BAB I

STATUS PASIEN

I. PASIEN

1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Tn. H/Laki-laki/ 61 Tahun
b. Pekerjaan/Pendidikan : Pensiunan Guru/S1
c. Alamat : RT 55 Jelutung

2. Latar Belakang Sosial-Ekonomi-Demografi-Lingkungan Keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah Anak : 3 orang
c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup
d. Kondisi Rumah :

Pasien tinggal dirumah permanen dengan luas ± 25 x 10 m2 pada

lingkungan rumah yang padat penduduk. Rumah terdiri dari 2 lantai,
lantai dasar terdiri atas 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang tengah, 1
ruang makan, 1 dapur dan 2 kamar mandi. Seluruh lantai rumah
berupa keramik dan langit-langit berupa kayu triplek yang dicat.
Lantai atas terdiri atas 1 kamar dan sebuah beranda. Lantai dasar dan
lantai atas dihubungkan oleh tangga kayu yang cukup curam.
Pintu masuk terdapat di depan disertai dengan 3 buah jendela di
depan rumah. Diruang tamu pasien terdapat kursi dan meja, ventilasi

1
 yang sedikit membuat pertukaran udara kurang namun pencahayaan
cukup.
Di ruang tengah terdapat kursi, meja, lemari serta terdapat dua
pasang jendela, ventilasi udara dan pencahayaan cukup. Terdapat
ruang makan berisi meja makan dan kursi untuk makan bersama
namun dengan ventilasi dan pencahayaan yang kurang.
Terdapat sebuah dapur yang berlantai dan berdinding keramik
dengan pencahayaan dan ventilasi yang kurang. Keadaan dapur rapih
dan bersih. Terdapat 2 buah kamar mandi, dengan masing-masing 1
jamban/wc jongkok. Air yang digunakan untuk masak, makan, minum
dan mandi dari air berasal dari air PDAM dan sumur bor. Secara
keseluruhan rumah terkesan bersih dan rapih namun kurang
pencahayaan dan ventilasi pada beberapa tempat.
e. Kondisi lingkungan di sekitar rumah:
Sekitar rumah merupakan pemukiman padat penduduk, halaman
depan rumah cukup bersih, pada bagian dalam rumah terasa sedikit
gelap, namun keadaan didalam rumah rapi dan bersih.

3. Aspek prilaku dan psikologis dalam keluarga

Pasien merupakan seorang kepala keluarga yang saat ini tinggal
dengan istri dan seorang anaknya yang paling bungsu. Istri pasien juga
seorang guru. Pasien memiliki 3 anak. Kedua anak pasien yang paling tua
bekerja sebagai pegawai negeri dan telah berkeluarga serta tinggal
bersama suami masing-masing. Sedangkan anak bungsu belum menikah
dan sedang mencari pekerjaan. Ketiga anak pasien sekolah hingga ke
jenjang sarjana.

4. Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah yang semakin memberat

sejak 3 hari sebelum ke Puskesmas.
5. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 2 tahun yang lalu pasien mulai merasakan nyeri didaerah
punggung bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk
namun tidak menjalar, muncul terutama saat banyak bergerak dan
beraktivitas terutama seperti saat posisi terlentang, menuruni tangga dan

2
 memikul beban, serta dirasa berkurang saat istirahat terutama dengan
posisi agak membungkuk. Semakin lama nyeri perlahan semakin
memberat.
Nyeri tidak bertambah berat saat batuk atau bersin. Nyeri pada
sendi lain (-), kesemutan atau kebas pada kedua kaki (-), kelemahan kedua
tungkai (-), gangguan buang air kecil dan buang air besar (-), demam (-),
penurunan berat badan (-).
Pada ± 3 hari sebelum ke Puskesmas pasien mengeluh nyeri
punggung bawah semakin berat dan mengganggu aktivitas.

6. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Keluhan yang sama sebelumnya (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat asam urat (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat rawat inap (-)
7. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama
 Riwayat Keganasan di keluarga
 Riwayat TBC di keluarga tidak ada
8. Riwayat makan, alergi, obat-obatan, perilaku kesehatan :
Pasien merupakan seorang perokok namun telah berhenti kurang
lebih sejak 10 tahun yang lalu. Saat usia sekolah, pasien biasa berjalan
kaki kurang lebih sekitar 5 km sambil memikul beban berat di kepala atau
pundaknya dengan medan berbatu dan berbukit, lalu saat usia dewasa
muda hingga pensiun, pasien lebih banyak beraktivitas di dalam ruangan,
pasien dapat seharian dalam posisi duduk di kantor. Di rumah juga saat
sebelum timbul keluhan pasien biasa menaik turuni tangga penghubung ke
lantai atas yang cukup terjal. Pasien mengaku saat ini aktivitas harian
banyak di rumah berupa bersih bersih rumah, aktivitas seperti sering
mengangkat beban berat saat ini disangkal, aktivitas naik turun tangga
sangat jarang setelah mulai muncul keluhan. Alergi obat-obatan (-), alergi
makanan (-)
9. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Skala Nyeri 6
 Kesadaran : Compos Mentis

3
 IMT : BB 66 Kg; TB 162 cm; IMT 25,14 (obesitas
derajat I)
 Tanda vital : TD 140/80 mmHg, nadi 74 x/i, RR 18 x/i, suhu
36,7º C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RC (+/+)
 Telinga : Nyeri tekan (-), bengkak (-)
 Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-), lendir -/-
 Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
 Tenggorok : Tonsil T1/T1, hiperemis(-), faring hiperamis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
 Thorak
Pulmo :
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)
Jantung :
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula kiri, tidak
kuat angkat.
Perkusi Batas-batas jantung :
Atas : ICS II kiri
Kanan : Linea sternalis kanan
Kiri : ICS IV linea midclavicula kiri
Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Cembung, massa (-), jaringan parut (-), bekas operasi (-)
Palpasi Nyeritekan (-),defans musculer (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri ketok costovertebra (-/-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

 Punggung
Inspeksi : Bentuk dbn, deformitas (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa (-)
Perkusi : Nyeri ketok (+) pada region lumbal, CVA (-/-)
 Ektremitas : Akral hangat, CRT > 2s, edema (-/-), sianosis (-/-)
Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

4
 Motorik
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil Taktil Taktil
Nyeri Nyeri Nyeri
Refleks
Fisiologis ++ ++
Patologis - -

Tes Laseque - -
Kontra Laseque - -
Patrick - -
Kontra Patrick - -
Bragard - -
Sicard - -

10. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin
WBC : 6.200 sel/mm3 darah
RBC : 4.66 juta sel/mm3 darah
PLT : 256.000 sel/mm3 darah
HGB : 13.2 g/dl

Urin Rutin
Warna : Kuning Muda
BJ : 1010
pH :6
Protein : (-)
Glukosa : (-)
Leukosit : 0-3/lpb
Eritrosit : 0-2/lpb

11. Usulan Pemeriksaan Penunjang : X-Ray Lumbal AP & Lateral

12. Diagnosis Kerja : Low Back Pain (Kode ICD X : M54.5)
13. Diagnosis Banding : Spondilosis (M47.9)
Radikulopati lumbal (M54.2)
Dorsalgia tidak spesifik (54.9)

5
14. Manajemen
a. Promotif
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang diderita pasien, kemungkinan adalah penyakit degeneratif
karena akumulasi berbagai faktor terutama usia, sehingga sifat
terapi yang diberikan adalah simtomatis.
 Konsumsi makananan yang cukup dan bergizi seperti buah dan
sayur, hindari makanan yang tinggi lemak seperti gorengan dan
santan
 Menjaga BBI, pada pasien ini adalah sekitar 56 kg.
 Istirahat yang cukup
 Menjaga lingkungan rumah agar bersih dan rapih serta tidak licin
b. Preventif
 Jangan melakukan aktivitas berat, seperti berjalan jauh dan
mengangkat beban yang berat serta jangan duduk atau tidur dalam
posisi yang salah.
 Jangan dipijat bagian punggung yang sakit
 Lebih berhati-hati saat ke kamar mandi, bisa dengan gunakan
sandal anti slip dan keset kaki di depan kamar mandi dan jika
memungkinkan menggunakan WC duduk.
c. Kuratif :
Non farmakologi:
 Pemakaian korset
 Pemakaian alat bantu jalan seperti tongkat.
Farmakologi :
 Meloxicam Tab 10 mg 1x1
 Omeprazole Caps 20 mg 1x1
Tradisional
 Kencur
Pada penelitian sari kencur maupun beras kencur terhadap
efek analgesik dilakukan pada manusia diapatkan hasil penelitian
memperlihatkan bahwa 200 ml sari kencur 10% yang diberikan
secara oral mempunyai khasiat analgesik yang tidak berbeda
dengan metampiron 500 mg. Sedangkan penelitian dengan beras
kencur menunjukkan bahwa beras kencur mempunyai efek
analgesik yang tidak berbeda dengan novalgin. Cara
mengkonsumsinya adalah dengan menyiapkan sebanyak 3 x 1 tea

6
 bag (5 g serbuk kencur)/hari yang masing-masing diseduh dalam 1
cangkir air diminum sebelum makan.
d. Rehabilitatif
 Fisioterapi
 Menaati nasihat dokter dan rutin kontrol ke Puskesmas

Resep puskesmas Resep ilmiah 1

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang Kawat Puskesmas Simpang Kawat

Dokter M Dema Prakasa Dokter M Dema Prakasa

SIP : 181818 SIP : 181818

Jambi, 07 Februari 2018 Jambi, 07 Februari 2018

R/ Meloxicam Tab 7.5 mg No. III R/ Piroxicam
MeloxicamCaps
Tab 7.5
20 mg
mg no.
No.III
III
S.1.d.d Tab 1 pc S.1.d.d Tab
Caps1 1pcpc
R/ Omeprazole Caps 20 mg no III R/ Antasida
Omeprazole
DoenCapsTab20400
mgmg
nonoIIIIII
S.1.d.d Caps 1 pc S.1.d.d Tab 1 ac
pc
R/ Eperison HCl Tab 50 mg no X
S.3.d.d Tab `1 pc
Resep ilmiah 2 Resep ilmiah 3

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

ro : Tn. H
Puskesmas Simpang Kawat Puskesmas Simpang Kawat
Alamat : RT 55 Jelutung
Pro : Tn. H Pro : Tn. H
Resep tidak boleh ditukar tanpa
Alamat Dokter
: RT 55M Dema Prakasa
Jelutung Alamat Dokter
: RT 55 M Dema
Jelutung Prakasa
sepengetahuan dokter
Resep tidak boleh ditukar tanpa Resep tidak boleh ditukar tanpa
SIP : 181818 SIP : 181818
sepengetahuan dokter sepengetahuan dokter
Jambi, 07 Februari 2018 Jambi, 07 Februari 2018
R/ Asam Mefenamat Tab 500 mg No. IX R/ Natrium Diklofenak Tab 50 mg No. IX
S.2.d.d Tab 1 pc S.3.d.d Tab 1 pc
R/ Ranitidin Tab 150 mg no VI R/ Lansoprazole Tab 15 mg no III
S.2.d.d Tab 1 pc S.1.d.d Tab 1 ac
R/ Eperison HCl Tab 50 mg no X R/ Eperison HCl Tab 50 mg no X
S.3.d.d Tab `1 pc S.3.d.d Tab `1 pc

Pro : Pro :

Alamat : BABAlamat
II :
Pro : Tn. H Pro
TINJAUAN PUSTAKA : Tn. H
Resep tidak boleh ditukar tanpa Resep: tidak
Alamat RT 55boleh ditukar tanpa
Jelutung
Alamat : RT 55 Jelutung
sepengetahuan dokter sepengetahuan doktertanpa
Resep tidak boleh ditukar
Resep tidak boleh ditukar tanpa
2.1 sepengetahuan dokter
Anatomi sepengetahuan dokter

7
 Os. Vertebrae terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang
torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral dan tulang koksigeus. Tulang
servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi
tulang sakral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu
tulang sakrum dan koksigeus. Diskus intervertebralis merupakan penghubung
antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan
(aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae.5

Gambar 1. Columna Vertebralis

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang
terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri
dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan
dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus
articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut
membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung

8
disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang
belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui
celah yang disebut foramen intervertebralis.5

Gambar 2. Anatomi Os. Vertebrae

Os Vertebrae Lumbal
Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5
seiring dengan adanya peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian
depan dan sampingnya, terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai arteri dan
drainase vena. Pada bagian dorsal tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan
satu atau lebih orificium yang besar untuk vena basivertebral. Corpus vertebrae
berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang korteks yang padat

