PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon
Telp. (0231) 321632 Email : puskesmasplumbon2@gmail.com
CIREBON
45155

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON KABUPATEN CIREBON

NOMOR : A/I/SK/2015/006

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
DI UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

KEPALA UPT PUSKESMAS PLUMBON,

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan penilaian mutu dan kinerja

puskesmas perlu adanya pemilihan indikator kinerja
yang digunakan untuk evaluasi dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, penetapan pemilihan indikator
kinerja perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Mentri Kesehata Nomor 39 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat;
4. Peraturan Bupati Cirebon No. 50 Tahun 2012 Tentang
Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Urusan Wajib Bidah
Tertentu Pada Pemerintah Kabupaten Cirebon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
DI UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON.

KESATU : Dalam pelaksanaan penilaian mutu dan kinerja Puskesmas

diperlukan adanya pemilihan indikator kinerja yang
menjadi acuan.

KEDUA : Indikator kinerja merupakan lampiran yang tidak

terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 05 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

KABUPATEN CIREBON

dr. H. EDI SUSANTO

NIP. 19780424 200604 1 017
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon
Nomor : A/I/SK/2015/006
Tanggal : 05 Oktober 2015
Tentang : Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN

PUSKESMAS : PLUMBON
KABUPATEN : CIREBON
TARGET
No JENIS KEGIATAN
(%)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 100.00
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah 65.00
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 100.00
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 65.00
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 60.00
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 50.00
Rumah

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25.00

C. UPAYA KIA & KB

KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95.50
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 90.50
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90.50
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90.00
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80.00
8 Cakupan Kunjungan Bayi 90.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 90.00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 75.00

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 90.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 90.00
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 90.00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 80.00

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 98.00
2 Cakupan DPTHB 1 98.00
3 Cakupan DPTHB 3 90.00
4 Cakupan Polio 4 90.00
5 Cakupan Campak 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95.00
7 Cakupan BIAS TT 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 94.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 75.00

F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 20.00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10.00
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 100.00
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100.00
penjaringan Kesehatan

B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 100.00

D. UPAYA KESEHATAN KERJA

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit 100.00
Akibat Hubungan Kerja (AHK)

E. UPAYA KES. GIGI & MULUT

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 100.00
Kesehatan Gigi

F. UPAYA KESEHATAN JIWA

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 100.00

G. UPAYA KESEHATAN INDERA

KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 80.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00
3 Cakupan skrining katarak 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 100.00
ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 80.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100.00

H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100.00

I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 100.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100.00
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

NO JENIS VARIABEL NILAI 2
10 8 6 4 0
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Makna dari visi
c. Keterkaitan
dengan Visi Dinas
d. Keterkaitan
dengan Visi Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
e. Tolok Ukur
Keberhasilan Visi
f. Pemahaman Staf
tentang Visi
(minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
tujuan untuk
mencapai Visi
c. Makna dari Misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
e. Pemahaman staf
tentang Misi
(minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaa Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas: Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Ada, Analisa Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas
Masalah
e. Ada, Upaya
Pemecahan Masalah
f. Ada, Prioritas
Pemecahan Masalah
g. Ada, Rencana
Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
h. Ada, Plan Of Action
(POA)
i. Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas memuat Item Item Item Item Item Ada
Uraian Permasalah
a. Masalah Kesehatan
b. Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
c. Masalah dalam
melaksanakan
Fungsi Puskesmas
d. Explorasi Akar
Penyebab Masalah
e. Perumusan Akar
Penyebab Masalah
(4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ 11-12 8-10 5-7 2-4 1 kali Tidak
Indikator Keberhasilan. kali kali kali kali /tahun Ada
Lokakarya Mini Bulanan /tahun /tahun /tahun /tahun
adalah pertemuan yang
diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas
yang dihadiri oleh
seluruh staf di
Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di
desa serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas,
dengan keluaran
Rencana kerja Bulan
yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
: Item Item Item Item Item Ada
a. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
b. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
c. Problem solving
d. Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Dipimpin oleh camat Item Item Item Item Item Ada
atau sekcam
b. Dihadiri minimal 5
sektor terkait :
disdik, kesra, PKK,
Agama, KB
c. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
d. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi Lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Pola Penyakit
terbanyak (Data 21
Penyakit terbanyak)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 3 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (Cakupan
Program Gizi, KIA,
Immunisasi, P2M)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.

1.10. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LB 4 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (a.l.
Cakupan Program
UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Sarana
dan Fasilitas
Pelayanan)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.

