FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER

Jl. Letjen Soeprapto Samping RSUD Raden Mattaher Telanaipura Jambi telp/fax (0741) 60246

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Status Pernikahan :

Suku Bangsa :

Hobi :

I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :

B. Keluhan Tambahan :

C. Riwayat Perjalanan Penyakit :

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

F. Riwayat Sosial Ekonomi :
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum :

2. Tanda Vital :
Kesadaran : RR :
TD : Nadi :
Suhu :

3. Kepala :
a. Mata :

b. THT :

c. Leher :

4. Thoraks :
a. Jantung :

b. Paru :

5. Genitalia :

6. Ekstremitas
a. Superior

b. Inferior

B. Status Dermatologi
1. Inspeksi
o Lokasi :

o Distribusi :

o Konfigurasi :

2. Palpasi :

3. Auskultasi :

4. Lain-lain :
 C. Status Venerelogi
1. Inspeksi :

o Inspekulo :

2. Palpasi :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSIS BANDING

V. DIAGNOSIS KERJA

VI. TERAPI

VII. PROGNOSIS
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN