Pemeriksaan kepala hingga leher

PEMERIKSAAN FISIK

TUJUAN
Mengetahui keadaan, fungsi dan kelainan/abnormalitas pada sistem tubuh
Mengumpulkan data untuk dijadikan acuan dalam menegakkan diagnosa
PERSIAPAN ALAT
Sarung tangan
Sarung tangan terutama berfungsi sebagai alat proteksi diri dari penularan mikroorganisme. Beberapa
pemeriksaan mungkin tidak menggunakan sarung tangan
Stetoskop
Stetoskop digunakan untuk mendengar (auskultasi) suara dalam tubuh seperti denyut jantung da bunyi
paru dan mengukur tekanan darah.
Sfigmomanometer
Berguna untuk mengukur tekanan darah.
Senter kecil
Menerangi bagian-bagian yang kurang pencahayaan (lubang hidung dan telinga) juga memeriksa refleks
mata
Surat kabar ( atau tulisan huruf cetak dengan ukuran pada tulisan Koran )
Digunakan untuk memeriksa fungsi dari penglihatan
Snellen chart
Digunakan untuk memeriksa fungsi dari penglihatan
Buku ishihara
Digunakan untuk memeriksa apakah klien mengalami buta warna
Kartu gambar (u/ klien anak-anak)
Alat pemeriksa untuk klien anak-anak apabila klien belum dapat membaca
Lidi kapas/cotton bud
Digunakan untuk tes rangsang
Arloji berjarum detik
Digunakan untuk penghitungan waktu dan terutama untuk memeriksa fungsi pendengaran
Garpu tala
Digunakan untuk memeriksa fungsi pendengaran
Spekulum telinga
Digunakan untuk menginspeksi lubang telinga
Spekulum hidung
Digunakan untuk menginspeksi lubang hidung
Tongue spatel
Digunakan terutama untuk menahan lidah agar bagian dalam mulut dapat terlihat
2 buah penggaris
Digunaka terutama untuk pengukuran vena jugularis
Pelumas
Digunakan sebagai pelicin untuk prosedur invasif seperti pemeriksaan rektal.
Beberapa macam zat aroma (minyak kayu putih, kulit jeruk, dl)
Digunakan untuk memeriksa fungsi penciuman
Beberapa macam bahan perasa(gula, garam, kopi, dll)
Digunakan untuk memeriksa fungsi pengecap pada lidah
Air minum
Untuk menetralisir rasa dari bahan perasa yang dikecap oleh lidah
Patela (Termasuk jarum)
Bagian hammer berfungsi untuk memeriksa refleks otot, bagian jarum berfungsi untuk ter rangsang.
Meteran
Digunakan untuk pengukuran bagian-bagian tubuh
Termometer ( bila menggunakan raksa, tambahkan 3 botol berisi masing2 larutan klorin/savlon, larutan
sabun dan air bersih )
Termometer digunakan untuk mengukur suhu. Ntuk termometer raksa masa tunggu hasil lebih lama dari
termometer digital, namun lebih akurat. Untuk termometer raksa dilakukan pembersihan setelah dipakai
dengan urutan larutan klorin, larutan sabun dan terakhir air bersih.
Kapas/kasa
Digunakan untuk tes rangsang dan sebagai alat pembersih
Handuk kecil
Digunakan sebagai alat pembersih
Wadah spesimen
Digunakan untuk menampung spesimen apakah itu sputum/dahak, urine maupun feces.

PROSEDUR PELAKSANAAN
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
Atur posisi klien duduk atau berdiri.
Posisi ini memudahkan pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan
Anjurkan untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll.
Area yang akan diperiksa harus jelas terlihat
Lakukan inspeksi dengan mengamati bentuk kepala, kesimetrisan, dan keadaan kulit kepala.
Normalnya kepala dalam posisi tegak dan stabil. Sedikit ketidaksimetrisan merupakan hal yang normal.
Namun ketidaksimetrisan juga bisa berasal dari cedera maupun gangguan neurologis,mis. Cedera kepala
dan paralisis saraf fasial. Kulit kepala normalnya halus dan tidak elastis, sekalipun dengan pewarnaan
Inspeksi penyebaran, ketebalan, kebersihan dan tekstur, lesi, serta warna rambut.