1.12. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LSD 2 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Sumber Daya
Manusia di
Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 3 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada
di Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
f. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Biasa (KLB) : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada W1 dan atau
W2
b. Dilaporkan W2
setiap seminggu
sekali pada hari
Senin
c. Ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
dan Pengelola
Program
d. Dibuat Penyajian
Data Kejadian Luar
Biasa atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada Ada 4 Ada Ada 2 Ada 1 Tidak
a. Ada 5-6 Item Item 3 Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
Perencanaan
Puskesmas
c. Kesesuaian dengan
Data Laporan
Bulanan dan
Tahunan
d. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses, Output dan
Outcome
e. Teridentifikasi
Masalah pada
Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pencapaian Program
f. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
Output Program
c. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses dan Output
d. Dibuatnya Jadwal
Kegiatan
 e. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1- Tidak
data laporan SP3 item item item item 2 item Ada
dengan data yang
dilaporkan program
a. LB3 KIA dengan
PWS KIA
b. LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
c. LB3 P2P dengan
laporan Immunisasi
d. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
Diare
e. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit TB
Paru
f. LB3 P2P dengan
laporan Kusta
g. LB3 P2P dengan
laporan Pneumonia
h. LB3 P2P dengan
laporan Malaria
i. LB4 dengan laporan
Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Ada Ada Tidak
Rekam Medik rekam rekam ada
a. Ada rekam/ Status medik, medik, rekam
Pasien sesuai tidak medik
b. Sesuai Standar standar, sesuai
terdiri dari terisi standa
 Identitas Pasien lengkap r, tidak
 Tanggal/ Waktu terisi
 Anamnesa lengka
 Pemeriksaan p
Fisik/ penunjang
medik
 Diagnosa
 Pengobatan/
tidakan
 Tanda tangan
oleh pemeriksa/
dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
Data di Puskesmas setiap setiap setiap setiap tidak pernah
bulan 3 6 satu tentu
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20. Profil Kesehatan Jika ada Jika Jika Jika Jika
Puskesmas item ada ada, hanya tidak
a. Ada no.1,2,3, item item ada ada
b. Data tahun yang 4 no.1. no.1 item item
bersangkutan ditamb dan 2 no. 1 no.1
c. Kesinambungan sata ah
satu dengan data no.2.&
lainnya yang terkait no.3.
(lihat data sasaran
kesehatannya/
penduduknya yang
sama.
d. Peta/ Grafik data
cakupan
1.21. Penyajian Data Program Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, Ada, 1- Tidak
Kesehatan item item item 3,4 2 item Ada
a. Ada item
b. Situasi Daerah,
 misal geografi, jalur
angkutan, desa
c. Fasilitasi Kesehatan,
misal Pustu,
pusling, rumah
sakit, rumah
bersalin, Balai
Pengobatan,
Posyandu dan lain
lain
d. Sarana Pendidikan
misal SD, SMP,
SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
e. Data kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/
kelurahan,
penduduk per-
golongan umur, per-
jenis kelamin
f. Vital Statistik, misal
jumlah kematian
kasar, kelahiran,
kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
g. Data Ketenagaan
Puskesmas, misal
tenaga menurut
jenis ketenagaan
h. Gambaran 10
Penyakit terbanyak
i. Gambaran Cakupan
program-program
(minimal 6 program
wajib)
j. Distribusi
Penyebaran Penyakit
misal malaria,
kusta, tuberkolosis,
Diare, DBD,
HIV/AIDS dan lain
lain

