1

2 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. SM

3 DENGAN MASALAH UTAMA
4 MENARIK DIRI
5 DI RUANG PURI MITRA
6 RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
7

9
10
11
12
13
14 oleh:
15
16 Kelompok : Puri Mitra dan Kenari
17
18
19

20

21 PROGRAM PROFESI NERS

22 STIKES INSAN UNGGUL SURABAYA
23 2014
1

2
 1

2 GAMBARAN KASUS
3 (PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA)
4
5Ruang Rawat : Puri Mitra Tanggal Dirawat : 17-06-2014
6I. Identitas Klien
7 Inisial : Tn SM
8 Umur : 56 tahun
9 RM No. : 045295
10 Tanggal mengkaji : 01-07-2014
11
12II. Alasan Masuk
13 a. keluhan utama : Sejak sebelum MRS klien bicara ngelantur, berjalan
14 mondar – mandir, sering menyendiri, tidur di pojok kamar.
15 b. keadaan saat pengkajian : pasien sering menyendiri, kontak mata kurang
16 saat diajak bicara, tidak mau berinteraksi dengan pasien lain, bicara
17 melantur.
18III. Faktor Predisposisi (data diperoleh dari keluarga pasien)
19 - Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di
20 Rumah Sakit Jiwa Menur di Ruang Puri Mitra pada tanggal 21-05-2014
21 dan Keluar rumah sakit tanggal 09-06-2014.
22 - Riwayat pengobatan pasien kontrol ke poli jiwa RSJ Menur
23 Surabaya setiap dua minggu sekali.
24 - Pada tanggal 17-06-2014 pasien masuk RSJ Menur lagi dengan
25 keluhan pasien bicara ngelantur, mondar-mandir dan sering menyendiri.
26 Masalah keperawatan : pelaksanaan regimen pengobatan yang inefektif
27 - Tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan,
28 kekerasan dalam keluarga.
29 - Anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
30 Masalah keperawatan : ketidakmampuan keluarga dalam merawat klien.
 1
2IV. Pemeriksaan Fisik
3 Tanda vital : TD : 90 | 60 mmHg HR : 100 x|menit Suhu : 36,7°C TB : 155
4 cm BB : 55 kg.
5 Keluhan fisik : tidak ada keluhan
6 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7
8V. Psikososial
91. Genogram (info dari keluarga klien)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 56 th
21
22 Keterangan:

24 : Laki-laki

26 : Perempuan
27
28 : Pasien
29
30 : Meningal
31
32 : Tinggal satu rumah
33
34
35
36 Klen tinggal serumah dengan ibu klien yaitu Ny M 80 tahun dan Adik R 49
37 tahun. Pasien belum menikah dan pasien adalah anak ketiga dari lima
38 bersaudara yang semuanya sudah berkeluarga dan mempunyai rumah sendiri-
39 sendiri.
40
412. Konsep diri
 1 a. Citra tubuh
2 Sulit terkaji karena pasien berbicara melantur
3 b. Identitas diri
4 Sulit terkaji karena pasien berbicara melantur
5 c. Peran
6 Sulit terkaji karena pasien berbicara melantur
7 d. Ideal diri
8 Sulit terkaji karena pasien berbicara melantur
9 e. Harga diri
10 Sulit terkaji karena pasien berbicara melantur
11 Masalah keperawatam : gangguan konsep diri
123. Hubungan sosial
13 a. Orang yang berarti dalam kehidupan klien: tidak terkaji karena pasien
14 bicara ngelantur
15 b. Kegiatan di masyarakat : tidak terkaji karena pasien bicara ngelantur
16 c. Klien sering menyendiri dan tidak mau keluar dari kamar
17 Masalah keperawatan : menarik diri
184. Spiritual
19 a. Nilai dan keyakinan
20 Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam
21 b. Kegiatan sholat berjamaah dirumah juga tidak pernah dilakukan.
22 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
23 Masalah keperawatan : tidak ada
24VI. Status mental
251. Penampilan
26 Penampilan kurang rapi, rambut tidak disisir, baju lusuh, Memakai sandal jepit
27 yang tak pas di kaki. Wajah kelihatan kuyu.
28 Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
29
30
312. Pembicaraan.
 1 Klien tidak mampu memulai pembicaraan. Klien bisa memulai pembicaraan
2 jika ditanya terlebih dahulu. Arus pembicaraan cepat. Disorientasi terhadap
3 orang, ruang dan waktu. Topik pembicaraan mudah beralih dari topik yang
4 satu ke topik yang lain dan berputar – putar. Di antaranya diselingi dengan
5 blocking.
6 Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
73. Aktivitas motorik.
8 Klien kelihatan gelisah, pandangan mata sering beralih dari obyek satu ke
9 obyek lain, mulut sering berkecap, tremor, klien sering menyendiri ditempat
10 tidur, klien tampak lesu.
11 Masalah Keperawatan : Menarik diri
124. Alam perasaan.
13 Tidak terkaji karena pasien bicara ngelantur
14 Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
155. Afek
16 Afek emosi datar pasien tidak berespon sama sekali saat diajak bicara oleh
17 perawat.
18 Masalah Keperawatan : Gangguan Afek
196. Interaksi selama wawancara
20 Klien menerima kehadiran orang tanpa bermusuhan. Kontak mata kurang atau
21 tidak mau menatap lawan bicara.
22 Masalah Keperawatan : menarik diri
237. Persepsi Halusinasi
24 Tidak bisa dikaji karena pasien bicara melantur
25 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
268. Isi pikir
27 Tidak ada obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, Tidak ada waham.
28 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
29
30
319. Proses piker
 1 Tidak bisa dikaji karena pasien bicara melantur
2 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
310. Tingkat kesadaran
4 Disorientasi terhadap waktu, orang dan tempat. Klien terlihat bingung,
5 pandangan mata sering beralih dari satu obyek ke obyek lain.
6 Masalah keperawatan : gangguan proses pikir.
711. Memori
8 Tidak terkaji karena pasien bicara melantur dan tidak jelas.
9 Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir .
1012. Tingkat konsentrasi dan berhitung
11 Konsentrasi sering berubah dari satu hal ke hal yang lain. Tidak mampu
12 berkonsentrasi.
13 Masalah keperawatan : gangguan proses pikir.
1413. Kemampuan penilaian.
15 Klien bicara melantur dan tidak jelas .
16 Masalah keperawatan : gangguan proses pikir.
1714. Daya tilik diri.
18 Klien tidak dapat dikaji karena berbicaranya melantur.
19 Masalah keperawatan : gangguan proses pikir.

20VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

211. Makan
22Pasien makan 3 kali sehari, diet dengan nasi tim, dengan udapan 2 kali sehari
23nafsu makan meningkat
242. BAB/BAK
25Pasien BAB dan BAK secara mandiri.
263. Mandi
27Mandi 2 kali sehari secara mandiri
284. Berpakaian/berhias
29Berpakaian secara mandiri, sesuai tapi tidak rapi
305. Istirahat dan tidur
 1 Tidur siang lama : 13.00 s/d 16.00
2 Tidur malam lama : 20.00 s/d 05.00
3 Kegiatan sebelum / sesudah tidur
4 Sebulum tidur biasanya makan dan minum obat sebelum tidur
5 Sesudah tidur pasien biasanya mandi dan berganti pakaian
6
76. Penggunaan obat
8Dalam penggunaan obat sehari-hari dibantu oleh perawat
97. Pemeliharaan Kesehatan
10 Pasien dibantu total oleh perawat
118. Kegiatan di dalam rumah
12 Tidak terkaji, pasien bicara melantur
139. Kegiatan di luar rumah
14 Jelaskan : tidak terkaji karena pasien bicara ngelantur dan tidak jelas
15 Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
16
17VIII. Mekanisme Koping
18
19 Adaptif Maladaptif
20 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
21
22 Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
23
24 Teknik relaksasi bekerja berlebihan
25
26 Aktivitas konstruktif menghindar
27 Olahraga mencederai diri
28
29Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif
30
31
32
33IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
 1Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Dukungan dari keluarga baik.
2Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : tidak ada masalah
3Masalah dengan pendidikan, spesifik : pasien tidak pernah sekolah
4Masalah dengan pekerjaan, spesifik : pasien pengangguran atau tidak bekerja
5Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak ada masalah
6Masalah ekonomi, spesifik : tidak ada masalah
7Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada masalah
8Masalah lainnya, spesifik tidak ada masalah
9Masalah Keperawatan : penatalaksanaan inefektif
10
11X. Pengetahuan Kurang Tentang:
12Jelaskan : Keluarga klien dan klien tidak mengetahui tentang penyakit jiwa
13Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit
14
15XI. Data Lain-lain
16Hasil laboratorium tanggal 01-07-2014 :
17- Darah lengkap - Faal Hati - Lemak
18 WBC : 7 SGOT : 14 Kol : 186
19 RBC : 4,15 SGPT : 8 Tg : 11
20 HGB : 12,8 - Faal Ginjal :
21 HCT : 36,7 BUN : 7,3
22 GDA : 109 SC : 1
23 Au : 5,6
24
25
26
27XII. Aspek Medik
28Diagnosa Medik : F 20.3 (skizofrenia tak terinci)
29Terapi Medik : Chlorpomazine 2 x 100 mg
30 Trifluoperazine 2 x 5 mg
31
32
33XIII. Daftar Masalah Keperawatan
 1 1. Ketidakmampuan keluarga dalam merawat klien.
2 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur.
3 3. Gangguan konsep diri
4 4. Menarik diri
5 5. Gangguan komunikasi verbal
6 6. Gangguan proses pikir
7 7. Koping individu tidak efektif
8 8. Kurang pengetahuan tentang penyakit
9
10Xiv. Daftar diagnosa keperawatan
11 Isolasi sosial : menarik diri
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31 ANALISA DATA SINTESA
 TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
01/07/2014 Ds : - - Menarik diri
Do :
- Pasien sering menyendiri,
- Diam di pojok ruangan
- Malas berbicara dengan
orang lain.
- Pasien bicara ngelantur,
- Berjalan mondar –
mandir,
- Tidur di pojok kamar
- Klien kelihatan gelisah,
- Pandangan mata sering
beralih dari obyek satu ke
obyek lain,
- Mulut sering berkecap,
tremor.
 1
2 POHON MASALAH
3
4
5
6 DEFISIT PERAWATAN DIRI
7
8
9
10
MENARIK DIRI
11
12
13
14
15 GANGGUAN PROSES PIKIR
16
17
18Diagnosa Keperawatan dan Prioritas :
191. Menarik diri
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
 1 RENCANA KEPERAWATAN JIWA
2