Normalnya distribusi rambut merata dan bersih. Gangguan seperti pada demam, kelainan hormon dan
kemoterapi dapat mengakibat kan distribusi yang tidak merata, pertumbuhan rambut yang berlebih
sampai kerontokan rambut (alopesia).Usia juga dapat mempengaruhi perubahan distribusi dan warna
rambut.
Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari
depan turun ke bawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut garis kepala. Rasakan apakah
terdapat benjolan/massa, tanda bekas luka di kepala, pembengkakan, nyeri tekan, dll. Jika hal itu
ditemukan, perhatikan berapa besarnya/luasnya, bagaimana konsistensinya, dan di mana
kedudukannya, apakah di dalam kulit, pada tulang atau di bawah kulit terlepas dari tulang.
Tengkorak kepala umunya bulat dengan tonjolan di area frontal anterior dan area oksipital posterior.
Mata
Pemeriksaan Ketajaman penglihatan
Uji penglihatan dekat
Pastikan cahaya ruangan cukup terang.
Minta klien untuk membaca surat kabar/majalah/buku.
Ukuran tulisan dari surat kabar/majalah/buku dapat digunakan sebagai alat pengukuran
Minta klien untuk membaca dengan keras untuk memastikan bahwa klien tidak buta huruf.
Klien buta huruf tidak dapat mengikuti tes ini
Perhatikan jarak naskah yang dipegang klien dengan matanya.
Klien yang menjauhkan naskah agar dapat terbaca mengindikasikan klien menderita rabun dekat, begitu
juga sebaliknya
Jika klien tidak bisa mengikuti, lanjutkan pemeriksaan ke tahap II.
Uji Snellen Chart
Siapkan kartu Snellen/kartu E untuk klien dewasa atau kartu gambar untuk anak-anak.
Atur tempat duduk klien dengan jarak 5-6 meter dari kartu tersebut.
Instruksikan klien untuk menutup mata kiri.
Periksa mata kanan dengan menyuruh klien untuk membaca mulai huruf yang paling besar sampai huruf
yang paling kecil dan catat huruf terakhir yang masih bisa terbaca oleh klien.
Ketajaman penglihatan diekspresikan dalam rasio yang membandingkan bagaimana seseorang dengan
penglihatan normal melihat dari jarak 20 kaki dengan yang dilihat klien dari jarak 20 kaki. Ketajaman
penglihatan 20/50 berarti klien dapat melihat dari 20 kaki jauhnya, sedangkan orang normal mampu
melihatnya pada jarak 50 kaki. Nilai 20/200, batas kebutaan legal, menunjukkan bahwa klien dapat
melihat pada 20 kaki sedangkan mata normal dapat melihatnya pada jarak 200 kaki. Klien seperti ini
hanya dapat membaca dengan akurat huruf benar di baris paling atas kartu Snellen
Jika klien tidak dapat menjalani tes, lanjutkan ke pemeriksaan berikutnya
Uji Hitung Jari
Perawat berdiri sekitar 1 meter di depan pasien.
Perawat menyuruh pasien untuk menutup mata kiri dan menunjukkan jari di depan mata pasien secara
acak, misalnya 5 kemudian 2,4, dan 3.
Tes secara acak menghindari klien menghapal.
Pasien ditanya berapa jumlah jari yang terlihat.
Prosedur ini diulang minimal 5 kali. Jika klien dapat melihat, mundur dan ulangi pemeriksaan sampai
klien tidak dapat melihat atau sampai pemeriksaan berjarak 6 meter
Jika pasien dapat menjawab benar 3 dari 5 perintah ketajaman dicatat sebagai hitung jari jarak 1 meter
atau jarak terjauh tempat pasien dapat menghitung jari. Jika pasien dapat menghitung atau melihat jari
pemeriksa dari jarak 6 meter, maka visus adalah 6/60, atau jarak 5 meter dengan visus 5/60.
Prosedur tersebut kemudian diulang untuk mata yang lainnya.
