BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

NAMA PASIEN :....................................................

JENIS KELAMIN :....................................................

UMUR :.....................................................

ALAMAT :......................................................
ANAMNESIS

A. Identitas Pasien Nama :

Umur :
Jenis kelamin : Lk/Pr
Pekerjaan :
Alamat :

..................................................................................................................................................................

Keluhan Utama :

RPS (Riwayat Penyakit Sekarang) :

RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) :

RPK (Riwayat penyakit Keluarga) :

RPC (Riwayat Pekerjaan & Sosial) :

 B. Pemeriksaan Fisik :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Lk/Pr
Pekerjaan :
Alamat :

..................................................................................................................................................................

VITAL SIGN (KEADAAN UMUM)

A. Suhu : nadi : tekanan darah :

B. Pernafasan : frekuensi : jenis :
C. Tinggi badan : berat badan :
D. Keadaan umum: ⃝Baik ⃝ sedang ⃝ Buruk
E. Keadaan sakit : ⃝ Tidak tampak sakit ⃝ ringan ⃝ Sedang
F. ⃝Berat
G. Sianosis : Dispeneu : dehidrasi :
H. Edema umum : Keadaan gizi : kesadaran :
I. Dugaan umur : bentuk badan :
J. Habitus : cara berbaring :
K. Cara berjalan :

KULIT warna : keringat :-umum

Efloresensi : -setempat

Pigmentasi : turgor :

Jaringan parut : ikterus :

Pertumbuhan rambut : lapisan lemak :

Pertumbuhan darah : edem :

Suhu : lain-lain :

Lembab kering :

KELENJAR

Pembesaran kel. Submandibula : Submental :

Jugularis superior : Jugularis interna :

KEPALA Ekspresi muka : deformitas :

Simetri muka :

Rambut :

Pembuluh darah :

Nyeri tekan syaraf :

MATA exoptalmus/enopthal : Lensa

Tekanan bola mata : Fundus

Kelopak : Visus

Conjungtiva : Lapangan penglihatan

Sklera : Tanda-tanda penyakit gravis

Gerakan kedua belah mata : -...................................

Kornea : -...................................

Pupil :

TELINGA Tophi : Selaput lendir :

Lubang : Pendengaran :

Cairan : lain-lain :

Nyeri tekan di proc :

Masteodeus :

HIDUNG Bagian luar : Selaput lendir :

Septum : Penyumbatan :

Ingus : Pendarahan :
MULUT Bibir : Bau pernapasan :

Gigi geligi : Platum :

Gusi :

Selaput lendir :

Lidah :

FARING

Tonsil :

Lain-lain :

LEHER

Kelenjar getah bening :

Kelenjar gondok :

Tekanan vena jugularis :

Kaku kuduk :

Pembuluh darah :

DADA

Bentuk :

Bentuk dada :

PARU-PARU

Inspeksi

 Dalam pernapasan :
 Jenis pernapasan :
 Kecepatan pernapasan :
 Lain-lain :
 Palpasi : (Fremitus)

Kiri :

Kanan :

Perkusi :

(bunyi perkusi batas paru-paru, hati, batas bawah belakang)

Kiri :

Kanan :

Auskultasi :

(bunyi pernafasan, krepitasi, bronkofoni, ronkhi)

Kiri :

Kanan :

JANTUNG :

Inspeksi : impuls Apeks (iktus Kordis) :

Tempat :

Luas :

Lain-lain :

Palpasi : Impuls Aspeks (Iktus kordis) :

Tempat :

Luas :

Kuat angkat :

Lain-lain :

Perkusi :batas-batas jantung :

 Kiri :
 Kanan :
 Atas :
 Pinggang jantung :
 Lain-lain :
Auskultasi (penderita terlentang, miring, kekiri, duduk atau sesudah latihan)

Bunyi jantung :

 Irama jantung :
 Frekuensi :
 M1 M2 :
 A1 A2 :
 Irama medua :

Bising :

Tempat : arah menjalar :

Terjelas pada : pengaruh letak :

Saat : pengaruh pernapasan :

Derajat :

Pembuluh darah :

A. Temporalis : A. Femoralis :

A. Carotis : A. Poplitea :

A. Brachialis : A. Tibialis Posterior :

A. Radialis : A. Dorsalis pedis :

PERUT :

Inspeksi :

Palpasi :

 Hati :
 Limpa :
 Ginjal :
 Lain-lain :

Perkusi :

Auskultasi :
PUNGGUNG :

 Inspeksi:
 Palpasi : nyeri ketok :
 Perkusi :
 Gerakan :
 Lain-lain :

ALAT KELAMIN :

Pria

 Rambut : Skrotum :
 Penis : Epididimis :
 Sekret uretra : Hernia :
 Testis : Hidrokel :

Wanita

 Uretra : Hymen :
 Nyeri : sekret :
 Rektukel : lain-lain :

 Inspeksi luar
 Toucher :
 Splincter :
 Mukosa :
 Hemorohoid :
 Tukbor :
 Ulcera :
 Fistel :
 Prostat :
 Uterus :
 Lain-lain :

TANGAN :

Warna : Tremor :

Kuku : Ujung jari :

Lain-lain :
TUNGKAI DAN KAKI

Luka : Varices :

Perut : Otot :

Sendi : Gerakan :

Kekuatan : Suhu raba :

Edema : Lain-lain :

REFLEKS URAT :

Fisiologik : Kiri : Kanan :

Patologik : Kiri : Kanan :

SENSIBILITAS :

Pemeriksaan halus :

C. HASIL LABORATORIUM SEDERHANA

- darah rutin :

- Urine rutin :

- Faces rutin :

D. DIAGNOSIS KERJA

-primer :

-sekunder :
E. DIAGNOSA DIFFERENSIAL :

F. PENGOBATAN SEMENTARA :

G. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ;

H. PROGNOSIS :
 PEMERIKSAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

RINGKASAN KASUS

DIPERIKSA OLEH: Mahasiswa :................................. BP:....................................

Nama orang sakit :................................... Ruangan :........................ bangsal:...............

Umur:............................. kelamin :............................................

Tanggal masuk ;......................................... Tanggal pemeriksaan :.........................................

1. Keluhan utama (sejak/lamanya)

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2. Keluhan tambahan :
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3. Keluhan lain-lain yang penting (dan lamanya) :

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4. Riwayat penyakit dahulu (penyakit-penyakit dan operasi)

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5. Hal-hal penting dari riwayat keluarga dan perkawinan

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6. Riwayat pekerjaan dan sosial
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7. Hal-hal penting pada pemeriksaan fisik

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8. Hasil-hasil pemeriksaan laboratorium yang penting

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9. Hal-hal yang penting untuk diagnosis

a. anamnesis
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b. pemeriksaan fisik
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c. laboratorium
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10. Diagnosis berdasarkan no 8 diatas

a. primer
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 b. sekunder
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11. Diagnosis differensial
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12. Tindakan diagnostik selanjutnya yang dianggap penting
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13. Pengobatan yang disarankan
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14. Prognosis
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15. Tindakan yang mungkin dapat mencegah terjadinya penyakit itu
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16. Buku-buku atau majalah yang dibaca berhubungan dengan kasus ini
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Nama dan tanda tangan pemeriksa

( )
 LEMBAR FOLLOW UP

Coass Jaga

Hari/Tanggal Perkembangan Terapi Ket/pemeriksaan Paraf