II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Obat, Narkotika, Item Item Item Item Item Ada
Psikotropika
a. Petugas puskesmas
membuat permintaan
obat menggunakan
form LPLPO
b. Semua kolom dalam
LPLPO diisi lengkap
c. Puskesmas
menetapkan stok
optimum untuk
setiap item
d. PLPO ditandatangani
kepala puskesmas,
petugas puskesmas,
kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/kota
obat
 e. LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu)
tahun terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Narkotika dan Item Item Item Item Item Ada
Psiktropika
a. Ada petugas khusus
di puskesmas yang
bertugas menerima
obat
b. Petugas selalu
memeriksa kemasan
dan bentuk fisik obat
pada saat
penerimaan obat
c. Petugas memeriksa
kesesuaian antara
obat yang diterima
dengan item obat
yang dikirim dan
yang tercatat dalam
LPLPO
d. Petugas memeriksa
dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
e. Petugas penerima
mencatat dokumen
penyerahan obat
dalam buku
penerimaan obat,
serta mencatat obat
narkotika dan
psikotropika dalam
buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
obat yang diragukan Item Item Item Item Item Ada
kualitasnya
a. Petugas
menolak/tidak
menerima obat yang
kadaluarsa atau obat
rusak
b. Petugas menyimpan
secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
c. Terdapat buku
catatan obat rusak
dan kadaluarsa
d. Terdapat Berita
Acara Pemusnahan
obat
rusak/kadaluarsa
e. Terdapat kesesuaian
antara obat
rusak/kadaluarsa
dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
penyimpanan obat di Item Item Item Item Item Ada
gudang
a. Gudang obat terpisah
dari ruang pelayanan
b. Tersedia kartu stok
seluruh item obat
yang ada
c. Tersedia buku
penerimaan obat
d. Tersedia rak
penyimpanan atau
 pallet
e. Tersedia cukup
ventilasi, sirkulasi
udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas Item Item Item Item Item Ada
a. Jumlah obat sesuai
dengan kapasitas
gudang / tersedia
ruang yang cukup
untuk bergerak
b. Bersih, tidak
berdebu, atap
gudang obat dalam
keadaan baik dan
tidak ada yang bocor
c. Jendela mempunyai
teralis
d. Sarana / Gudang
Obat selalu
terkunciKunci
dipegang oleh satu
orang petugas
e. Bebas dari tikus,
kecoa, dan
tandatanda yang
menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tersedia lemari Item Item Item Item Item Ada
khusus untuk
narkotika
b. Tersedia lemari es
khusus untuk
produk tertentu
c. Obat dikelompokkan
dalam jumlah yang
mudah dihitung
d. Obat dengan
kadaluarsa lebih
pendek disimpan
lebih depan
dibandingkan dengan
obat yang
mempunyai masa
kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire
First Out )
e. Untuk obat yang
tidak mempunyai
masa kadaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya. Yang
lebih dahulu datang
disimpan lebih depan
dibandingkan dengan
yang datang
belakangan (First In
First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tersedia rencana dan Item Item Item Item Item Ada
jadwal distribusi obat
ke sub unit
b. Tersedia permohonan
permintaan dari
masingmasing sub
 unit
c. Tersedia catatan
pengiriman,
penerimaan,
pemerikasaan barang
oleh sub unit
d. Tersedia laporan
distribusi kepada
Kepala Puskesmas
dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO
sub unit
e. Tersedia sarana
repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Adanya buku Item Item Item Ada
pencatatan harian
pemakaian obat
b. Resep yang dilayani
dicatat dan disimpan
sesuai dengan
masing-masing
kelompok pasien
(umum, Gakin/
Gratis, Askes dan
lain-lain)
c. Arsip resep disimpan
di tempat khusus
sekurangkurangnya
selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8- Ada, 6- Ada, 4- Ada, 1- tidak
a. Setiap resep diberi 9 item 7 item 5 item 3 item ada
nomor urut tiap
harinya
b. Mencantumkan :
nama penulis resep
c. Mencantumkan :
alamat puskesmas
d. Mencantumkan :
nama obat
e. Mencantumkan :
cara pakai
f. Mencantumkan :
Tanda tangan/ paraf
g. Mencantumkan :
nama pasien
h. Mencantumkan :
alamat pasien
i. Mencantumkan :
jenis kelamin
j. Mencantumkan :
umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tidak terdapat obat Item Item Item Item Item Ada
yang telah
disimpan/dikemas
dalam wadah yang
siap diberikan
kepada pasien
b. Tidak mengambil
obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet
secara langsung, tapi
menggunakan
sendok/spatula
c. Tidak terdapat obat
berlebih di luar
wadah obat (petugas
kamar obat
mengembalikan
kelebihan
tablet/kapsul ke
dalam wadah dan
ditutup sebelum
membuka yang lain )
d. Tidak terdapat obat
puyer yang dikemas
sebelum ada
permintaan resep
e. Tidak menyediakan
obat antibiotika yang
telah dioplos sebelum
permintaan
f. Jumlah obat yang
diberikan sesuai
dengan jumlah yang
tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
pemberian informasi Item Item Item Item Item Ada
a. Petugas kamar obat
memanggil pasien
berdasarkan no urut
dan menanyakan
kembali nama pasien
dan no urut setelah
dipanggil
b. Petugas kamar obat
memberikan
informasi nama obat,
cara pemakaian,
manfaat obat, apa
yang dilakukan bila
terdapat efek
samping obat
c. Petugas kamar obat
meminta pasien
untuk mengulang
petunjuk yang telah
diberikan kepada
pasien
d. Petugas memisahkan
setiap jenis obat
dalam kemasan yang
berbeda
e. Petugas kamar obat
memberi etiket dan
label pada kemasan
dengan nama pasien,
tanggal, cara
pemakaian
 2.12. Puskesmas selalu Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
membuat PWS indikator Item Item Item Item Item Ada
peresepan
a. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus ISPA tidak
lebih dari 20 %
b. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus diare tidak
lebih dari 20 %
c. Presentase
penggunaan injeksi
untuk kasus mialgia
tidak lebih dari 20 %
d. Ratarata jumlah obat
yang diresepkan
tidak lebih dari 3
jenis
e. Penggunaan injeksi
tidak lebih dari 10 %
2.13. Kegiatan Pelayanan Ada, 10- Ada, 7- Ada, 4- Ada, 2- Ada, 1 Tidak
Farmasi Klinik 11 item 9 item 6 item 3 item item ada
a. SDM pengelola obat
adalah apoteker
sesuai PPSI
b. Sosialisasi tentang
pelayanan farmasi
(PIO) melalui
pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
c. Pelayanan Informasi
Obat untuk petugas
kesehatan
d. Penyuluhan/
promosi kesehatan
kepada masyarakat
e. Konseling
f. Visite mandiri dan
visite bersama tim
medis
g. Pembuatan leaflet,
Newslatter, poster
obat
h. Home care
i. Evaluasi kegiatan
PIO dan
penyampaian hasil
evaluasi
j. PIO untuk pasien
rawat jalan dan
rawat inap
k. Ada ruangan untuk
konseling PIO