DIAGNOSA PERENCANAAN
No Tgl
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
1. 01/07/ Menarik diri SP 1 : SP 1 : SP 1 BHSP bertujuan untuk
1. Kx mengerti dan 1. Bina hubungan saling percaya menjalin kepercayaan
2014 1. Kx dapat BHSP
paham tentang dengan Klien. antara klien dengan
2. Mengidentifikasi 2. Identifikasi penyebab menarik diri.
keuntungan perawat untuk
penyebab menarik 3. Berdiskusi dengan klien tentang
berinteraksi dengan mempermudah
diri keuntungan berinteraksi dengan
orang lain orang lain. tindakan selanjutnya
2. Kx mengikuti dan 4. Berdiskusi dengan klien tentang yaitu latihan
paham tentang kerugian tidak berinteraksi dengan berinteraksi.
kerugian tidak orang lain.
berinteraksi dengan 5. Anjurkan klien cara berkenalan
orang lain. dengan orang lain.
6. Anjurkan klien memasukkan dalam
3. Kx dapat berinteraksi
kegiatan latihan bercakap-cakap
dengan orang lain. dengan orang lain.

DIAGNOSA PERENCANAAN
No Tgl TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN
 01/07/ Menarik diri SP 2 SP 2 : SP 2 : Untuk mengetahui
2014 Klien mampu 1. Kx mampu berkenalan 1. Evaluasi jadwal harian jadwal kegiatan harian
berinteraksi dan dan berinteraksi klien. klien dan melatih
bergaul dengan klien dengan orang lain. 2. Berikan kesempatan berinteraksi dengan
lain 2. Kx mampu pada klien mempraktekkan cara orang lain.
memasukkan kegiatan berkenalan dengan orang lain.
tersebut kedalam 3. Bantu klien
kegiatan harian. memasukkan kegiatan tersebut
kedalam kegiatan harian.

01/07/ Menarik diri SP 3 : SP 3 : SP 3 : Agar klien lebih dekat

2014 Klien mampu 1. Klien mampu 1. Evaluasi jadwal kegiatan klien. dan lebih percaya diri
berinteraksi dengan berkenalan dan 2. Berikan kesempatan pada klien dalam berinteraksi dan
klien lain berinteraksi dengan tentang cara berkenalan. bergabung dengan
dua orang atau lebih. 3. Anjurkan klien memasukkan dalam orang lain.
2. Klien mampu kegiatan sehari-hari.
memasukkan kegiatan
tersebut kedalam
kegiatan harian.

DIAGNOSA PERENCANAAN
No Tgl TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN
 01/07/ Menarik diri SP 4 : SP 4 : SP 4 : Agar klien bergaul dan
2014 Klien dapat 1. Klien dapat 1. Observasi perilaku klien percaya diri dan
melaksanakan melaksanakan dengan orang lain. melaksanakan
interaksi secara interaksi secara 2. Motivasi dan bantu klien kemampuan yang
kelompok. bertahap antara Kx dalam melaksanakan interaksi. dimiliki.
dengan perawat, Kx 3. Libatkan klien dalam TAK.
dengan teman dan Kx 4. Motivasi klien dalam
dengan kelompok mengikuti kegiatan.
5. Beri pujian bila klien dapat
melakukannya.
01/07/ Menarik diri SP 5 : SP 5 : SP 5 : Agar Klien dapat
2014 Klien mampu Klien dapat 1. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan
untuk mengungkapkan perasaannya setelah
mengungkapkan mengungkapkan
perasaannya setelah berhubungan berinteraksi dengan
perasaan nya setelah perasaanya dan dengan orang lain. orang lain.
berhubungan dengan berhubungan dengan 2. Diskusikan dengan klien
tentang perasaanya setelah
orang lain. orang lain untuk diri
berhadapan dengan orang lain.
sendiri, orang lain dan 3. Berikan pujian atas
lingkungan. keberhasilan klien.
1 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
2
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
01/07/2014 Menarik diri SP 1
1.Membina hubungan saling percaya dengan
Jam 08.00
Klien.
2.Mengidentifikasi penyebab menarik diri.
3.Mendiskusikan dengan klien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
S : klien menyebutkan namanya SM
O:
- Kontak mata (-)
- Pasien sering menyendiri,
- Klien malas bicara dengan perawat, hanya
menjawab yang singkat.
- A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi, ulangi SP 1

02-07-2014 Menarik diri SP 1 DIULANGI S : Klien mampu menyebutkan namanya SM

1. Membina hubungan saling percaya dengan O:
Jam 08.00
Klien. - Pasien sering menyendiri,
2. Mengidentifikasi penyebab menarik diri. - Diam di pojok ruangan
3. Mendiskusikan dengan klien tentang - Klien menjawab pertanyaan tetapi mudah
keuntungan berinteraksi dengan orang beralih topik pembicaraaan.
lain. - Klien mau berjabat tangan dan menjawab
salam.
A : Masalah teratasi sebagian
P : ulangi SP 1
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
03/07/14 SP 1 DIULANGI S : Klien mampu menyebutkan namanya SM
1. Membina hubungan saling percaya O :
Jam 09.00
dengan Klien. - Pasien sering menyendiri,
2. Mengidentifikasi penyebab menarik - Diam di pojok ruangan
 diri. - Klien menjawab pertanyaan tetapi mudah
3. Mendiskusikan dengan klien tentang beralih topik pembicaraaan.
keuntungan berinteraksi dengan orang - Klien mau berjabat tangan dan menjawab
lain. salam.
. A : Masalah teratasi sebagian
P : Ulangi SP 1

04/07/14 SP 1 DIULANGI S : Klien mampu menyebutkan namanya SM

1. Membina hubungan saling percaya
dengan Klien.
2. Mengidentifikasi penyebab menarik
diri.
3. Mendiskusikan dengan klien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang
lain.
4. Mendiskusikan dengan klien tentang
kerugian tidak berinteraksi dengan
orang lain.
5. Menganjurkan klien cara berkenalan
dengan orang lain.
6. Menganjurkan klien memasukkan
dalam kegiatan latihan bercakap-cakap
dengan orang lain.
05-07-2014 Menarik diri SP 2
Jam 14.00 1. Mengevaluasi jadwal harian klien.
O:
- Pasien sering menyendiri,
- Diam di pojok ruangan
- Klien menjawab pertanyaan tetapi mudah
beralih topik pembicaraaan.
- Klien mau berjabat tangan dan menjawab
salam.
A : SP 1 tercapai
P : Lanjut SP 2
S : Klien mengatakan capek, tidak mau
berinteraksi dan ingin tidur.
 2. Memberikan kesempatan pada klien
mempraktekkan cara berkenalan dengan
orang lain.
3. Membantu klien memasukkan kegiatan
berbincang-bincang kedalam kegiatan
harian.
O:
- Pasien sering menyendiri,
- Diam di pojok ruangan
- Klien menjawab pertanyaan tetapi mudah
beralih topik pembicaraaan.
- Klien tidak mau berinteraksi dengan orang
lain.
A : Masalah tertasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, ulangi SP 2

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
06-07-2014 Menarik diri SP 2 DIULANGI S : pasien mengatakan namanya SM
Jam 08.00 SP 2 O:
1. Mengevaluasi jadwal harian klien. - Klien belum mau mempraktekkan cara
2. Memberikan kesempatan pada klien berkenalan dengan temannya
mempraktekkan cara berkenalan dengan - Klien belum mau berjabat tangan dengan
 orang lain. temannya.
3. Membantu klien memasukkan kegiatan A : SP 2 belum tercapai
berbincang-bincang kedalam kegiatan P : Pertahankan SP2
harian.
07-07-2014 Menarik diri SP 2 S : pasien mengatakan kabarnya hari ini baik
Jam 14.00 1. Mengevaluasi jadwal harian klien. O:
2.Memberikan kesempatan pada klien - Klien belum mau mempraktekkan cara
mempraktekkan cara berkenalan dengan orang berkenalan dengan temannya
lain. - Klien belum mau berjabat tangan dengan
3.Membantu klien memasukkan kegiatan temannya.
berbincang-bincang kedalam kegiatan harian. - Klien belum mampu menyebutkan nama
anggota keluarga.
A : SP 2 belum tercapai
P : Pertahankan SP 2
1
1