9
mengelilingi tulang medular yang berlubang-lubang (honeycomb-like).
Permukaan bagian atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates
menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi
end plate juga menebal untuk membentuk batas tegas, berasal dari epiphyseal
plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun.5
Lengkung vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal
kuda, terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan
processus, sepasang prosesus superior dan inferior, prosesus spinosus dan
sepasang prosesus tranversus. Pedikel berukuran pendek dan melekat pada
setengah bagian atas tulang vertebrae lumbal. Lamina adalah struktur datar yang
lebar, terletak di bagian medial processus spinosus. Processus spinosus sendiri
merupakan suatu struktur datar, lebar, dan menonjol ke arah belakang lamina.
Processus transversus menonjol ke lateral dan sedikit ke arah posterior dari
hubungan lamina dan pedikel dan bersama dengan processus spinosus berfungsi
sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamen-ligamen yang menempel kepadanya.
Processus articular tampak menonjol dari lamina. Permukaan processus articular
superior berbentuk konkaf dan menghadap kearah medial dan sedikit posterior.
Processus articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan
permukaannya berbentuk konveks.5,6
Diskus Intervertebralis
Sendi-sendi corpus vertebra termasuk jenis sendi kondral sekunder
(simfisis) yang dirancang untuk menanggung beban dan kekuatan. Permukaan
vertebra berdekatan memperoleh hubungan melalui sebuah diskus intervertebralis
dan ligamentum.7
Diskus Intervertebralis menyusun seperempat dari panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal didaerah cervical dan lumbal, tempat banyak
terjadinya gerakan columna vertebralis. Diskus bersifat semielastis. Ciri fisik ini
memungkinkannya berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada columna
vertebralis mendadak bertambah dan kelenturan/daya pegas memungkinkan
vertebra yang kaku dapat bergerak ssatu dengan yang lain. Daya pegas ini

10
berangsur menghilang dengan bertambahnya usia. Diskus intervertebralis tidak
ditemukan antara C1-C2, di dalam Os Sacrum dan di dalam Os Coccygeus.6,7
Diskus intervertebralis terdiri dari Annulus Fibrosus dan Nucleus
Pulposus. Annulus fibrosus terdiri atas jaringan kartilago, di dalamnya serabut
kolagen tersusun di dalam lamel yang kosentris, dimana lamel-lamel yang lain
berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut yang lebih perifer melekat erat pada
ligamentum longitudinale anterius dan posterius columna vertebralis. Nucleus
Pulposus pada anak dan remaja terdiri dari zat gelatin yang banyak mengandung
air, sedikit serabut kolagen dan sedikit tulang rawan. Biasanya berada dalam
tekanan dan terletak sedikit lebih ke posterior diskus. Sifat nucleus pulposus yang
setengah cair memungkinkan berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke
depan dan ke belakang di atas yang lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi
columna vertebralis. Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan
yang menempel pada diskus diliputi oleh cartilage hialin yang tipis.6,7

Gambar 3. Diskus Intervertebralis

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada kolumna vertebralis
menyebabkan nucleus pulposus yang semicair menjadi gepeng. Dorongan keluar
nucleus ini dapat ditahan oleh gaya pegas annulus fibrosus disekelilingnya.
Kadang dorongan ini terlalu kuat bagi annulus sehingga menjadi robek dan
nucleus pulposus keluar dan menonjol ke dalam kanalis vertebralis serta dapat
menekan radiks saraf spinalis, nervus spinalis atau bahkan medulla spinalis.7

11
 Dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus pulposus
berkurang dan digantikan oleh fibrokartilago. Serabut kolagen annulus
berdegenerasidan sebagai akibatnya annulus tidak lagi berada dalam tekanan.
Pada usia lanjut, diskus ini tipis, kurang lenturdan tidak dapat dibedakan lagi
antara nucleus dengan annulus.
Ligamen dan Otot

Gambar 4. Ligamen penyokong vertebrae

Untuk memperkuat dan menunjang tugas tulang belakang dalam menyangga berat
badan, maka tulang belakang di perkuat oleh otot dan ligament, antara lain:7
Ligament:
1. Ligament Intersegmental (menghubungkan seluruh panjang tulang belakang
dari ujung ke ujung):
a. Ligament Longitudinalis Anterior
b. Ligament Longitudinalis Posterior
c. Ligament Praspinosum
2. Ligament Intrasegmental (Menghubungkan satu ruas tulang belakang ke ruas
yang berdekatan)
a. Ligamentum Intertransversum
b. Ligamentum flavum
c. Ligamentum Interspinosum

12
3. Ligamentum-ligamentum yang memperkuat hubungan di antara tulang
occipitalis dengan vertebra CI dengan C2, dan ligamentum sacroilliaca di antara
tulang sacrum dengan tulang pinggul
Otot-otot:
1. Otot-otot dinding perut 4. Otot illiopsoas
2. Otot-otot extensor tulang punggung 5. Otot Hamstrings
3. Otot gluteus maximus
Di daerah lumbal, fleksio dilakukan oleh m. rectus abdominis dan mm.
psoas. Ekstensio dilakukan oleh mm. postvertebrales. Laterofleksio dilakukan
oleh mm. postvetebralis, m.quadratus lumborum, dan otot-otot serong dinding
anterolateral abdomen. M. psoas mungkin ikut dalam gerakan ini. Rotasio
dilakukan oleh otot-otot rotator dan otot-otot dinding anterolateral abdomen.7

Gambar 5. Otot pada Os. Vertebrae

2.2 Nyeri Punggung Bawah (NPB)/ Low Back Pain(LBP)
2.2.1 Definisi
Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) didefinisikan
sebagai nyeri yang dirasakan diantara sudut iga terbawah (Costal Margin) dan
lipat bokong bawah (Gluteal Inferior Fold) yaitu didaerah lumbal atau
lumbosakral.8

13
2.2.2 Etiologi
Kongenital
a. Spina bifida
Defek pada arcus spinosus lumbal/sacral akibat gangguan proses pembentukan
sehingga tidak terdapat ligament interspinosus yang menguatkan daerah
tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang
bermanifestasi sakit pinggang.9
b. Spondilolisis
Bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga tidak terdapat
diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini
terjadi karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan.9
c. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terjadi pergeseran lumbar ke arah anterior ruas
vertebrae. Biasanya antara lumbar L4 dan L5.9
Trauma
a. Trauma besar
Trauma besar merupakan tercabutnya insersi otot erector trunci, dimana pada
keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada daerah
tersebut (udem atau hematom). Ruptur ligament interspinosum, secara mutlak
atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat
jika pasien membungkuk. Fraktur korpus vertebrae lumbal, penderita
merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai
(referred pain).9
b. Trauma kecil
Trauma kecil terdiri dari sacroiliaca strain dan lumbosacral strain. Hal ini
disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan
aktivitas fisik. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus menerus.
Keluhan utamanya berupa pegal, ngilu, panas pada bagian bawah punggung.
Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas tulang masih baik.9
Inflamasi

14
a. Rheumatoid arthritis
Rheumatoid arthritis merupakan penyakit autoimun yang menyerang
persendian tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan sehingga
terjadi pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami kerusakan. Akibat
peradangan pada sinovium (sinovitis) yang menahun, maka akan terjadi
kerusakan pada tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan ligament di sendi.9
b. Spondilitis angkilopoetika
Kelainan pada artikulasio sakroiliaka yang merupakan bagian dari poliarthritis
rheumatoid. Rasa nyeri timbul akibat terbatasnya gerakan pada kolumna
vertebralis, artikulasio sakroiliaka, artikulasio costovertebralis dan
penyempitan foramen intervertebralis.9
Tumor
a. Tumor benigna
Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra dapat
mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam hari.
Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis vertebralis dan
dapat membangkitkan nyeri punggung bawah. Meningioma merupakan suatu
tumor intradural namun ekstramedular. Tumor ini dapat menjadi besar sehingga
menekan pada radiks-radiks. Maka dari itu tumor ini seringkali membangkitkan
nyeri hebat pada daerah lumbosakral.9
b. Tumor maligna
Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan sekunder.
Tumor primer yang sering dijumpai adalah myeloma multiple. Tumor sekunder
yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang belakang, oleh karena tulang
belakang kaya akan pembuluh darah. Tumor primernya bisa berada di glandula
mamae, prostat, ginjal, paru dan glandula tiroid.9
Gangguan metabolik
Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab
banyak keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein
atau gangguan hormonal (menopause, penyakit cushing). Sering oleh karena

15
trauma ringan timbul fraktur karena kolaps korpus vertebra. Penderita menjadi
bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.9
Sebagai referred pain
Nyeri punggung bawah dirasakan oleh seseorang penderita ulkus
peptikum, pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan seterusnya.9
Psikoneurotik
Nyeri punggung bawah yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak
sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.9
Infeksi
Nyeri punggung bawah yang disebabkan infeksi akut misalnya kuman
pyogenik (stafilokokus, streptokokus). Sedangkan nyeri punggung bawah yang
disebabkan infeksi kronik misalnya spondylitis TB, osteomyelitis kronik.9
Proses Degeneratif
 Spondilosis
Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan
discus dan osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan penyempitan dari
foramina intervertebralis.9
 Hernia nukleus pulposus (HNP)
Perubahan degeneratif mengenai annulus fibrosus discus intervertebralis
yang bila suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio discus
intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP).
HNP paling sering mengenai discus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1.9
 Osteoarthritis
Pada osteoartrhritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi
berulang-ulang selama bertahun-tahun. Terbatasnya pergerakan sepanjang
kolumna vertebralis akan menyebabkan tarikan dan tekanan otot-otot/ligament
pada setiap gerakan sehingga menimbulkan nyeri punggung bawah.9
 Stenosis spinal
Pada setiap tingkat terdapat tiga persendian, yaitu satu di depan yang
dibentuk oleh korpus vertebrae dengan discus intervertebralis dan dua di
belakang yang dibentuk oleh prosesus artikularis superior dan inferior kedua

16
 korpus vertevra yang ada di atas dan di bawah diskus intervertebralis tersebut.
Kelainan degeneratif yang terjadi di sekitar ketiga persendian itu berupa
osteofit dan proliferasi jaringan kapsul persendian yang kemudian mengeras
(hard lesion). Bangunan degeneratif itu menyempitkan lumen kanalis
intervertebralis setempat dan menyempitkan foramen intervertebra.9

2.2.3 Patofisiologi
Nyeri Punggung Bawah (NPB) secara umum seringkali terkait dengan
trauma mekanik akut, tetapi dapat juga sebagai akumulasi dari beberapa trauma
dalam kurun waktu tertentu. Akumulasi trauma dalam jangka panjang seringkali
ditemukan pada tempat kerja. Kebanyakan kasus NPB terjadi dengan adanya
pemicu seperti kerja berlebihan, penggunaan kekuatan otot berlebihan,
ketegangan otot, cedera otot, ligamen, maupun diskus yang menyokong tulang
belakang. tetapi keadaan ini dapat juga disebabkan oleh keadaan non-mekanik
seperti peradangan pada ankilosing spondilitis dan infeksi, neoplasma, dan
osteoporosis.9
Patofisiologi dari NPB sangatlah kompleks. Beragam struktur anatomi dan
elemen dari tulang lumbal (tulang, ligamen, tendon, otot, dan diskus) diyakini
sangat berperan dalam timbulnya gangguan. Sebagian besar dari elemen lumbal
memiliki inervasi sensorik, sehingga dapat memicu sinyal nosiseptif yang timbul
sebagai respons terhadap stimulus kerusakan jaringan. Sebab lainnya adalah
gangguan pada saraf, contohnya adalah skiatika. Pada kasus NPB kronis,
seringkali dijumpai penyebabnya adalah campuran antara nosiseptif dan
neurologis.10
Daerah lumbal, khususnya daerah LV-SI mempunyai tugas yang berat,
yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi
L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan
pada sendi LV-SI. Daerah lumbal terutama LV-SI merupakan daerah rawan,
karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.11

17
2.2.4 Faktor Risiko
Faktor risiko yang ditemukan didalam penelitian di R.S. DR Hasan
Sadikin, Bandung menunjukkan penyebab NPB, antara lain ialah usia, jenis
kelamin, body mass index, kebiasaan merokok, kurang olahraga, dan posisi saat
melakukan tindakan anestesia,seperti posisi statis, posisi canggung, manual
handling procedure, dan kombinasi ketiganya.12
Usia
Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur.
Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa
saja dan pada umur berapa saja. Namun demikian, keluhan ini jarang dijumpai
pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa
faktor etiologi tertentu yang lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua.
Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan
insiden tertinggi dijumpai pada decade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan
nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, tetapi pada kenyataannya keluhan lebih
sering terjadi pada wanita, misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi.
Selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang
akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri
pinggang.
Status Antropometri
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya
nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat.
Pekerjaan
Faktor risiko ditempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot
rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara pengangkatan
barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama bekerja, getaran dan

18
kerja statis, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran
penyebab serta penanggulangan keluhan ini.
Aktivitas /olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya seperti duduk, berdiri, tidur dan mengangkat
beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada
pekerja kantor yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang
pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan
punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan
membungkuk atau menekuk kedepan. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada
kasur yang tidak menopang tulang belakang. Kasur yang diletakkan di atas lantai
lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat
beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan
posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih
dahulu. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan,
beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih
dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton
lebih dari 2 jam dalam sehari ,berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula
meningkatkan risiko timbulnya nyeri pinggang.
Kebiasaan merokok
Hubungannya dengan kejadian NPB, diduga karena perokok memiliki
kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke
tulang belakang.
Abnormalitas struktur
Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis, lordosis,
maupun kifosis, menjadikan beban yang ditumpu oleh tulang belakang tidak pada
tempatnya, sehingga memudahkan timbulnya berbagai gangguan pada struktur
tulang belakang.
Riwayat episode NPB sebelumnya
Individu dengan riwayat episode NPB, memiliki kecenderungan dan risiko
untuk berulangnya kembali gangguan tersebut.

19
2.2.5 Klasifikasi
Berdasarkan lama perjalanan penyakitnya, nyeri punggung bawah
diklasifikasikan menjadi tiga yaitu akut, subakut, dan kronis. Nyeri punggung
bawah akut didefinisikan sebagai timbulnya episode nyeri punggung bawah yang
menetap dengan durasi kurang dari enam minggu. Untuk durasi antara 6-12
minggu didefinisikan sebagai nyeri punggung bawah subakut, sedangkan untuk
durasi lebih lama dari 12 minggu adalah nyeri punggung bawah kronis.13
Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut: (a) viserogenik, (b)
vaskulogenik, (c) neurogenik, (d) psikogenik, dan (e) spondilogenik.4
a. NPB Viserogenik
NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di
ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.
b. NPB Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Iskialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.
Iskiadikus ditandai dengan adanya nyeri atau rasa tidak enak di tungkai, baik
yang terasa setempat maupun yang menjalar sampai ke lutut atau lipatan lutut,
atau yang menjalar ke selangkangan.
c. NPB Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah,
yaitu pada:
1. Neoplasma
Neoplasma seperti neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma
sering menyebabkan nyeri punggung bawah.
2. Araknoiditis
Araknoiditis merupakan gangguan rasa sakit yang disebabkan oleh
peradangan pada araknoid, salah satu dari membran yang mengelilingi dan
melindungi saraf tulang belakang.
3. Stenosis kanalis spinalis

20
 Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi
diskus intervertebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala
klinik yang timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap
ada.
d. NPB Psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi.
e. NPB Spondilogenik
NPB spondilogenik ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses
patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik),
diskus intervertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), serta proses
patologik di artikulasio sakroiliaka.
1. NPB osteogenik disebabkan oleh:
 Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberkulosa.
 Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis.
 Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks)
maupun sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan di
kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.
 Kongenital, misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan
oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.
 Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,
hipofosfatemia familial.
2. NPB diskogenik, disebabkan oleh:
 Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar
vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan
kanalis spinalis dan foramen intervertebra serta iritasi persendian
posterior. Rasa nyeri pada spondilisis ini disebabkan oleh terjadinya
osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang
mengakibatkan iskemi dan radang.

21
  Hernia Nukleus Pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nucleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis
spinalis melalui anulus fibrosus yang robek.
 Spondilitis Ankilosa, proses ini mulai dari sendi sakroiliaka, yang
kemudian menjalar ke atas, ke daerah leher yang terus berlanjut selama
lebih dari tiga bulan. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung
bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan.
3. NPB miogenik, disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot
dan hipersensitif.
 Ketegangan otot, disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau
berulang-ulang yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri.
Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh
yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi
otot mengurangi beban pada ligamentum dalam waktu yang wajar.
Apabila otot-otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis
akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh karena
iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada
perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
 Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana
jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau
kurang pemanasan. Spasme otot ini memberikan gejala yang khas, yaitu
adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
Akan terjadi lingkaran antara nyeri, kejang atau spasme dan
ketidakmampuan bergerak.
 Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari
mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun
karena imobilisasi.
 Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila
dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu (trigger point). Dalam

22
 pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya
noktah picu ini.

2.2.6 Manifestasi Klinis

Dari beberapa gejala penyakit spinal (nyeri, kekakuan, keterbatasan ruang
gerak dan deformitas) nyeri adalah yang paling penting. Empat jenis tipe nyeri
dapat dibedakan yaitu: lokal, referred, radicular dan sekunder akibat spasme otot.
Beberapa tipe nyeri ini dapat sering dipahami dari deskripsi pasien, hal terpenting
adalah pada karakter nyeri, lokasinya dan kondisi yang mempengaruhinya.14
Nyeri lokal disebabkan oleh beberapa proses patologis yang menimpa
struktur yang mengandung ujung serabut sensoris. Termasuk periosteum corpus
vertebrae, kapsula sendi apofiseal, otot, annulus fibrosus dan ligament sering
menyebabkan nyeri yang cukup jelas, sedangkan destruksi nucleus pulposus
sendiri menyebabkan nyeri yang minimal atau tidak sama sekali. Nyeri lokal
paling sering digambarkan sebagai nyeri yang menetap dan berdenyut, namun
dapat intermiten dan bersifat tajam serta tidak berbatas tegas, selalu terasa di
dalam atau dekat area vertebrae yang terkena. Biasanya terdapat upaya protektif
spontan pada segmen vertebrae dengan kontraksi musculus paravertebrae yang
intens dan pergerakan atau postur yang menetralkan spasme tersebut dan merubah
posisi jaringan cedera yang cenderung memperberat nyeri. Struktur superfisial
pada area yang terlibat juga nyeri dan tekanan langsung pada area tersebut
menimbulkan nyeri. Otot yang secara berkelanjutan berada pada spasme juga
menjadi nyeri dan sensitive terhadap tekanan dalam.14
Nyeri alih (referred pain) terdapat dua jenis, pertama adalah nyeri yang
diproyeksikan dari tulang punggung ke organ viscera dan struktur lain yang
terdapat di dalam lumbar dan dermatom di atas sacrum dan jenis yang lain adalah
nyeri yang diproyeksikan dari pelvis dan organ viscera abdomen ke tulang
punggung. Nyeri akibar penyakit dari bagian atas verterbrae lumbal sering
menjalar ke sisi samping, lateral panggul, pangkal paha dan paha baian depan. Hal
ini diakibatkan iritasi dari nervus nukleal superior yang berasal dari divisi
posterior nervus spinal lumbal tiga pertama dan menginervasi bagian superior