III MANAJEMEN KEUANGAN

 a. Puskesmas mempunyai Item no. Item Item Item Item no. Tidak
buku/catatan 1 no. 2 no. 3 no. 4 5 ada
administrasi keuangan Doku
a. Dokumen lengkap men
(buku kas berisi: Keuan
uang masuk & uang gan
keluar) berdasarkan
kegiatan dan sumber
anggaran
b. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
sumber anggaran
c. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
kegiatan
d. Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen keuangan
lainnya tidak lengkap
e. Ada dokumen tetapi
tidak lengkap
b. Membuat catatan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
bulanan uang masuk- setiap setiap setiap satu Tidak Pernah
keluar dalam buku kas bulan 3 (tiga) 6 tahun Tentu
bulan (enam) sekali
bulan
c. Kepala Puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
melakukan pemeriksaan setiap setiap setiap satu Tidak Pernah
keuangan secara berkala bulan 3 (tiga) 6 tahun Tentu
bulan (enam) sekali
bulan

d. Laporan Membua Membu Membu Tidak Membu Tidak

pertanggungjawaban t laporan at at membu at memb
keuangan program dan lapora lapora at laporan uat
Jamkesmas. Laporan Mengisi n n lapora keuang lapora
keuangan lengkap format keuang keuang n an n
meliputi Sisa dana tahun laporan an dan an dan keuang tetapi keuan
lalu; Total dana Ynakes keuanga mengis mengis an dan tdk gan
tahun berjalan; Biaya n i i mengis mengisi dan
Pelkes yg dikeluarkan dengan Format Format i format tidak
bulan ini (untuk Yandas lengkap pelapor pelapor Format laporan mengis
& persalinan) ; Biaya an an pelapor i
Pelkes yang telah (Tidak (Tidak an format
dikeluarkan sampai dgn lengka lengka lapora
bulan ini (untuk Yandas p salah p dua- n
& persalinan) satuny duanya
a) )

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / Ada, 8 Ada, 6 Ada, 4 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
catatan kepegawaian item (no. –7 –5 –3 item ada
petugas / Daftar Urutan 1 – 8) item item item (no 1)
Kepangkatan (DUK) : (no 1 – (no 1 – (no 1 –
Ada dan setiap kolom 6/7) 4/5) 2/3)
berisi :
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan
NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat /
Golongan
 7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan
dengan bukti fisik

