PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung Randuagung No - Telp (0334) 323824
KECAMATAN RANDUAGUNG

BERITA ACARA
SERAH TERIMA INVENTARIS POLI GIGI

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas
Bertempat di Puskesmas Tunjung Telah Dilakukan Serah terima Inventaris Poli GIGI yang
dikelola Oleh Puskesmas Tunjung Kabupaten Lumajang dengan hasil sebagai berikut :

No. NAMA PERSEDIAAN JUMLAH ASET DINKES MILIK SENDIRI

1 Dental Unit 1 
2 Kompresor 1 
3 Lemari Alat 1 
4 Kipas angin 1 
5 Meja Tulis 1 
6 Kursi 2 
7 Light cure 1 
8 Alat Tempat Amalgam 1 
9 Matrix band amalgam 2 
10 Pelingdung jari 1 
11 High Speed motor 1 
12 Contra angel 1 
13 Scaller Electric 1 
14 Glass Plate 1 
15 Kaca Mulut 16 
16 Pinset Mulut 6 
17 Sonde Bengkok 11 
18 Sonde Lurus 13 
19 Ekscavator 13 
20 Semen Spatula 6 
21 Plastic Fulling Instrumen 3 
22 Carver 4 
23 Bein lurus 2 
24 Amalgam Stopper 2 
25 Burnisher 2 
26 Agatel Spatula 4 
27 Tang anak RA sisa akar 1 

28 Tang anak RA 2 

29 Tang anak RA geraham 2 

30 Tang anak RB sisa akar 1 

31 Tang anak RB 2 

32 Tang anak RB geraham 3 

33 Semen stopper 1 

34 Nier bekker 1 

35 Kacamata Laser (utk Oprs) 1 

36 Cryer kanan 2 

37 Cryer Kiri 2 

38 Tang dewasa RB Geraham 3 

39 Tang dewasa RB sisa akar 2 

40 Tang dewasa RB premolar 2 

41 Tang dewasa RA sisa akar 2 

42 Tang dewasa RA premolar/ 3 

43 Tang dewasa RA molar kanan 2 

44 Tang dewasa RA molar kiri 1 

45 Tang dewasa RA molar blkng 3 

(molar ketiga)
46 Artery clamp 1 

47 Gunting medis 2 

48 Ipaksi 2 -

49 Model gigi 1 -
50

Pengurus Ruangan Pengurus Barang

Drg. Faridlotul Imaniyah Joko Wahyu Ujianto

NIP. NIP. 19791114 200604 1 015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tunjung

Dr. Tanti Umiyati

NIP. 19710503 200501 2 009