Jika klien tidak dapat menjalani tes, lanjutkan ke pemeriksaan berikutnya
Uji Gerak Tangan
Perawat memodifikasi lingkungan dengan penerangan yang sedikit.
Perawat berdiri 1 meter di depan klien.
Satu mata klien ditutup dan kemudian sinar diarahkan pada tangan perawat.
Perawat menunjukkan tiga kemungkinan perintah ketika tangan dapat digerakkan selama uji ini. Perintah
tersebut adalah tegak berhenti, kiri ke kanan, dan atas ke bawah. Perawat menggerakkan tangan dengan
perlahan (1 detik/gerakan) dan tanyakan pada klien "ke arah mana tangan saya sekarang".
Prosedur ini diulang minimal 5 kali. Jika klien dapat melihat, mundur dan ulangi pemeriksaan sampai
klien tidak dapat melihat atau sampai pemeriksaan berjarak 6 meter.
Jika klien dapat menjawab benar 3 dari 5 perintah ketajaman pada jarak 1 meter, maka visus adalah
1/300, atau sesuai jarak terjauh di mana klien dapat mengidentifikasi mayoritas perintah gerakan.
Uji Persepsi Cahaya
Perawat memodifikasi lingkungan dan menempatkan pasien dalam kamar gelap.
Kamar gelap diperlukan agar cahay terlihat jelas
Perawat berdiri sekitar 1 meter di depan pasien.
Satu mata pasien ditutup.
Perawat mengarahkan sinar dari oftalmoskop indirek atau senter pada mata yang tidak ditutup selama 1-
2 detik.
Pasien diinstruksikan untuk mengatakan 'hidup' pada saat sinar diterima dan 'mati' pada saat sinar
padam.
Prosedur ini diulang minimal 5 kali.
Jika pasien dapat menjawab benar 3 dari 5 perintah ketajaman penglihatannya adalah LP (+) dan visus
1/-. Pasien yang tidak dapat mendeteksi stimulus tersebut dengan benar disebut dengan no light
perception (NLP).
Uji Penglihatan warna
Siapkan kartu ichihara
Instruksikan klien untuk menyebutkan gambar atau angka yang ada pada kartu tersebut
Bila klien tidak dapat menunjukkan angka, minta klien untuk menyebutkan warna yang ditunjuk oleh
pemeriksa
Tes ini berfungsi untuk mendiagnosis klien dengan buta warna merah, hijau, namun tidak efektif untuk
warna biru
Pemeriksaan mata
Anjurkan klien melihat lurus ke depan.
Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna kelopak mata.
Mata dan kelopak mata orang yang kekurangan nutrisi atau dehidrasi nampak seperti tenggelam atau
cekung karena lemak dan cairan yang tersimpan di belakang bola mata hilang. Ptosis (turunnya kelopak)
dapat disebabkan oleh edema, kelemahan otot, defek kongenital, atau masalah neurologis (SO III) yang
disebabkan oleh trauma atau penyakit. Eksoftalmus atau proptosis adalah suatu kondisi di mana tempat
bola mata menonjol ke depan, sedangkan enoftalmus adalah keadaan bola mata yang cekung ke dalam
Anjurkan klien memejamkan matanya.
Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada pinggir kelopak mata dan catat setiap
kelainan yang ada.
Terkadang pada patah tulang dasar tengkorak di fossa anterior, darah dapat merembes dari robekan
dura ke rongga orbita; hematoma yang terjadi menyebabkan gambaran mata hitam yang dikenal sebagai
main raccoon. Bisa juga terdapat jaringan parut, pembengkakan, lepuh, laserasi, cedera lain, dan adanya
benda asing.
Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi bulu mata
Bulu mata yang panjang dan tak teratur dapat mengakibatkan iritasi kornea. Orangyang menderita
depigmentasi abnormal, albinisme, infeksi kronik, dan penyakit autoimun, bulu matanya akan memutih,
atau poliosis
Untuk inspeksi kelopak mata bawah, minta klien untuk membuka mata. Perhatikan frekuensi reflex
berkedip mata.
Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan ibu jari.
Gunakan sarung tangan jika ada sekret di tepi kelopak mata.