4.2. Puskesmas mempunyai Ada, 9 Ada, 7 Ada, 5 Ada, 3 Ada, 1 – Tidak

arsip kepegawaian item (no. –8 –6 –4 2 item ada
petugas (semua item 1 – 9) item item item (no.1-
dibuktikan dengan arsip) (no. 1– (no.1- (no.1- 1/2)
: 7/8) 5/6) 3/4)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan
Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji
Berkala
9. Surat Keterangan
Cuti
4.3. Puskesmas membuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Struktur Organisasi item (no. item item item item ada
beserta uraian tugas dan 1 – 5) (no. 1 – (no. 1 – (no. 1 – (no. 1)
tanggung jawab setiap 4) 3) 2)
petugas
1. Adanya Struktur
Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas
dan tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai
dengan pendidikan
dan jenjang karier
yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
5. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
4.4. Puskesmas membuat Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
rencana kerja bulanan item (no. item item item item ada
dan tahunan bagi setiap 1 & 2) (no. 1 (no. 2, (no. 3
petugas sesuai dengan & 4) 3 & 5) & 4)
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
2. Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
3. Rencana kerja
bulanan ada bagi
50% <100% petugas
4. Rencana kerja
tahunan ada untuk
50% <100 %
petugas
5. Rencana kerja
bulanan dan atau
tahunan hanya ada
di sebagian kecil
petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan Memenu Memen Memen Memen Memen Tidak

pembinaan kepada hi ke- 4 uhi ke- uhi uhi uhi ada
petugas dengan cara aspek 4 hanya hanya hanya
penilaian DP3, tersebut aspek 3 2 satu
pemberian penghargaan, dan tersebu aspek aspek aspek
kesejahteraan petugas, tepat t dan tersebu tersebu tersebut
dan pemberian sanksi waktu tidak t dan t dan dan
a. Penilaian DP3 tepat tepat tepat tepat
b. Pemberian waktu waktu waktu waktu
penghargaan
c. Kesejahteraan
petugas
d. Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak
data keadaan, lengkap memen memen memen sesuai ada
kebutuhan, Nakes, Non memenu uhi 5 – uhi 3 – uhi 1 – dengan
Nakes, PNS, Non PNS, hi ke 7 6 4 2 PP3
dan sesuai PP 32 aspek aspek aspek aspek tahun
Tahun1996 / sesuai 1996
format rutin Jawa Barat
4.7. Puskesmas mempunyai Ada, Ada,
data keadaan dan item item
kebutuhan Bidan di no.1 no.2
Desa
a. Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
b. Ada tetapi tidak
lengkap dengan data
kepegawaiannya

4.8. Puskesmas mempunyai Memenu Memen Memen Memen Memen

daftar pejabat fungsional hi 5 uhi 4 uhi 3 uhi 2 uhi 1
yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
a. Perjenis tenaga
b. Membuat tugas
pokok dan fungsi
sesuai dengan
profesi
c. Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
 d. DUPAK
ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas

4.9. Puskesmas mempunyai Ada, no. Tidak

data sarana pelayanan 1 ada,
kesehatan yang ada di no. 2
wilayah kerjanya
a. Ada, nilai 5
b. Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai Ada, no. Tidak
daftar Institusi 1 ada,
Pendidikan Kesehatan no. 2
yang ada di wilayah
kerjanya
a. Ada
b. Tidak ada

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

5.1. Membuat PWS per desa 5 jenis 4 jenis 3jenis 2 jenis 1 Jenis tidak
/ per wilayah : PWS PWS PWS PWS PWS ada
a. DPT – HB 1 PWS
b. Polio 4
c. Hepatitis B1 < 7 hari
d. Campak
e. DO DPTHB1 –
Campak
5.2. Menyampaikan hasil 12 kali 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali tidak /
analisis dan rencana dalam dalam dalam dalam dalam belum
tindak lanjut PWS dalam setahun setahu setahu setahu setahun pernah
rapat koordinasi tingkat n n n
kecamatan
5.3. Menjalin kemitraan lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak /
dengan : instans progra belum
a. Program terkait (KIA, i m terjalin
Promkes, SE) terkait terkait kemitr
b. Instansi terkait aan
(Diknas, Depag)
c. Kepala Desa
d. Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB lengkap membu membu membu membu tidak
penyakit potensial at No at No at No 1 at ada
wabah melalui : 1-3 1-2 SKD laporan W2
a. Membuat grafik SKD SKD W2
mingguan. tanpa
b. Melakukan analisis. membu
c. Membuat rencana at grafik
berdasarkan no.12.
d. Melaksanakan
rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem lengkap membu membu membu hanya tidak
Kewaspadaan Dini at No at No at No 1 dokume ada
faktor risiko (pilih 1 atau 1-3 1-2 ntasi
lebih penyakit potensial
KLB di Wil. Kerja
Puskesmas) melalui :
a. Pemetaan faktor
risiko
b. Dokumentasi faktor
risiko penyakit
c. Ada rencana
intervensi faktor
 risiko
d. Ada dokumentasi
intervensi faktor
risiko

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

KABUPATEN CIREBON,

dr. H. EDI SUSANTO

NIP. 19780424 200604 1 017