saya
meminta saran dan kritik yang sifatnya membangun, guna perbaikan laporan untuk
selanjutnya.
Yang Menulis Laporan
ASLAHUDIN, SKM
LAPORAN KEGIATAN FASILITASI KEAMANAN DAN

KETAHANAN PANGAN IRTP DAN RITEL
Oleh : Aslahudin, SKM
BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN/MINUMAN (BPOM) DI

DESA SUJUNG KECAMATAN TIRTAYASA KABUPATEN SERANG
PROPINSI BANTEN TAHUN 2016

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: OKTOBER 2016

1 Sabtu 01 Zinul Sumarna
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: NOVEMBER 2016

1 Selasa 01 Sumarna Zinul
9 Senin, Selasa 14, 15` Sumarna Zinul
13 Senin, Selasa /-21, 22 Sumarna Zinul
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB

2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat rahmat serta
karunianya, maka biodata Kader Posyandu Puskesmas Tirtayasa Tahun 2016 dapat
tersusun dengan baik.
Biodata Kader Posyandu ini merupakan gambaran secara umum mengenai diri
kader itu sendiri, yang memuat tentang nama, alamat, tempat tanggal lahir serta
nama posyandunya, di samping itu juga untuk merapihkan nama-nama kader
posyandu, yang selama ini belum di susun secara lengkap dan akurat, sehingga
dengan data kader yang pasti, akan bisa terarah serta menjalankan tugasnya sebagai
kader dengan baik.
Sumber biodata Kader Posyandu ini diperoleh melalui koordinasi pihak aparatur
pemerintahan desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa dengan Bidan
Desa Puskesmas Tirtayasa.
Dalam Penyusunan Bio data Kader Posyandu ini, tentunyamasih banyak

kekurangannya, baik dari segi kerapihan, susunannya maupun sistematikanya serta
kelengkapan dan akurasi data, maka dari itu kiranya diperlukan saran dan kritik
yang sifatnya membangun, guna sempurnanya penyusunan Biodata kader Posyandu
untuk selanjutnya.
Kepada semua pihak yang telah membantu dan berkontribusi dalam penyusunan
Biodata kader Posyandu ini, terutamaKepala Subbag Tata Usaha, petugas Promkes,
pelaksana Promkes, Bidan Desa dan seluruh Staf Puskesmas Tirtayasa kami
menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya,
semoga Allah SWT selalu melindungi serta meridhoi kita semua, Amin.
Tirtayasa, 01 November 2016

NIP. 19630724 198312 2 002
SAMBUTAN CAMAT TIRTAYASA

RAPAT LINPROG DAN LINSEK PEER REVIEW PROGRAM KESEHATAN JIWA
Hari : Rabu, 26 April 2017 di Puskesmas Tirtayasa.
Masalah kesehatan jiwa masyarakat dewasa ini semakin meningkat, yaitu dengan semakin
meningkatnya tindak kekerasan, tingginya kenakalan remaja, meningkatnya penyalahgunaan
NAPZA, meningkatnya tawuran dan pengangguran merupakan indikasi keadaan masyarakat
yang sakit untuk penanganan masalah ini, masyarakat perlu mendapatkan informasi yang
luas tentang kesehatan jiwa baik dalam permasalahan maupun pencegahan dan
penanganannya.
Kesehatan jiwa masyarakat merupakan suatu orientasi kesehatan jiwa yang mencakup semua
kegiatan yang mencakup semua kegiatan yang dilaksanakan di masyarakat.
Pengertian Kesehatan Jiwa: Suatu kondisi yang memungkinkan perkembangan fisik,

intelektual dan emosional yang optimal dari seseorang dan perkembngan itu berjalan selaras
dengan orang lain.
Pengertian Gangguan Jiwa: Perubahan perilaku yang terjadi tanpa alasan yang masuk akal,
berlebihan, berlangsung lama dan menyebabkan berbahaya terhadap individu tersebut atau
orang lain.
Pengertian Masalah Psikososial: Masalah psikis atau kejiwaan yang timbul akibat
terjadinya perubahan sosial.
Kebijakan kesehatan jiwa masyarakat terdapat 4 (empat) perubahan yaitu dari berbasis rumah
sakit (hospital base) menjadi berbasis masyarakat, ditangani disemua pelayanan kesehatan
yang ada, dahulu dirawat inap, sekarang mengandalkan pelayanan rawat jalan (ambulatory)
dan dahulu korban penderita gangguan jiwa perlu disantuni, sekarang dapat diberdayakan.
Kebijakan tersebut diperkuat dengan keputusan Menteri Kesehatan RI
no.406/Menkes/SK/VI/2009 tentang pelayanan kesehatan jiwa komunitas.
Secara umum tujuan yang ingin dicapai adalah meningkatkan peran serta masyarakat dalam
upaya pelayanan kesehatan jiwa komunitas, sehingga status kesehatan jiwa masyarakat
meningkat, sedangkan tujuan khusus yang ingin dicapai adalah :
1. Terpaparnya informasi kesehatan jiwa dan deteksi dini gangguan jiwa kepada tenaga
puskesmas, sehingga puskesmas dapat memberikan pelayanan kesehatan jiwa dan
mendeteksi dini gangguan jiwa masyarakat.
2. Terpaparnya informasi kesehatan jiwa kepada kader, tokoh masyarakat, tokoh agama,
aparat desa, dan kelompok beresiko, agar terbangun pandangan dan sikap yang positif
3. Berkurangnya dampak sosial akibat penyakit gangguan jiwa seperti menurunnya
stigma, diskriminasi, isolasi dan tetanganinya kasus pasung
4. Terbangunnya sistem rujukan yang baik sehingga pelayanan kesehatan jiwa dapat
berkesinambungan.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Dilanjut dengan kata-kata Pembukaan..