Amati keadaan konjungtiva dan kantung konjungtiva bagian bawah, catat jika terdapat infeksi, pus atau
warnanya tidak normal/anemis.
Konjungtiva normal berwarna merah muda pucat dan mengilat. Jika terdapat benjolan, bedakan apakah
bening (folikel), merah kasar (papil) atau putih keras (litiasis).
Jika diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan membuka atau membalik kelopak mata
atas dengan posisi pemeriksa berdiri di belakang klien.
Amati warna sklera ketika memeriksa konjungtiva.
Sklera biasanya berwarna putih. Warna kekuningan dapat mengindikasikan jaundis/ikterus atau masalah
sistemik. Pada individu berkulit hitam, sklera normal dapat juga terlihat kuning, terdapat titik kecil, gelap,
dan berpigmen.
Selanjutnya berdiri di sisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi kejernihan dan tekstur
kornea.
Kornea normalnya transparan, halus, bersinar, dan jernih. Observasi adanya kekeruhan yang mungkin
adalah infiltrat atau sikatrik akibat trauma atau cedera. Sikatrik kornea dapat berupa nebula (bercak
seperti awan yang hanya dapat terlihat di kamar gelap dengan cahaya buatan), makula (bercak putih
yang dapat dilihat di kamar terang), dan leukoma (bercak putih seperti porsele'ri yang dapat dilihat dari
jarak jauh).
Lakukan uji sensitivitas kornea, dengan menyentuhkan gulungan kapas steril untuk melihat reaksi
berkedip.
Jika klien sadar dan refleks berkedip positif atau jika klien menggunakan lensa kontak, refleks mata ini
tidak diuji. Klien berkedip jika refleksnya utuh.
Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak-gerak.
Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil, dan reaksi terhadap cahaya.
Pupil normal berbentuk bulat, letak sentral, dan berada pada ukuran yang sama antara kiri dan kanan
(isokor). Terdapat ±5% individu yang secara normal memiliki perbedaan dalam ukuran pupil. Perbedaan
ini disebut anisokor. Ukuran pupil bervariasi pada tiap individu yang terpapar cahaya dalam jumlah yang
sama. Ukuran pupil lebih kecil pada lansia. Individu dengan miopia (hanya dapat melihat dari dekat)
mempunyai pupil yang lebih besar, sedangkan individu hiperopik (hanya dapat melihat jauh) mempunyai
pupil yang lebih kecil. Diameter pupil normal adalah antara 2-6 mm. Pupil yang ukurannya kurang dari 2
mm disebut konstriksi (miosis), sedangkan pupil berukuran lebih dari 6 mm disebut dilatasi (midriasis).
Uji refleks pupil terhadap cahaya:
Sinari pupil klien dengan senter dari samping.
Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari.
Konstriksi kedua pupil merupakan respons normal terhadap sinar langsung. Meningkatnya cahaya
menyebabkan pupil konstriksi, sedangkan penurunan cahaya menyebabkan pupil dilatasi.
Lakukan pada pupil yang lain.
Periksa refleks akomodasi:
Anjurkan klien untuk menatap suatu objek yang jauh (dinding yang jauh).
Anjurkan klien untuk menatap objek pemeriksa (jari/pensil) yang dipegang 10 cm dari batang hidung
klien.
Amati perubahan pupil dan akomodasi melalui konstriksi saat melihat objek yang dekat.
Pupil normalnya mengecil atau konstriksi dalam respons terhadap akomodasi (perubahan fokus akibat
berubahnya pandangan dari objek jauh ke dekat).
Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus (pergerakan secara spontan).
suatu gerakan involunter pada mata secara mendadak ireguler seperti gerakan lirikan ke posisi lateral).
Nistagmus mempunyai dua komponen; komponen cepat pada satu arah atau arah lainnya dan
komponen lanjutannya yang lebih lambat yang mengembalikan mata ke posisi yang diharapkan. Namun,
nistagmus pada lirikan lateral ekstrem adalah temuan yang normal dan dapat dihindari dengan tidak
meletakkan benda terlalu jauh ke lateral. Ada banyak keadaan, seperti pada sklerosis multipel dan
tingginya kadar Dilantin (fenitoin) dapat menimbulkan nistagmus. Meskipun kebanyakan keadaan
tersebut bersifat jinak, namun ada juga yang mencerminkan proses patologi yang berat.
Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat), amplitudo (luas/sempit) bola mata, jika ditemukan nistagmus.
Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu deviasi.
Deviasi kemungkinan berasal dari kelemahan otot
Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15-30 cm.
Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksa ke-8 arah tatapan utama, yaitu atas dan bawah,
kanan dan kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kanan.
Normalnya klien dapat mengikuti jari pemeriksa. Tidak normal bila terdapat paralelisme
(konjugasi/hubungan) gerakan mata atau penyimpangan pergerakan mata, seperti nistagmus yaitu
gerakan bola mata tidak seirama. Hal tersebut normal untuk pandangan lateral jauh yang dapat
disebabkan oleh inervasi abnormal atau berkurangnya pandangan/penglihatan yang lama. Gerakan
mungkin vertikal, horizontal, memutar atau kombinasi dua gerakan tersebut (campuran).
Jaga jari agar tetap dalam lapang pandang penglihatan normal.
Uji Lapang pandang
Pemeriksa berdiri di depan klien kira-kira 60 cm.
Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa ataupun klien).
Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang.
Gerakkan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang lengan di luar lapang penglihatan.
Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia melihat jari pemeriksa.
Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat. Jaga jari agar selalu tetap di tengah antara pemeriksa dan klien.
Kaji mata sebelahnya.
Uji lapang pandang/Pemeriksaan medan penglihatan dapat menghasilkan informasi yang
mengungkapkan lesi di seluruh susunan optikus, mulai dari nervus optikus, khiasma, traktus optikus,
traktus genikulo-kalkarina pada tingkat lobus temporal, parietal, dan oksipital. Di samping itu,
pemeriksaan ini dapat menyumbangkan data dalam penilaian visus, daya pengenalan warna dan
penilaian gambaran papiledema pada tahap dini
Anjurkan klien untuk memejamkan mata.
Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi kanan
Dengan menekan-nekan bola mata, periksa nilai konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.
Pemeriksaan ini dapat mengetahui apakah konsistensi mata normal atau terdapat kelainan seperti
eksoftalmus, endoftalmus, juga tekanan intra okuler
Telinga
Bantu klien dalam posisi duduk, jika memungkinkan.
Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang akan dikaji.
Atur pencahayaan dengan menggunakan auroskop, lampu kepala, atau sumber cahaya lain sehingga
tangan pemeriksa bebas bekerja.
Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk, higiene, (adanya) lesi/massa, dan
kesimetrisan.
Umumnya telinga simetris antara kiri dan kanan.Kanal telinga normalnya melengkung dengan panjang
±2,5 cm pada orang dewasa. Dilapisi dengan kulit berbulu halus, ujung-ujung saraf, kelenjar yang
menyekresi serumen. Aurikula normalnya halus tanpa lesi.
Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk dan jempol.
Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis, yaitu dari jaringan lunak ke jaringan keras dan catat jika
ada nyeri.
Jika palpasi telinga luar meningkatkan nyeri, maka kemungkinan terjadi infeksi telinga luar. Jika palpasi
aurikula dan tragus tidak memengaruhi nyeri, maka klien mungkin saja mengalami infeksi telinga tengah.
Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga.
Nyeri tekan pada area mastoideus dapat mengindikasikan mastoiditis. Terkadang, kista sebaseus dan
tofus (deposit mineral subkutan) terdapat pada pinna. Kulit bersisik pada atau di belakang aurikulus
biasanya menunjukkan adanya dermatitis sebore (dermatitis seborrheica) dan dapat terdapat pula di kulit
kepala dan struktur wajah.
Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan.
Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut.
Pada orang dewasa, pegang daun telinga/heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke
belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamati.
Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.
Periksa adanya peradangan, perdarahan, atau kotoran/serumen pada lubang telinga.
Perawat menginspeksi lubang kanal telinga untuk ukuran dan adanya rabas. Rabas dapat disertai bau.
