RESUME PREOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn. J No. RMK : 37-01-xx
Umur : 60 Tahun Diagnosa Media : Hil Sinistra
Jenis Kelmin : Laki-laki Tindakan Bedah : Herniatomy
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : General anastesy

Pengkajian Preoperatif.
1. Alasan tindakan pembedahan:
Tindakan pembedahan dilakukan karena ukuran hernia yang semakin membesar.
2. Riwayat kondisi saat ini:
Pasien baru kali ini menjalankan operasi, Pasien tampak cemas dan gelisah,
pasien berharap dengan dilakukan operasi, penyakitnya bisa sembuh.
3. Pemeriksaan fisik/fokus:
TD: 110/70 mmHg; HR: 66 x/menit; RR: 20 x/menit; BT: 36,10C.
Perhatian pasien baik/fokus, pasien tidak melamun.
4. Tingkat kesadaran: GCS: E 4, V 5, M 6, kesadaran penuh(Komposmentis).
5. Status psikis pasien dalam keadaan tenang.
6. Terpasang IV line RL 20 tpm.
7. Tidak ada pemasangan drain/cateter.
8. Tidak ada riwayat alergi.
9. Tidak ada penggunaan protesa/alat bantu.
10. Informed concent sudah ada/terlampir.
11. Penjelasan mengenai operasi sudah dijelaskan.
12. Persiapan operasi pasien sudah berpuasa.

Analisis Data Preoperatif

No Data Penyebab Masalah
1. DS: Kurang sumber pengetahuan Kesiapan meningkatkan
1. Pasien mengatakan tidak harapan (00185)
ada nyeri.
2. pasien mengatakan
bahwa pasien tidak
pernah opereasi
sebelumnya dan juga
tidak mengetahui
tentang penyakitnya.
3. pasien mengatakan
pasien mau dioperasi
karena kemauan pasien
 sendiri dan agar pasien
bisa sehat dan
beraktivitas sepeeti
biasanya
4. Pasien berharap dengan
dilakukan operasi,
penyakitnya bisa
sembuh
DO:
1. Perhatian pasien
baik/fokus, pasien tidak
melamun.
2. Status psikis pasien
dalam keadaan tenang.
3. GCS: E 4, V 5, M 6,
kesadaran penuh, TD:
110/70 mmHg,
HR: 66x/menit,
RR: 20x/menit,
BT: 360C.

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Kesiapan meningkatkan harapan berhubungan dengan kurang sumber informasi.

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Kesiapan Setelah dilakukan 1. Inspirasi harapan 1. Jam 9.45: S: pasien
meningkatkan tindakan keperawatan Membantu pasien mengatakan
harapan selama 1x15 menit untuk harapan siap
berhubungan pasien siap mengidentifikasi ditingkatkan
dengan kurang meningkatkan harapan area dari harapan O: pasien
sumber informasi. dengan kriteria hasil: dalam hidup. terlihat
Harapan: Hasil: pasien tenang.
1) Mengungkapkan mengatakan A: kesiapan
harapan masa dengan operasi harapan
depan yang positif penyakit bisa meningkat.
pada skala 4. sembuh dan dapat P: intervensi
(Serinng melakukan dilanjutkan
menunjukan) aktivitas seperti pada
2) Mengungkapkan biasanya. keperawatan
keyakinan pada 2. Jam .10:00 intraoperatif.
skala 4 (Serinng Membantu pasien
menunjukan) mengembangkan
2. Fasilitasi
spiritualitas diri
pengembangan
dengan
spiritual
meanjurkan
pasien berdoa.
Hasil: pasien
berdoa agar
operasinya
berjalan lancer
pada skala
4(sering
menunjukan)
 RESUME INTRAOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn. J No. RMK : 37-01-xx
Umur : 60 Tahun Diagnosa Media : Hil Sinistra
Jenis Kelmin : Laki-laki Tindakan Bedah : Herniatomy
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : General anastesy

Penkajian Intraoperatif
1. Posisi di meja operasi: pasien dengan posisi dorsal/supine, tidak menggunakan
manset/tourniquet.
2. Jenis operasi: bersih.
3. Tanda vital, sebelum pembiusan
Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
No Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/menit) (x/menit) (ºC) (%)
1. 10.15 WITA 120 70 100 23 100
2. 10.30 WITA 119 80 95 20 98

4. Monitoring fisiologis: menggunakan ETT, terpasang IV line RL 500 cc.

5. Monitoring psikologis: pasien dalam keadaan tidak sadar.
6. Terdapat pengambilan spesimen jenis hernia.

Analisis Data Intraoperatif

No Data Penyebab Masalah
1. 1) Posisi pasien supine. Imobilisasi . Risiko cedera akibat posisi
2) Pasien terpasang perioperatif (00087)
oksigenasi ventilator
dengan NRM.
3) Pasien diberikan general
anestesi, tidak sadar,
mengalami kelemahan
otot.

