Laporan Kasus Kecil

Carpal Tunnel Syndrome

Pembimbing:

dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh:

Citra Tanti

11-2016-373

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 29 JANUARI 2018 – 3 MARET 2018

0
Nama Mahasiswa : Citra Tanti Tanda Tangan:
NIM : 11-2016-373
Dokter Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Terkesi Klambu RT 002 RW 005, Kati, Kudus

Agama : Islam

B. ANAMNESIS

Anamnesis pada tanggal 5 Februari 2018 secara autoanamnesa di Poliklinik Saraf RS Mardi
Rahayu jam 15.15

PASIEN DATANG KE RS
Datang sendiri.

I. Keluhan Utama

Telapak tangan kanan sering terasa kesemutan sejak 1 minggu SMRS

II. Riwayat Penyakit Sekarang

1
 Pasien mengeluh kesemutan di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari. Kesemutan bersifat
hilang timbul dan dirasakan terutama pada pada malam hari atau pun sedang mengendarai motor.
Keluhan lain yang dirasakan yaitu rasa tebal yang muncul bersamaan dengan rasa kesemutan
terutama pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari. Pasien juga mengaku terdapat nyeri di
pergelangan tangan yang tidak menjalar. Nyeri mulai dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan
berkurang apabila pasien mengibas-ngibaskan tangannya.

Pasien bekerja sebagai petani yang aktivitasnya sehari-hari mengantarkan hasil panennya
ke pasar menggunakan motor.. Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas di pergelangan
tangan. Pasien juga menyangkal riwayat jatuh dengan posisi menumpu pada tangan maupun
adanya kelemahan anggota gerak.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes, ataupun penyakit jantung.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluarga yang menderita hipertensi, diabetes, ataupun penyakit
jantung.

V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien memiliki kebiasaan serta sosial ekonomi pasien cukup baik untuk sehari-hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

2
GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5

Tinggi badan :158 cm

Berat badan :50 kg

Tanda Vital

Tekanan darah : 130 / 80 mmHg

Frekuensi nadi :89 kali per menit

Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit

Suhu : 37˚C

Skala nyeri :1

Kepala : Normocephali

Rambut :Hitam

Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor +/+

Leher : Tidak ada pembesaran KGB maupun tiroid, kaku kuduk (-)

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Mulut : bibir lembab, lidah tidak kotor

Telinga : daun telinga normal, liang telinga lapang

Thorax

Paru-paru : simetris kanan kiri statis dan dinamis, suara nafas vesikuler,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :bunyi jantung I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :bentuk cembung, bising usus (+), nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada extremitas
superior dan inferior.

3
II. STATUS NEUROLOGIS

A. Tanda Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : tidak dinilai

Brudzinski I : tidak dinilai

Brudzinski II : tidak dinilai

Kernig sign : tidak dinilai

Laseque sign : tidak dinilai

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

N. I (olfactorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Tidak dinilai Tidak dinilai
Objektif dengan bahan Tidak dinilai Tidak dinilai

N. II (opticus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

N. III (occulomotorius)

Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah

Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar ±3mm ±3mm
- Bentuk bulat bulat

4
 Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada

N. IV (trochlearis)

Pergerakan mata normal normal

(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. V (trigeminus)

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Tidak dinilai Tidak dinilai
Sensibilitas normal Normal

N. VI (abducens)

Pergerakan mata normal normal

(lateral)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. VII (facialis)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal, simetris Normal, simetris
Menutup mata Normal Normal

5
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Mencucukan bibir Normal Normal
Menggembungkan pipi Normal Normal
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dinilai Tidak dinilai
anterior

N. VIII (vestibulocochlearis)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Rinne Tidak dinilai Tidak dinilai
Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Schwabach Tidak dinilai Tidak dinilai

N. IX (glossopharyngeus)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan

Sensibilitas : Tidak dilakukan

N. X (vagus)

Arcus pharynx : Simetris

Menelan : Dapat menelan dengan baik
Bicara : Artikulasi jelas, tidak ada suara sengau

N. XI (accesorius)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal

N. XII (hypoglossus)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi

Tremor lidah : Tidak ada

6
 Artikulasi : Jelas

C. Pemeriksaan Fungsi Motorik

1. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median

2. Anggota gerak atas

Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

D. Sistem Refleks

Nama Refleks Kanan Kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
RefleksPatologis:

Babinsky Kanan :-

7
 Kiri :-

E. Pemeriksaan Sensibilitas

1. Badan
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

2. Anggota gerak atas

Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

3. Anggota gerak bawah

Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

F. Pemeriksaan Koordinasi

1. Cara berjalan : dapat berjalan dengan baik

2. Tes romberg : tidak dilakukan
3. Tes disdiadokokinesia : tidak dilakukan
4. Tes tunjuk hidung : tidak dilakukan

8
G. Fungsi Otonom

Miksi : tidak adanya retensio ataupun inkontinensia urin

Defekasi : tidak adanya inkontinensia alvi

Tes Tambahan Kanan Kiri

 Deformitas : (-) (-)

 Atrofi : (-) (-)
 Tinel sign : (+) (-)
 Phalen test : (+) (-)
 Durkan compression test : (+) (-)
 Finkelestin test : (-) (-)
 Flick sign : (+) (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan yang sudah dilakukan: -

Anjuran pemeriksaan tambahan:

 Foto rontgen metacarpal

E. RESUME

Subjective:

Pasien mengeluh kesemutan di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari. Kesemutan bersifat
hilang timbul dan dirasakan terutama pada pada malam hari atau pun sedang mengendarai motor.
Keluhan lain yang dirasakan yaitu rasa tebal yang muncul bersamaan dengan rasa kesemutan.
Nyeri mulai dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan berkurang apabila pasien mengibas-ngibaskan
tangannya.

9
Objective:

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5

Tanda Vital

Tekanan darah : 130 / 80 mmHg

Frekuensi nadi : 89 kali per menit

Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit

Suhu : 37˚C

Skala nyeri :1

Tes Tambahan Kanan Kiri

 Tinel sign : (+) (-)

 Phalen test : (+) (-)
 Durkan compression test : (+) (-)
 Flick sign : (+) (-)

F. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : carpal tunnel syndrome

Diagnosis Topik : n. medianus dextra di canalis carpi dextra

Diagnosis Etiologi : entrapment pada n. medianus dextra di canalis carpi dextra

10
G. TERAPI

Non medikamentosa

 Mengistirahatkan pergelangan tangannya terlebih dahulu

 Fisioterapi

Medikamentosa

 Mecobalamin 3 x 500 mcg

 Na diklofenak 2 x 50 mg
 Ranitidine 2 x 150 mg sebelum makan

H. PROGNOSIS

Ad vitam :bonam

Ad functionam :bonam

Ad sanationam :bonam

11