RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Muhammad Hafiz

NPM : 1714901110018
Hari/Tanggal : 27 November 2017
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD dr.H.M. Ansari Saleh Banjarmasin
/Poli THT

2. Nama Pasien/ Usia : Ny. N/ 66 Tahun

Diagnosa Medis : Otitis Eksternal dan Diabetes Mellitus
Tanggal Pengkajian : 27 November

3. Riwayat keluhan saat pengkajian

Ketika dilakukan pengkajian pada tanggal 27 November 2017, Pasien mengatakan
bahwa telinganya terasa tidak nyaman karena telinganya terasa gatal, dan nyeri.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada kurang lebih dua minggu yang lalu pasien merasakan ada yang aneh
ditelinganya. Telinganya terasa sangat gatal dan terasa nyeri nyut-nyut dan kadang
kadang keluar cairan dari telinganya. Setelah kejadian tersebut, pasien membawa
kepuskesmas. Tetapi 1 minggu setelah menjalankan pengobatan yang diberikan oleh
puskesmas, telinga pasien kembali terasa ada yang mengganjal, gatal dan nyeri. lalu
keesokan harinya, pasien langsung pergi ke Poli THT RSUD RSUD dr.H.M. Ansari
Saleh Banjarmasin.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan baru kali ini mengalami Otitis Eksterna, keluarga pasien juga
tidak ada yang terkena penyakit ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus yang sudah diderita sejak 4 Tahun Terakhir.

6. Data fokus
a. Data subjektif
Pasien mengatakan bahwa telinganya terasa tidak nyaman karena telinganya
terasa gatal, dan nyeri
b. Data objektif
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 MmHg
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 36oC
P :Akibat adanya infeksi ditelinga (Otitis Eksterna)
Q : Nyeri seperti ditekan-tekan
R : Nyeri tidak menjalar
S : Nyeri berskala ringan (skala 3)
T : onset nyeri ketika muncul berdurasi kurang lebih 15 menir
c. Data penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Gula Darah
Gula Darah Puasa 215 70-105 mg/dL

2JPP 315 100-140 mg/dl

Analisa Data
Data Problem Etiologi

Nyeri Akut Agen Cidera Biologis

Data subjektif: Pasien
mengatakan bahwa
telinganya terasa nyeri

Data objektif:
P :Akibat adanya infeksi
ditelinga (Otitis
Eksterna)
Q : Nyeri seperti ditekan-
tekan
R : Nyeri tidak menjalar
S : Nyeri berskala ringan
(skala 3) namun
kadang kadang nyeri
 dapat lebih parah
T : onset nyeri ketika
muncul berdurasi
kurang lebih 15 menit

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80
MmHg
Nadi :90x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 36,5oC
DS : Defisiensi Pengetahuan Kurang Informasi
Pasien tidak mengetahui
tentang penyakitnya

DO :
Pasien tampak bingung dan
bertanya-tanya
 Diagnosa NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d NOC : Pain level, 1. Pain 1. Untuk memantau 1. Lakukan pain manajemen S: pasien mengatakan
Agen cidera pain control. manajemen : nyeri untuk memantau nyeri nyerinya agak
setelah diberikan Kaji nyeri 2. Agar pasien 2. Menjelaskan faktor berkurang
biologis penjelasan dan PQRST mengetahui penyebab nyeri O: pasien tampak
tindakan selama 1 2. Jelaskan faktor penyebab nyerinya 3. Ajarkan teknik non- berekspresi positif
x 20 menit klien penyebab 3. Teknik non farmakologis dengan ditandai
dapat mengontrol/ nyeri farmakologi dengan ekspresi lega
mengendalikan 3. Ajarkan klien
(distraksi, dan senang
nyeri. teknik non-
relaksasi) dapat P : Nyeri akibat
Kriteria hasil: farmakologi
merangsang tubuh infeksi
 Pasien tidak 4. Kaloborasi
meringis pemberian untuk ditelinga
kesakitan analgesik mengeluarkan Q : nyeri seperti
 Skala nyeri hormon endhorfin di tekan
turun pereda nyeri R : Nyeri tidak
 Pasien dapat 4. Pemberian menjalar
melakukan analgesik untuk S : skala nyeri 1
teknik meredakan nyeri (Nyeri ringan)
pengendalian
nyeri yang tak T : onset nyeri
tertahankan sekitar 5
menit
A: Masalah teratasi
P:Intervens
dihentikan
Defisiensi NOC : Knowledge Teaching : disease
pengetahuan b.d : disease process. process. 1. Mempermudah 1. Mengkaji pengetahuan
kurangnya dalam memberikan klien tentang S: klien mengetahui
setelah diberikan 1. Kaji pengetahuan tentang proses
informasi penjelasan pada penyakitnya
penjelasan selama klien tentang penyakit, perawatan
klien 2. menjelaskan tentang
1 x 20 menit penyakitnya dan pengobatannya
2. Meningkatan proses penyakitnya
pasien mengerti 2. Jelaskan tentang dan dapat
pengetahuan dan 3. menjelaskan tentang
proses penyakitnya proses penyakitnya menjelaskan kembali
mengurangi cemas program pengobatan
dan Program 3. Jelaskan tentang 3. Mempermudah bila ditanya.
4. mendiskusikan
perawatan serta program intervensi perubahan gaya hidup
Therapi. pengobatan 4. Mencegah O: Keluarga tampak
yang dapat dilakukan
4. Diskusikan keparahan kooperarif dan dapat
Kriteria: untuk mencegah
perubahan gaya penyakit menjawab pertanyaan
komplikasi
 Menjelaskan hidup yang dapat 5. Mencegah
5. menintruksikan kapan
kembali tentang dilakukan untuk kesalahan tempat A: Masalah teratasi
harus pergi ke
penyakit mencegah pengobatan
pelayanan
 Mengenal komplikasi 6. Untuk menilai
6. menanyakan kembali P: Intervensi
5. Intruksikan kapan pemahaman klien.
kebutuhan pengetahuan klien dihentikan.
perawatan dan harus pergi ke
tentang penyakit,
pengobatan pelayanan
prosedur perawatan
yang tepat 6. Tanyakan kembali
dan pengobatan
pengetahuan klien
tentang penyakit,
prosedur perawatan
dan pengobatan
 Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(.........................................) (.........................................)