23
bokong. Nyeri dari bagian bawah segmen lumbal umumnya menjalar ke bokong
bagian bawah dan paha bagian posterior. Nyeri tipe ini umumnya lebih difus dan
kualitas nyeri yang dalam namun butuh waktu untuk menjadi lebih terproyeksi
secara lebih superfisial. Secara umum intensitas referred pain sejalan dengan
nyeri lokal. Dengan kata lain maneuver yang mengubah nyeri lokal memiliki efek
yang sama pada nyeri alih, meskipun kurang presisi sehingga disebut nyeri akar.
Nyeri dari penyakit visceral biasanya terasa di dalam abdomen, perut bagian
lateral, regio lumbar dan dapat dipengaruhi oleh keadaan aktivitas organ visera
dan kadang dengan asumsi posisi supinasi atau tegak. Hubungan karakter dan
perjalanan waktu dari nyeri tipe ini kurang berhubungan terhadap pergerakan
punggung.14
Nyeri radikuler atau nyeri radiks memiliki beberapa karakteristik nyeri
alih namun berbeda pada intensitasnya yang lebih besar, radiasi terhadap distal,
batas pada wilayah akar, dan faktor yang mempengaruhinya. Mekanismenya
adalah perenggangan, iritasi atau kompresi akar spinal di dalam atau bagian
sentral foramen intervertebralis. Nyerinya bersifat tajam, sering intens dan
biasanya bertumpang tindih pada rasa nyeri tumpul pada nyeri alih; umumnya
nyeri ini selalu beradiasi dari posisi parasentral dekat tulang belakang ke beberapa
bagian tungkai. Batuk, bersin, dan renggangan secara karakteristik memicu nyeri
radier yang tajam, meskipun tiap tindakan ini menggertarkan atau menggerakkan
tulang belakang dan memperberat nyeri lokal; kompresi vena jugular yang
meningkatkan tekanan intraspinal dan dapat menyebabkan desakan di dalam
posisi radiks, memiliki efek yang sama. Faktanya, beberapa maneuver
merenggangkan radiks nervus (tes laseque pada kasus sciatica memicu nyeri
radikuler. Pola paling sering adalah sciatica, nyeri yang berasal dari bokong dan
diproyeksikan disepanjang paha posterior atau posterolateral. Hal tersebut
dihasilkan dari iritasi radiks nervus L5 atau S1. Paresthesia atau kehilangan
sensoris superfisial, rasa sakit pada kulit, dan nyeri di daerah yang terbatas di
sepanjang saraf biasanya timbul bersamaan nyeri radicular. Jika radiks anterior
terlibat, dapat timbul kehilangan reflex, kelemahan, atrofi dan fasikulasi.14

24
 Pasien dengan konstriksi parah yang mengelilingi pada cauda equine
karena spondilosis (lumbar stenosis), gangguan sensorimotor dan kadang nyeri
alih terangsang oleh berdiri dan berjalan. Gejala neurologis melibatkan betis dan
bagian belakang paha, yang lalu menstimulasi gejala yang diinduksi peningkatan
aktivitas fisik karena insufiensi vascular yang lalu diistilahkan sebagai
claudikasio spinal. Hal yang penting adalah observasi bahwa nyeri alih dari
punggung bagian bawah (pseudoradikular) tidak berproyeksi kebawah lutut
dantidak dibarengi perubahan neurologis disbanding mati rasa yang samar tanpa
gangguan sensoris yang nyata. Jaringan subkutan pada area nyeri alih juga dapat
nyeri, dan tentu saja nyeri lokal, alih dan radicular dapat muncul bersamaan.14
Nyeri akibat spasme otot umumnya timbul dala hubungannya terhadap
nyeri lokal. Spasme dipikirkan sebagai reflex nosiseptif untuk proteksi bagian
yang sakit terhadap gerak yang menimbulkan cedera. Spasme otot dihubungkan
dengan banyak gangguan punggung bawah dan dapat mengganggu postur normal.
Kontraki muscular kronik menimbulkan nyeri tumpul kadang nyeri keram.
Seseorang dapat merasakan ketegangan muskulus sakrospinalis dan gluteal dan
ditemukan dari palpasi bahwa nyeri terlokalisir pada area tersebut. Namun
kontribusi komponen nyeri ini pada NPB relatif kecil
Nyeri lain sering berasal dari tempat yang tidak dapat ditentukan
kadang digambarkan oleh pasien dengan penyakit kronik punggung bawah:
sensasi keram (tanpa spasme otot involunter); nyeri menusuk, merobek atau
berdenyut; rasa terbakar atau dingin. Sensasi ini, seperti pada kesemutan dan baal,
menunjukkan kemungkinan penyakit nervus atau radiks.14
Sebagai tambahan untuk menilai karakter dan lokasi nyeri, harus
ditentukan factor yang memperberat dan meringkan gejala, keteguhannya, dan
hubungannya dengan aktivitas dan istirahat, postur tubuh, tekukan maju, dan
batuk, bersin, dan ketegangan. Seringkali, petunjuk terpenting berasal dari
pengetahuan tentang mode onset dan keadaan yang memicu rasa sakit. Karena
banyak kondisi punggung yang menyakitkan akibat cedera yang terjadi saat
bekerja atau dalam kecelakaan mobil, kemungkinan pembesaran atau
perpanjangan rasa sakit untuk keperluan kompensasi harus selalu diingat.14

25
2.2.7 Diagnosis
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya,
lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali dengan
kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma
sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya
riwayat mengangkat beban yang berat dengan sikap tubuh yang salah dan
berulangkali, kegiatan fisik atau olahraga yang tidak biasa.8 Sifat nyeri yang
tajam, menusuk dan berdenyut, seringkali bersumber dari sendi, tulang dan
ligamen. Sedangkan rasa pegal, biasanya berasal dari otot. Nyeri yang disertai
dengan penjalaran ke arah tungkai menunjukkan adanya keterlibatan radiks saraf.
Sedangkan nyeri yang berpindah-pindah dan tidak wajar, sangat mungkin
merupakan nyeri psikogenik. Harus pula diperhatikan adanya gangguan miksi dan
defekasi untuk mengetahui gangguan pada radiks saraf. Hal lain yang perlu
diketahui adalah adanya demam selama beberapa waktu terakhir untuk
menyingkirkan kemungkinan infeksi, misalnya spondilitis. Riwayat penyakit
terdahulu dan riwayat pekerjaan harus diketahui untuk mempertajam penegakan
diagnosis.13
 Keluhan Utama: Nyeri diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong
bawah.
 Onset: akut, kronik, insidious, kronis-progresif.
 Kualitas: sifat nyeri (tumpul, seperti tertusuk, terbakar).
 Kuantitas: pengaruh nyeri terhadap ADL, frekuensi, durasi,
intensitas/derajat nyeri.
 Kronologis: riwayat penyakit sekarang.
 Faktor Memperberat: saat batuk, mengejan, membungkuk, aktivitas.
 Faktor Memperingan: istirahat.
 Gejala penyerta: kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih, gangguan
BAB, disfungsi seksual.
 Riwayat penyakit dahulu: keluhan serupa sebelumnya, riwayat trauma,
riwayat .
 Riwayat penyakit keluarga: riwayat keganasan dalam keluarga.
 Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan yang berhubungan dengan keluhan
utama.