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Risiko cedera akibat posisi perioperatif dengan faktor risiko gangguan sensori
persepsi akibat anestesi, kelemahan otot
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Pengaturan posisi: 1. Jam 10.30:
Mengkoordinasi S: tidak terjadi
akibat posisi tindakan keperawatan intraoperatif.
pemindahan dan risiko cedera
perioperatif selama 1x10 menit,
pengaturan posisi akibat posisi
dengan faktor tidak terjadi risiko 2. Tindakan
pencegahan dalam sesuai dengan kerja.
risiko cedera akibat posisi
pembedahan.
tingkat anestesi O: posisi operasi
Gangguan perioperatif denga
atau tingkat sesuai.
sensori persepsi kriteria hasil:
kesadaran pasien. A: risiko cedera
akibat anestesi, Integritas jaringan,
Hasil: akibat posisi
kelemahan otot. pencegahan aspirasi,
Posisi supine. perioperatif
kesiapan sebelmum
skala 5.(tidak ada tidak terjadi.
prosedur:
deviasi secara P: intervensi
1) Integritas kulit
normal) dilanjutkan pada
pada skala 5.(tidak
2. Jam 10.35: keperawatan
ada deviasi secara
Mengunci roda pasca operatif.
normal)
pada meja operasi.
2) Menghindari
skala 5.(tidak ada
faktor-faktor risiko
deviasi secara
pada skala 5.
normal)
(tidak ada deviasi
3. Jam 11.40:
secara normal)
Berikan posisi
3) Pengetahuan
operasi yang
mengenai prosedur
sesuai.
pada skala 5.
Hasil: posisi
(tidak ada deviasi
supine. skala
secara normal)
5.(tidak ada
4) Saturasi oksigen
deviasi secara
92-94% suhu
normal)
ruangan pada
4. Jam 11.40:
skala 5. (tidak ada
Mendokumentasik
deviasi secara
an informasi yang
normal)
sesuai pada catatan
pembedahan.
 RESUME PASCA OPERATIF/ Di Recovery Room

Identitas Pasien :
Nama : Tn. J No. RMK : 37-01-xx
Umur : 60 Tahun Diagnosa Media : Hil Sinistra
Jenis Kelmin : Laki-laki Tindakan Bedah : Herniatomy
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : General anastesy

Penkajian Pasca Operatif

1. Kesadaran
Pasien terlihat masih dalam efek anastesi

2. Aldert Score/ SSS/ Bromage Score

3. Post anastesi score
Aldrette score time 15’ 30’ 45’ 60’ disharge
Sirkulasi TD sistolik ≥ 20% dari TD pre 13.10 1 1 1 2 2
op 2
20%-50% 1
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2 13.10 1 1 1 2 2
Bangun jika dipanggil 1
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernapas dan batuk 2 13.10 2 2 2 2 2
Sesak bernapas dengan
periode apneu 1
Apneu 0
Warna Hangat, kulit kering, warna 13.10 1 1 2 2 2
Kulit merah muda 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Ekstremita Mampu mengerakan 4 13.10 0 0 1 1 1
s ektremitas 2
Mampu mengerakan
2 ekstremitas 1
Mampu mengerakan
ekstremitas 0
Total 13.15 5 5 7 9 9
4. Tanda vital
Jam HR RR BT Sat
No. Tekanan Darah Ket
Pemeriksaan (x/menit) (x/menit) (0C) (%)
Sistole Diastole
1. 13.10 120 70 80 24 35,6 98
2. 13.25 120 75 81 23 35,6 97
3. 13.40 120 79 81 22 35,6 98
4. 13.45 120 79 82 24 36,0 98

5. Skala nyeri : 0 (tidak nyeri), ekspresi wajah pasien datar, pasien tenang, tidak
meringis.

6. Lain-lain: setelah sadar, pasien mengatakan merasa tenang dan nyaman karena
pasien sudah di operasi

Analisis Data Pasca Operatif

No Data Penyebab Masalah
1. 1) Pasien masih dalam efek Pemakaian pakaian yang tidak Hipotermi (00031)
anestesi. adekuat
2) Katika sadar, Pasien
nampak kedinginan
didalam ruangan
Recovery Room yang
suhu nya dingin

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Hipotermi berhubungan dengan Pemakaian pakaian yang tidak adekuat

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Hipotermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Jam 13.15: S: Pasien
tindakan keperawatan tubuh Kaji suhu tubuh mengatakan
berhubungan
dengan selama 1x10 menit pasien tidak
2. Rencanakan
hipotermi teratasi Hasil: kedinginan
Pemakaian monitoring suhu
dengan kriteria hasil: secara kontinyu Suhu tubuh pasien O: Pasien
pakaian yang o
1) TTV dalam 36 C tampak tidak
tidak adekuat
keadaan normal SpO2: 99% menggigil
2) Suhu Tubuh 3. Monitor TD, A: Hipotermi
Normal nadi, dan RR 2. Jam 13.20: teratasi
Mengganti selimut P: intervensi
4. Monitor warna pasien yang lebih dilanjutkan
dan suhu kulit
tebal di ruang

5. Monitor tanda- Hasil: perawatan.

tanda hipertermi BT: 36oC
dan hipotermi SpO2: 99%
 6. Berikan 3. Jam 13.25:
antipiretik jika Mendiskusikan
perlu
pentingnya
pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan.
Hasil:
Pasien dapat
memahami dan
mengulang
kembali apa
yang dijelaskan
perawat

Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(..............................) (Syamsu Rizali, S.Kep., Ns)