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: DESEMBER 2016

1 Kamis, Juma’at, Sabtu 01, 02, 03 Zinul Sumarna
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB
2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA

BULAN: JANUARI 2017

15 Rabu 25 Sumarna Zinul
Catatan :
MALAM : 18.00 - 06.00 WIB
2. Zinul 087774756139

NIP. 19630724 198312 1 002

DINAS KESEHATAN
JADWAL JAGA LEBARAN POSKO CIKANDE

TAHUN 2017
SHIFT Rabu Sabtu Selasa Sabtu

21/06/2017 24/06/2017 27/06/2017 01/07/2017
PAGI Siti Aminah Nenden M
087809027136 087771008188
- -
Haqqul Aqiqah Siti Rohmah
087820605180 087782397378
SORE Evah Toyyifah
087808233952
- - -
Latif Tirta Huda
MALAM Titin Sumartini

085946564956
- - -
Muhayaroh
087778537596
DRIVER Sumarna Sumarna Zinul Zinul
087773015773 087773015773 087774756139 087774756139
Keterangan :
1. Shift Pagi : Jam 08.00-14.00 WIB
2. Shift Sore : Jam 14.00-21.00 WIB
3. Shift Malam : Jam 21.00-08.00 WIB


NIP. 19630724 198312 2 002
JADWAL FIKET PETUGAS KEBERSIHAN PADA CUTI BERSAMA

HARI RAYA IDUL FITRI 1438 H / 2017 M
PUSKESMAS TIRTAYASA
TANGGAL 23 JUNI 2017 S.D 02 JULI 2017
NO PETUGAS SHIFT KET

HARI/TANGGAL
1 Jum’at, 23 Juni 2017 Uun Bebas
2 Sabtu, 24 Juni 2017 Maryam Bebas
3 Minggu, 25 Juni 2017 Muhtar Bebas
4 Senin, 26 Juni 2017 Uun Bebas
5 Selasa, 27 Juni 2017 Maryam Bebas
6 Rabu, 28 Juni 2017 Muhtar Bebas
7 Kamis, 29 Juni 2017 Uun Bebas
8 Jum’at, 30 Juni 2017 Maryam Bebas
9 Sabtu, 01 Juli 2017 Muhtar Bebas
10 Minggu, 02 Juli 2017 Uun Bebas


NIP. 19630724 198312 2 002
Keterangan :
1. Petugas kebersihan bertanggungjawab terhadap K3 Puskesmas
2. Untuk SHIFT datang, di beri kebebasan ( Pagi, Siang, Sore ) pilih salah satu

Surat Rekomendasi PTT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rekomendasi PTT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USULAN PENYESUAIAN SK BIDAN DESA

Tuti Rosmiati, Am.Keb Perlu

Siti Hajah, Am.Keb Perlu

Eti Citrawati, Am.Keb Perlu

Dewi Purnamasari, Am.Keb Perlu

Riska Yulianti, Am.Keb Perlu

Fitriyawati, Am.Keb Perlu

Asniah, Am.Keb Perlu

Arti Susilawati, Am.Keb Perlu

Rukmini, Am.Keb Perlu

Fatonah Turrohmah, Am.Keb Perlu

Musyawamah, Am.Keb Perlu

Atna Dewi, Am. Keb Perlu

Yanti Yusmayanti, Am.Keb Perlu

14 - Alang-alang Alang-alang Kosong

KODE ETIK PUSKESMAS TIRTAYASA

Tirtayasa, 15 Desember 2017

Hj. Betti Hariyanti, SKM

Serang, 19 September 2016

Hj. Betti Hariyanti, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

1. Desa Alang-alang Kec. Tirtayasa

Tirtayasa, 11 Februari 2016

Hj. Betti Hariyanti, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

NO NAMA/NRPTT BIDAN DESA DI USULKAN KE KET

Tirtayasa, 21 Maret 2016

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

1. Yth. Kabid BUG dan KIA Dinkes Kab. Serang.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Tanggal, 17 Maret 2015

Dengan ini kami beritahukan , bahwa Puskesmas Tirtayasa bermaksud akan

Adapun jadwal Lokakarya bulanan terlampir.

Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian Kepala Dinas

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

JADWAL LOKAKARYA BULANAN

No Hari Tanggal Keterangan

Mengetahui Tirtayasa, 18 Januari 2016

Hj. Betti Hariyanti, SKM ASLAHUDIN, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Tirtayasa, 19 November 2016

Hari / Tanggal : Selasa - Rabu, 22 – 23 November 2016

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kesediaannya, kami ucap-

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Tirtayasa, 17 Januari 2017

Adapun daftar nama wajib pajak terlampir.

PLT. Kepala Puskesmas Tirtayasa

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Tanggal, 06 Juli 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Tirtayasa

Nama : TABRANI, S.Kep

Sebagai Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) untuk Tahun

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Tirtayasa, 16 Maret 2017

Dengan ini kami sampaikan , bahwa Pegawai Negeri Sipil Puskesmas

Adapun daftar nama wajib pajak terlampir.

An. Kepala Puskesmas Tirtayasa

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA