KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : .....................
SMF Penyakit Dalam
RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Citra Tanti

NIM : 112016373 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : .......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Beringin, 6 Oktober 1959 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Tanggal masuk RS : 16 September
Alamat : Jl. Kalibaru Timur 1G/01, Cilincing
2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 17 September 2017 Jam: 14.15

Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 bulan SMRS pertama kali mengalami sesak setelah menyapu rumah. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu, atau emosi. Sesak akan mengalami perbaikan pada saat os
beristirahat. Keluhan ini diawali adanya rasa mudah lelah saat beraktivitas seperti mencuci
baju atau menyapu rumah. Selain itu, os mengeluh sakit diseluruh bagian kepala. Os memiliki
riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan mengonsumsi obat amlodipine dosis 5 mg.
Tapi obat ini jarang diminum dan os mengatakan jarang kontrol ke puskesmas untuk tekanan
darahnya.
2 minggu SMRS Os mengeluh sesak semakin sering dirasakan oleh os saat melakukan
aktivitas sehari-hari. Sesak napas akan mengalami perbaikan setelah os beristirahat. Os

1
mengatakan juga sering terbangun pada malam hari karena merasa sesak sehingga os harus
tidur menggunakan 2 bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, ataupun emosi.
1 minggu SMRS os mengatakan nyeri pada bagian ulu hati. Keluhan disertai adanya
perut terasa kembung, penurunan nafsu makan, mual tetapi tidak muntah. Keluhan lain yang
dirasakan adanya pembengkakan pada tungkai kanan.
1 hari SMRS os merasakan sesak yang bertambah berat. Sudah beberapa hari os tidak
melakukan pekerjaan apapun tetapi sesak napas tetap ada meskipun saat beristirahat. Sesak
tidak disertai nyeri dada. Os mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian ulu hati disertai
mual setiap mengonsumsi makanan tapi tidak muntah. Selain itu, kedua tungkai os tampak
bengkak. Keluhan lain yang dirasakan yaitu sakit pada seluruh bagian kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pedarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tua
Nenek - Perempuan Meninggal Tua
Ayah - Laki-laki Meninggal os tidak tahu
Ibu - Perempuan Meninggal os tidak tahu

2
 Saudara 52 Perempuan Sehat -
Anak 24 Laki-laki Sehat
Anak 20 Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-)Kuning/ikterus
(-) Sekret (-)Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

3
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(+) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

4
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 72kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 74kg
Berat badan sekarang (Kg) : 70kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap ( )Turun ( +) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( + ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain - lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : Dua hingga tiga kali makan besar
Jumlah / kali : Satu piring
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun

Pendidikan
( ) SD (+) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

5
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal: 17 september 2017 Jam : 15.00
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 70 kg
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 168/96mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,2oC
Pernafasaan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit
Keadaan gizi : Berat badan naik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : ada
Habitus : Pikniktus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur pasien
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam Perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses Pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Suhu raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum :+ Turgor : Normal
Setempat : - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak :- Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

6
 Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Biasa
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemik
Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Tidak terhambat
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tidak dilakukan

Mulut
Bibir : Tidak sianosis
Tonsil : Tidak hiperemis, T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Teratur
Trismus : Tidak ada

7
 Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Tidak hiperemis
Lidah : Normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Meningkat
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan(-
Fremitus taktil simetris )Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-) , nyeri tekan(-
Fremitus taktil simetris )Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi Iktus cordis tidak tampak
Palpasi Iktus cordis teraba pada linea midklavikula kiri sela iga V,
Perkusi Batas atas : Linea parasternal kiri, sela iga II.
Batas kiri : Linea axillaris kiri, sela iga V.
Batas kanan : Linea sternal kanan, sela iga IV.

8
 Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Tidak dilakukan

Perut
Inspeksi Warna kulit sawo matang, tidak terdapat striae, tidak
terdapat sikatriks
Palpasi Dinding perut Supel, defans muskulair ( - ) nyeri tekan regio epigastrium
( + ), massa ( - ), nyeri ketok CVA kanan ( - ),
kiri ( - ), tanda Murphy ( - )
Hati Tidak teraba membesar
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Ballotement -/-
Apendiks Tidak terdapat nyeri tekan pada titik Mc. Burney
Tanda Rovsing ( - ), tanda obturator ( - )
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+)
Refleks dinding perut Dalam batas normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan
Sebelah KANAN KIRI
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Aktif Aktif
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Rumpel-Leed ( - )

9
 Tungkai dan kaki
Luka - -
Varises - -
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Aktif, normal Aktif, normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema + +
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Refleks
Refleks Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tendon Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achilles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. Laboratorium Tanggal 16 September 2017
Darah Rutin
Hb 11.7
Leukosit 5.38
Hematokrit 43
Trombosit 137
GDS 130

2. EKG

D. RINGKASAN (RESUME)

10
 Laki-laki 34 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Dari
pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan epigastrium. Dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan Trombosit 137.

E. DAFTAR MASALAH
1. CHF
2. Hipertensi
3. Dispepsia

F. PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. CHF
Gagal jantung kongestif pada kasus ini dipikirkan akibat adanya riwayat hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu. Dikatakan gagal jantung kongestif dikarenakan memenuhi kriteria
Framingham yaitu 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Dimana pada kasus ini kriteria
mayor yaitu adanya peninggian tekanan vena jugularis sedangkan 2 kriteria minor yaitu
edema pada ekstremitas dan dyspnea d’effort.

