PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN KAB.BANGGAI

UPTD PUSKESMAS BATUI

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

No: /UPTD-BTI / II / 2017

Pada hari juma’at tgl maret 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : DEWI RITA LESTARINY HI MOH TANSA
Nip : 19811224 200501 1 007
Pengurus Barang : PENANGGUNG JAWAB BARANG

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama :
Nip : -
Penanggung Jawab :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA menerima bed pasien yang dalamjumlah 1 buah dankurang lengkap,
dengan rincian terlampir.
Untuk diserahkan kepada yang bersangkutan, dan digunakan untuk pelayanan kesehatan di
PustuPattiroRiolo dan berkewajiban untuk mencatat, memelihara, merawat,
menjaga/mengamankan serta melaporkan kondisinya secara berkesinambungan.
Demikian berita acara serah terima bed pasien ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PenanggungJawabInventarisBarang Penanggung PustuPattiroRiolo

DEWI RITA L TANSA -----------------------------------

Nip. 1967 1231 199103 2 046

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Batui

HASRI AHMAD AMD.KEP

NIP. 19731231 200501 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI
Jl. Mutiara No. 174 Kodepos 94762 Batui

NO NAMA BARANG JUMLAH ASAL BARANG KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30