Meatus tidak boleh membengkak atau tersumbat. Zat lilin kuning disebut serumen merupakan hal yang
umum. Rabas kuning atau hijau, berbau busuk dapat mengindikasikan adanya infeksi atau benda asing.
Membran timpani sehat berwarna mutiara keabuan dan terletak oblique pada dasar kanalis.
Pemeriksaan pendengaran
Menggunakan bisikan
Atur posisi klien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4 -6 m.
Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
Bisikkan suatu bilangan, misal "tujuh enam".
Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar.
Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.
pasien dengan ketajaman normal dapat menirukan dengan tepat apa yang dibisikkan.
Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
Menggunakan arloji
Ciptakan suasana ruangan yang tenang.
Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien.
Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji.
Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk memberi tahu pemeriksa
jika ia tidak mendengar detak arloji.
Normalnya, klien masih mendengar Sampai jarak 30 cm dari telinga.

Menggunakan garpu tala

Pemeriksaan Rinne
Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.
Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien
Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi
Setelah getaran tidak terasa,langsung angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang
telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala paralel terhadap lubang telinga luar klien
Instruksikan klien untuk memberi tahu apakah ia masih mendengar suara atau tidak.
Pada keadaan normal, pasien dapat terus mendengarkan suara, hal ini menunjukkan bahwa konduksi
udara berlangsung lebih lama dari konduksi tulang. Pada kehilangan pendengaran konduktif, konduksi
tulang akan melebihi konduksi udara; begitu konduksi tulang melalui tulang temporal telah menghilang,
pasien sudah tak mampu lagi mendengar garpu tala melalui mekanisme konduktif yang biasa.
Sebaliknya, kehilangan pendengaran sensorineural memungkinkan suara yang dihantarkan melalui
udara lebih baik dari tulang, meskipun keduanya merupakan konduktor yang buruk dan segala suara
diterima seperti sangat jauh dan lemah.
Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Pemeriksaan Weber
Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.
Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien
Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah
satu telinga.
Individu dengan pendengaran normal akan mendengar suara seimbang pada kedua telinga atau
menjelaskan bahwa suara terpusat di tengah kepala. Bila ada kehilangan pendengaran konduktif
(otosklerosis, otitis media), suara akan lebih jelas terdengar pada sisi yang sakit. Ini disebabkan karena
obstruksi akan menghambat ruang suara sehingga akan terjadi peningkatan konduksi tulang. Bila terjadi
kehilangan sensorineural, suara akan mengalami lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik.
Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Hidung
Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.
Atur penerangan.
Amati bentuk dan tulang hidung bagian luar dari sisi depan, samping, dan atas.
Bentuk hidung normal simetris dengan struktur hidung yang keras dan stabil
Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan adanya pembengkakan.
Hidung normalnya halus, simetris, dan berwarna sama dengan wajah. Trauma pada hidung
menyebabkan edema dan perubahan warna.
Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang hidung) dan rongga hidung dengan menggunakan
senter. Jika terdapat pengeluaran (sekret, darah, dll.), jelaskan karakter, jumlah, dan warnanya.
Mukosa normalnya berwarna merah muda dan lembab tanpa lesi. Mukosa yang pucat, rabas, dan jernih
mengindikasikan adanya alergi. Pada kasus alergi atau infeksi, sinus interior menjadi terinflamasi dan
bengkak. Rabas mukoid mengindikasikan adanya rhinitis. Infeksi sinus terjadi jika terdapat rabas
kekuningan atau kehijauan. Kebiasaan menggunakan kokain dan opioid intranasal dapat menyebabkan
pembengkakan dan peningkatan vaskularitas mukosa hidung. Untuk klien yang memakai selang
nasogastrik atau nasofaring, perawat secara rutin memeriksa adanya kerusakan kulit lokal (ekskoriasi)
pada lubang hidung yang ditandai dengan kemerahan dan kelupasan kulit.
Lakukan palpasi lembut pada batang dan jaringan lunak hidung terhadap nyeri, massa.
Letakkan satu jari pada masing-masing sisi arkus nasal dan memalpasinya dengan lembut ke atas (mata)
Secara perlahan, mengarahkan tekanan ke atas dengan mudah akan memunculkan adanya nyeri tekan
bila terdapat iritasi sinus dan menunjukkan tingkat keparahan iritasi sinus.
