KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT

KEPATUHAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TERHADAP INFEKSI SALURAN
PERNAPASAN AKUT PADA BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
TOMANG PERIODE JULI-NOVEMBER 2018

I. Identitas Responden (Ibu Balita)

1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan

II. Karakteristik Balita

1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Umur

III. Kepatuhan Penggunaan Antibiotikberdasarkan MMAS-8

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1 Apakah ibu pernah kadang -
kadang lupa memberikan obat
antibiotika yang sudah diresepkan
oleh dokter?
2 Seseorang kadang-kadang tidak
sempat minum obat bukan karena
 lupa. Selama memberikan obat
antibiotik, pernahkah anda dengan
sengaja tidak memberikan
obatnya?
3 Pernahkah anda mengurangi atau
berhenti memberikan obat
antibiotik tanpa seizin dokter
karena merasa anak anda
bertambah parah ketika minum
obat?
4 Ketika anda bepergian atau
meninggalkan rumah, apakah anda
kadang-kadang lupa membawa
obat antibiotik yang akan
diberikan pada anak anda?
5 Apakah anda tidak selalu
mengikuti dosis pemberian dari
dokter?
6 Ketika anda merasa anak anda
agak sehat, apakah anda juga
kadang berhenti menggunakan
obat antibiotic?
7 Apakah anda pernah merasa
terganggu atau bosan dengan
kewajiban anda sehingga tidak
memberikan obat antibiotik pada
anak anda?
8 petunjuk: lingkari salah satu pilihan dibawah ini
Seberapa sering anda mengalami kesulitan dalam memberikan obat antibiotik
kepada anak anda?
a. Tidak pernah
b. Sekali-kali
c. Kadang-kadang
d. Biasanya
e. Selalu

1. Apakah ibu pernah lupa memberikan obat antibiotika yang sudah

diresepkan oleh dokter?
YA TIDAK,………….
2. Apakah ibu memberikan obat antibiotika tidak sesuai dengan aturan
pakai dari yang diresepkan oleh dokter?
YA TIDAK,………….
3. Apakah ibu pernah memberhentikan obat antibiotika yang diberikan
karena tidak sembuh?
YA TIDAK,………….
4. Apakah ibu selalu membawa obat antibiotika yang akan diberika jika
sedang pergi keluar?
YA TIDAK,………….
5. Apakah ibu menghabiskan semua obat antibiotika yang diresepkan?
YA TIDAK,………….
6. Apakah ibu pernah memberhentikan obat antibiotika yang diberikan
setelah merasa membaik?
7. Apakah anda pernah merasa bosan saat memberikan obat antibiotika
pada anak anda?
8. Seberapa sering anda lupa memberikan obat antibiotika pada anak
anda?
a. Tidak pernah
b. Sekali
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Hampir setiap saat