Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan ini bahwa saya bersedia dilakukan tindakan Bed Side
Teaching / Penyuluhan oleh mahasiswa atas nama Bangkit Fandana S.Kep,
setelah diberi penjelasan mengenai tujuan dan prosedur tindakan. Demikian
pernyataan dibuat.

Mahasiswa Klien

(……………….) (…………………….)
LEMBAR PENGESAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa :

NIM :

Menyatakan dengan ini telah melakukan tindakan Bed Side Teaching Penyuluhan
kepada:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Mengetahui,

CI Lahan CI Akademik

(……………………...) (…………………………..)