Mulut
Atur duduk klien berhadapan dengan pemeriksa dan tingginya sejajar.
Amati bibir klien untuk mengetahui warna bibir, kesimetrisan, kelembapan, dan apakah ada kelainan
kongenital, bibir sumbing, pembengkakan, lesi, atau ulkus.
Normalnya bibir berwarna merah muda, lembap, simetris, dan halus. Bibir yang pucat dapat disebabkan
oleh anemia, sedangkan sianosis disebabkan oleh masalah pernapasan atau kardiovaskular. Lesi seperti
nodul dan ulserasi dapat berhubungan dengan infeksi, iritasi, atau kanker kulit.
Instruksikan klien untuk membuka mulut guna mengamati gigi klien. Jika perlu gunakan sudip lidah untuk
menekan lidah sehingga gigi akan tampak lebih jelas.
Amati keadaan gigi, jumlah, ukuran, warna, kebersihan, karies,
Gigi yang sehat dan normal berciri halus, putih, dan bercahaya. Perubahan warna seperti kapur pada
email merupakan indikasi dini pembentukan karies. Perubahan warna coklat atau hitam mengindikasikan
pembentukan karies. Pada lansia, gigi yang tanggal merupakan hal yang umum terjadi karena
peningkatan resorpsi tulang. Gigi lansia sering kali terasa kasar pada saat enamel gigi mengeras.
Amati keadaan gusi, (adanya) lesi, tumor, pembengkakan.
Gusi yang sehat berwarna merah muda, halus, dan lembap dengan tepian yang kuat pada setiap
gigi.Pada lansia gusi biasanya berwarna pucat. Gusi berongga yang mudah berdarah mengindikasikan
penyakit periodontal dan defisiensi vitamin C. Jika klien mengalami gigi rontok, gigi goyang, gusi
bengkak, atau kantong pada tepian gigi yang berisi debris, maka dicurigai terjadi penyakit periodontal
atau gingivitis.
Observasi kebersihan mulut dan (adanya) bau mulut/halitosis.
Bau mulut mengindikasikan oral hygiene yang buruk
Amati lidah terhadap kesimetrisannya dengan cara meminta klien untuk menjulurkan lidahnya, lalu amati
warna, kesejajaran, atau (adanya) kelainan.
Lidah harus berwarna merah sedang atau merah pudar, lembap, sedikit kasar pada bagian permukaan
atasnya, dan halus sepanjang tepi lateral. Pada beberapa keadaan gangguan neurologis akan
didapatkan ketidaksimetrisan lidah akibat kelemahan otot lidah, contohnya pada klien yang mengalami
Miastenia gravis dengan tanda khas triple forrowed
Amati semua bagian mulut termasuk selaput lendir dan mukosa mulut dengan memeriksa warna, sekresi,
(adanya) peradangan, perdarahan, ataupun ulkus.
Membran mukosa yang normal berwarna merah muda, halus, dan lembap. Lesi kecil, putih kuning, dan
menonjol yang biasanya terlihat pada mukosa bukal dan bibir adalah bercak Fordyce, kelenjar sebasea
ektopik. Mukosa normal berkilau, merah muda, lunak, basah, dan halus. Untuk klien dengan pigmentasi
normal, mukosa bukal merupakan tempat yang paling baik untuk menginspeksi adanya ikterik atau pucat.
Pada lansia, keadaan mukosa normalnya kering karena penurunan salivasi. Bercak putih dan tebal
(leukoplakia) dapat dilihat pada perokok berat dan alkoholik. Leukoplakia harus dilaporkan karena dapat
juga merupakan lesi prakanker.
Beri klien kesempatan untuk beristirahat dengan menutup mulutnya, jika ia lelah
Kelelahan dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan
Anjurkan klien untuk mengangkat kepala sedikit ke belakang dan membuka mulut ketika menginspeksi
faring. Tekan lidah ke bawah sewaktu klien berkata "ah". Amati faring terhadap kesimetrisan ovula.
Periksa tonsil apakah meradang atau tidak.