26
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tanda vital
Pemeriksaan fisik neurologis:
 Pengukuran skala nyeri: VAS/NPRS/Faces Scale/CPOT
 Inspeksi (Range of motion, Alignment)
Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri
dan menolak untuk duduk, maka harus sudah dicurigai adanya suatu
herniasi diskus. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan
mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis,
berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
o
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
o
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
o
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan
tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
o
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke
suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang
ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
o
Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.8,13
 Palpasi

27
 Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan
menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons
pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan
jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur
pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.13
 Pemeriksaan nyeri ketok columna vertebrae
 Pemeriksaan nyeri tekan lamina
 Tes Provokasi (Valsava, Naffziger, Laseque, kontra
Laseque,Braggard/Sicard, Patrick, Kontra Patrick, nyeri ketok
costovertebrae)
o Tanda Laseque
Menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5
atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada
lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90° dengan perlahan-
lahan kemudian dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang
positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi.14
Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan
lutut dalam keadaan ekstensi (straight leg rising). Modifikasi tanda
laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu
nyeri radikuler.14
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk
menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai
penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral.14
o Tanda Laseque kontralateral

28
 Dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak
nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada
tungkai kontralateral yang sakit.14
o Tes Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada
sendi sakroiliaka. Penderita dalam posisi berbaring. Tungkai dalam
posisi fleksi di sendi lutut sementara tumit diletakkan di atas lutut
tungkai yang satunya lagi, kemudian lutut tungkai yang difleksikan
tadi ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka
penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi.14
o Tes Kontra-Patrick
Tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut dan sendi panggul,
kemudian lutut didorong ke medial; bila di sendi sakroiliaka ada
kelainan maka disitu akan terasa sakit.14
 Pemeriksaan motorik tungkai bawah
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan
memperhatikan miotom yang mempersarafinya.13
 Pemeriksaan sensibilitas tungkai bawah
Membantu menentukan lokalisasi lesi sesuai dermatom yang terkena.
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi dibanding motoris.13
 Pemeriksaan otonom
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (atas indikasi):
Evaluasi komprehensif yang dapat dilakukan termasuk hitung darah
lengkap, penentuan laju endap darah dan tes spesifik. Secara khusus, tes ini sangat
berguna ketika infeksi atau keganasan dianggap sebagai kemungkinan penyebab
nyeri punggung pasien.8
 Laju endap darah
 Darah perifer lengkap
 Ureum, creatinin
 elektrolit

29
  C – reaktif protein (CRP)
 Faktor rematoid
 Urinalisa
 LCS
 Tumor marker (PSA, AFP, CEA, ALP, β-hCG, thyroglobulin, calcitonin)
Pemeriksaan Radiologis (atas indikasi):
X-ray
X-ray merupakan tes yang sederhana dan sangat membantu untuk
menunjukkan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang
diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung. Foto X-ray dilakukan
pada posisi anteroposterior (AP), lateral dan bila perlu oblique kanan dan kiri.13
Myelografi
Myelografi adalah pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan kanalis spinalis.
Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang berwarna medium
disuntikkan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat
pada layar fluroskopi dan gambar Xray. Myelogram digunakan untuk diagnosa
pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis,
atau abses spinal.13
Computted Tomografi Scan(CT-scan) & Magnetic Resonance Imaging(MRI)
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Sedangkan MRI
dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan.
Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat
menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki.
MRI juga dapat memperlihatkan diskus interveretebralis, nervus dan jaringan
lainnya pada punggung.13
MRI atau CT-Scan harus dipertimbangkan pada pasien dengan defisit
neurologis yang makin memburuk atau diduga adanya penyebab sistemik yang
menyebabkan nyeri punggung seperti infeksi atau neoplasma. Pemeriksaan tulang
terutama digunakan untuk mendeteksi metastasis tulang, fraktur yang tidak
terlihat dan infeksi.13

2.2.8 Diagnosis Banding

30
Pembagian Nyeri Punggung bawah menurut Alberta Canada:8
 Spondylogenik
 Nyeri neurogenik
 Nyeri punggung bawah vaskulogenik
 Nyeri punggung bawah viscerogenik
 Nyeri punggung bawah psikogenik

2.2.9 Tatalaksana
Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB yaitu konservatif dan operatif.13
Terapi konservatif
Terapi konservatif meliputi rehat baring (bed rest), medikamentosa dan fisioterapi.
Rehat baring
Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat tidur
selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai
pegas atau per dengan demikian tempat tidur harus dari papan yang lurus, dan
kemudian ditutup dengan lembar busa tipis. Setelah tirah baring dianggap
cukup, maka dapat dilakukan latihan tertentu, atau terlebih dahulu dipasang
korset. Tujuan latihan ini adalah untuk mencegah terjadinya kontraktur dan
mengembalikan lagi fungsi otot-otot.13
Medikamentosa
Pada medikamentosa, ada dua jenis obat dalam tatalaksana NPB, yaitu
obat yang bersifat simtomatik dan yang bersifat kausal. Obatobat simptomatik
antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), Obat anti-inflamasi non steroid (OAINS) misalnya piroksikam,
antidepressan trisiklik (secara sentral) misalnya amitriptilin, dan obat
penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid. Sedangkan obat-obat
kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik,
nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP).8,13,15
Nyeri inflamasi:
 Anti inflamasi (steroid, NSAID sesuai fornas)
 Relaksan otot (Esperison HCl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)

31
Nyeri neuropatik:
 Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan (Carbamazepine, Gabapentin,
Okscarbazepine, Fenitoin, Asam Valproat, Pregabalin)
 Anti depresant (amitryptiline)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
Nyeri campuran (kombinasi nyeri inflamasi dan neuropatik)
 Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada sindroma radikuler (atas
indikasi).

Fisioterapi8,13
 Terapi panas
Menggunakan kantong dingin–kantong panas. Lakukan dengan
menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa
nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa
nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).
 Elektro stimulus
Contohnya seperti acupunture, ultra sound, radiofrequency lesioning,
spinal endoscopy, percutaneous electrical nerve stimulation (PENS),
electro thermal disc compression, dan transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS).
 Traksi
Tarikan pada badan (punggung) untuk kontraksi otot.
 Massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merelaksasikan otot belakang
dan melancarkan perdarahan.
Terapi invasif minimal (atas indikasi):
 Lumbar facet joint pain: Radiofrekuensi ablasi pada cabang medial rami
dorsales (1B+),injeksi kortikosteroid intra-articular
 Sacroiliac jointpain: radiofrekuensi ablasi

32
  Coccygodynia: ganglion impar block, terapi elektrothermal intra-discal
(IDET)
 Injeksi proloterapi

Terapi operatif 8,13

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak
memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung
mengakibatkan defisit neurologik.
Indikasi dilakukan tindakan operatif yaitu:
 Sciatica dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu; nyeri
berat/intractable/menetap/progresif.
 Sindroma kauda equine, dimana diskus bagian tengah menekan kauda
equine dengan gejala inkontinensia urin dan alvi, paraparesis dan deficit
sensorik pada kedua tungkai.
 Bila kompresi radiks saraf disertai deficit motoric terutama kelumpuhan
quadricep atau tidak dapat dorsofleksi kaki.
 Terdapat iskialgia berat >4 bulan.
Beberapa tindakan operatif yang dapat dilakukan :
a. Laminectomy : prosedur bedah untuk memisahkan lamina dari vertebrae.
b. Discectomy : prosedur bedah untuk memisahkan bagian yang keluar
dari diskus. Biasanya dilakukan pada kasus HNP.
c. Endoscopy : prosedur bedah menggunakan serat fiber optic yang
memungkinkan tidak dilakukannya operasi terbuka.

2.2.10 Prognosis8
Ad vitam : Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad sanationam : Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad Fungsionam : Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis

33
 BAB III
ANALISIS KASUS

Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar

Keadaan rumah terkesan sedikit gelap dan kurang ventilasi di beberapa
ruangan seperti di ruang makan dan dapur, namun ruangan didalam rumah serta
lingkungan rumah secara umum cukup bersih. Di dalam rumah terdapat tangga
penghubung ke lantai atas yang cukup terjal, hal ini dapat secara tidak langsung
dapat menjadi salah satu faktor predisposisi yang memungkinkan timbulnya nyeri
punggung jika dilakukan berulang ulang, selain itu keadaan kamar mandi dengan
WC jongkok dan keadaan yang licin dapat meningkatkan risiko jatuh pada pasien
dengan nyeri penggung bawah. Dapat disimpulkan bahwa terdapat beberapa
keadaan di rumah pasien yang berhubungan dengan penyakit yang di derita
pasien.

Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan dalam

keluarga
Pasien merupakan keluarga yang berkecukupan dan berpendidikan.
Hubungan antar anggota keluarga terkesan harmonis. Dapat disimpulkan bahwa
tidak terdapat hubungan keadaan keluarga dengan penyakit yang diderita pasien.

34
Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan
lingkungan sekitar
Pasien dan keluarga mengaku selalu menjaga makanan yang dimakan dari
aspek gizi dan kebersihan. Pasien mengaku di keluarganya memang kurang
aktivitas berolahraga, karena sibuk dengan pekerjaannya masing-masing dan
memang seharian bekerja kantoran. Dari prilaku kesehatan keluarga, kurangnya
aktivitas olah raga secara tidak langsung dapat menjadi faktor predisposisi
timbulnya nyeri pinggang.

Analisis kemungkinan faktor resiko atau etiologi penyakit pada pasien

Dari hasil wawancara dan observasi, didapatkan beberapa faktor risiko
pada pasien. Pasien merupakan seorang laki-laki dengan usia lebih dari 50 tahun,
dengan bobot tubuh lebih dari batas ideal. Pasien merupakan seorang perokok
namun telah berhenti kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu. Saat usia sekolah,
pasien biasa berjalan kaki kurang lebih sekitar 5 km sambil memikul beban berat
di kepala atau pundaknya dengan medan berbatu dan berbukit, lalu saat usia
dewasa muda hingga pensiun, pasien lebih banyak beraktivitas di dalam ruangan,
pasien dapat seharian dalam posisi duduk di kantor. Di rumah juga saat sebelum
timbul keluhan pasien biasa menaik turuni tangga penghubung ke lantai atas yang
cukup terjal. Dari faktor risiko tersebut diduga penyebab sakit pada pasien adalah
penyakit degeneratif.

Analisis untuk mengurangi paparan

Pasien dilarang melakukan aktivitas berat, seperti berjalan jauh dan
mengangkat beban yang berat serta jangan duduk atau tidur dalam posisi yang
salah. Jangan dipijat bagian punggung yang sakit. Jaga berat badan ideal, untuk
berat badan ideal pada pasien ini adalah sekitar 56 kg. Lebih berhati-hati saat ke
kamar mandi, bisa dengan gunakan sandal anti slip dan keset kaki di di depan
kamar mandi dan jika memungkinkan menggunakan WC duduk dan rutin kontrol
kepuskesmas dan minum obat secara teratur.

35
Edukasi yang diberikan pada pasien atau keluarga
Pasien kita edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, menjelaskan
kepada pasien penyebab dari penyakitnya, kemungkinan adalah penyakit
degeneratif karena akumulasi berbagai faktor terutama usia, sehingga sifat terapi
yang diberikan adalah simtomatis. Istirahat yang cukup. Konsumsi makananan
yang cukup dan bergizi seperti buah dan sayur, hindari makanan yang tinggi
lemak seperti gorengan dan santan. Menghindari aktivitas berat. Lebih berhati-hati
dalam aktivitas terutama di tempat yang licin. Mentaati nasihat dokter.

DAFTAR PUSTAKA

1. Duthey B. Background Paper of Low Back Pain. Pain Priority Medicines for Europe and
the World. 2013.
2. Janet KF, George MH, Robert PA, Anne MJ, Jane DD, Andrea SW et al. The rising
prevalence of chronic low back pain. North Carolina: American Medical Association;
2009
3. Tomita S, Arphorn S, Muto T, Koetkhlai K, Naing SS, Chaikittiporn C. Prevalence and
risk factors of low back pain among thai and myanmar migrant seafood processing
factory workers in Samut Sakorn Province, Thailand. Thailand: Industrial Health; 2010
4. Harsono. Kapita Selekta Neurologi edisi ke-dua. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press; 2009
5. Mckinley M, O’loughlin VD. Human Anatomy 3rd Edition. New York : Mcgraw-Hill;
2008
6. Vitriana. Aspek Anatomi Dan Biomekanik Tulang Lumbosakral Dalam Hubungannya
Dengan Nyeri Pinggang. Bandung: FK Unpad/Rsup Dr.Hasan Sadikin; 2001
7. Snell RS. Clinical Anatomy by Systems. New York: Lippincott wilkin; 2006.
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi.
2016
9. Purba JS, Ng DS. Nyeri punggung bawah: patofisiologi, terapi farmakologi dan non-
farmakologi akupunktur. Medicinus 2008; 21(2): 38-42 6.
10. Rossignol M, Arsenault B, Dionne C, Poitras S, Tousignant M, Truchon M, et al. CLIP
Practice Guideline : Clinic on Low-Back Pain in Interdisciplinary Practice guidelines.
Montreal Public Health Department. 2007. 7.
11. New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low Back Pain Guide. 2004.
12. Patrianingrum M, Oktaliansah E, Surahman E. Prevalensi dan faktor risiko nyeri
punggung bawah di lingkungan kerja anestesiologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung. Jurnal Anestesi Perioperatif. 2015: vol 3.
13. Winata SD. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah dari Sudut Pandang
Okupasi. Fakultas Kedokteran Ukrida. 2013
14. Robert AH. Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology Ed. 8. New York:
McGraw-Hill. 2005

36
 15. Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice
Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.
American College of Physicians. 2007

LAMPIRAN
Dokumentasi

37
38
39