Normalnya ovula berada di tengah. Tonsil normalnya merah muda dan tidak menutupi faring.
Minta klien membuka mulut. Pegang pipi di antara ibu jari dan tangan (jari telunjuk berada di dalam).
Lakukan palpasi secara sistematis dan kaji adanya tumor, pembengkakan atau adanya nyeri.
Palpasi lidah dengan menginstruksikan klien untuk menjulurkan lidah dan lidah dipegang dengan kasa
steril menggunakan tangan kiri, Lakukan palpasi lidah, terutama bagian belakang dan batas-batas lidah
dengan menggunakan jari telunjuk kanan
Leher
Atur pencahayaan dengan baik.
Anjurkan klien untuk melepas baju atau benda apapun yang menutupi leher.
Amati bentuk leher, warna kulit, (adanya) jaringan parut, pembengkakan, (adanya) massa. Pengamatan
dilakukan secara sistematis mulai dari garis tengah sisi depan leher, samping, dan belakang.
Pembengkakan dapat mengindikasikan pembesaran nodul. Bisa juga kemungkinan terjadinya
pembesaran kelenjar tiroid (hipertiroidism).
Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan klien untuk menelan dan mengamati gerakan kelenjar tiroid pada
takik suprasternal.
Normalnya, kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang yang sangat kurus.
Minta klien untuk memfleksikan leher dengan dagu ke dada, hiperekstensikan leher sedikit ke belakang,
dan gerakkan menyamping ke masing-masing sisi kemudian ke samping sehingga telinga bergerak ke
arah bahu. Hal ini dilakukan untuk menguji otot-otot sternomastoideus dan trapezius.
Untuk memeriksa nodus limfe, buat klien santai dengan leher sedikit fleksi ke depan atau mengarah ke
sisi pemeriksa untuk merelaksasikan jaringan dan otot-otot.
Ketegangan klien mempengaruhi hasil pemeriksaan
Gunakan bantalan ketiga jari tengah tangan dan memalpasi dengan lembut masing-masing jaringan limfe
dengan gerakan memutar.
Periksa setiap nodus dengan urutan sebagai berikut:
Nodus oksipital pada dasar tengkorak.
Nodus aurikular posterior di atas mastoid.
Nodus preaurikular tepat di depan telinga.
Nodus tonsilar pada sudut mandibula.
Nodus submental pada garis tengah beberapa cm di belakang Ujung m.indibula.
Nodus submaksilaris pada garis tengah di belakang ujung mandibula.
Nodus servikal superfisial, superfisial terhadap sternomastoideus.
Nodus servikal posterior, sepanjang tepi anterior trapezius.
Nodus supraklavikula, dalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan sternokleidomastoideus.
Nodus limfe normalnya tidak mudah dipalpasi. Akan tetapi, nodus yang kecil, dapat digerakkan, dan tidak
nyeri tekan merupakan hal yang umum. Nodus limfe yang besar, menetap, meradang, atau nyeri tekan
mengindikasikan adanya masalah seperti infeksi lokal, penyakit sistemik, atau neoplasma. Nyeri tekan
biasanya terjadi akibat inflamasi.
Palpasi kelenjar tiroid, dengan cara:
Letakkan tangan pada leher klien
Palpasi fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah
Instruksikan klien untuk minum atau menelan agar memudahkan palpasi.
Jika teraba kelenjar tiroid, pastikan bentuk, ukuran, konsistensi, dan permukaannya.
Normalnya, kelenjar tiroid kecil, halus, dan bebas dari nodul. Tetapi, pada individu yang sangat kurus,
tiroid lebih mudah dipalpasi. Pembesaran adalah manifestasi dari disfungsi tiroid. Massa atau nodul
dapat menjadi tanda penyakit keganasan, tetapi tidak semua nodul bersifat ganas
Palpasi trakea dengan cara:
Pemeriksa berdiri di samping kanan klien.
Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea dan raba trakea ke atas, ke bawah, dan ke samping
sehingga kedudukan trakea dapat diketahui
Normalnya trakea berada di tengah. Pergeseran trakea mengindikasikan kelainan pada