Rencana diagnostic :
- Rontgen untuk melihat jantung dan kelainan lain pada thorax.

Rencana pengobatan :
- Infus NaCl
- Lasix inj
- ISDN tab 2x1 oral
- Clopidogrel 1x1 oral

Rencana edukasi :
- Pasien diminta berisitirahat total
- Pasien disarankan tidur menggunakan 2-3 bantal untuk mencegah terjadinya sesak
napas

2. Hipertensi

11
 Pasien pada kasus ini memiliki faktor resiko hipertensi karena ada riwayat hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu. Pada saat pasien masuk ke RS, pemeriksaan tekanan darah
didapatkan tekanan darah yang tinggi yaitu 168/96mmHg. Maka diagnosis pasien ini adalah
hipertensi derajat

Rencana pengobatan :
- Amlodipine 10 mg 1x1 oral

Rencana edukasi :
- Memberikan informasi berkaitan dengan penyakit untuk menumbuhkan kepatuhan
dalam minum obat sampai target tekanan darah tercapai.
- Menjelaskan pasien harus tetap rajin kontrol dan inum obat karena pengobatan
hipertensi umumnya seumur hidup.

3. Dispepsia
Dispepsia dipikirkan karena pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, perut kembung,
serta mual. Sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit lambung.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium. Sementara diagnostik pasien ini
adalah dyspepsia fungsional.

Rencana diagnostic
- USG abdomen: untuk menyingkirkan segala kemungkinan yang berhubungan dengan
nyeri epigastrium maupun kelainan yang berhubungan dengan ginjal.

Rencana Pengobatan
- Omeprazole caps 2x1 oral
- Domperidone tab 3x1 oral

Rencana Edukasi
- Mengonsumsi makanan dengan frekuensi sering dalam porsi kecil
- Menghindari makanan yang dapat merangsang peningkatan asam lambung seperti
makan pedas, asam, tinggi lemak, minuman seperti kopi dan alkohol

12
G. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad Malam

PROGRESS NOTE :
18 September 2017 pk 13.00
1. Masalah CHF
S : masih terasa sesak, bengkak pada tungkai belum hilang
O : edema (+) pada kedua tungkai
A : Chf belum diketahui mengalami perbaikan karena keluhan sesak masih ada
P : lanjutkan terapi dengan lasix

2. Masalah Hipertensi
S : sakit diseluruh bagian kepala
O : TD 166/88 mmHg
A : hipertensi dengan pengobatan. Belum diketahui apakah ada perbaikan karena
tekanan darah belum mengalami penurunan.
P : observasi keadaan umum dan TTV. terapi amlodipine lanjutkan.

3. Masalah Dispepsia
S: masih nyeri ulu hati serta mual tapi tidak muntah
O: nyeri tekan epigastrium (+)
A: dispepsia belum mengalami perbaikan karena keluhan nyeri ulu hati atau nyeri
takan epigastrium masih dirasakan
P: terapi dilanjutkan dengan omeprazole dan domperidone tab. Akan dilakukan USG
Abdomen.

19 September 2017 pk 14.00

1. Masalah CHF
S : sesak sudah mulai berkurang

13
 O : bengkak pada kedua tungkai (+)
A : chf mengalami perbaikan dengan pengobatan.
P : terapi dilanjutkan dengan isdn dan clopidogrel

2. Masalah Hipertensi
S : keluhan baru (-)
O : TD 160/90 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : observasi keadaan umum dan TTV. Terapi amlodipine dilanjutkan.

3. Masalah Dispepsia
S: perut kembung dan sudah tidak mual
O: abdomen supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-) hasil USG
menunjukkan tidak ada kelainan organik
A: dispepsia mengalami perbaikan dengan pengobatan
P: terapi omeprazole caps lanjut sedangkan domperidone distop.

20 September 2017 pk 13.00

1. Masalah CHF
S : Pasien sudah tidak merasakan sesak.
O : pola pernapasan teratur
A : Chf memgalami perbaikan dengan pengobatan karena keluhan sesak sudah
berkurang
P : lanjutkan terapi dengan

2. Masalah Hipertensi
S : keluhan baru (-)
O : TD 155/88 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : observasi keadaan umum dan TTV. Terapi amlodipine dilanjutkan.

14
 3. Masalah Dispepsia
S: keluhan baru (-)
O: abdomen supel, bising usus (+)
A: dispepsia sudah terkontrol dengan pengobatan Karena pasien sudah tidak ada
keluhan
P: stop omeprazole caps.

21 September 2017 pk 13.00

1. Masalah CHF
S : Keluhan sesak (-) bengkak sudah berkurang
O:
A : Chf memgalami perbaikan dengan pengobatan
P : terapi dilanjutkan dengan

2. Masalah Hipertensi
S : keluhan baru (-)
O : TD 147/90 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : observasi keadaan umum dan TTV. Terapi amlodipine dilanjutkan.

22 September 2017 pk 13.00

1. Masalah CHF
S : Keluhan sesak (-)
O:
A:
P : rencana pulang dengan obat yang dibawa adalah
Dan dikonsultasikan lebih lanjut ke bagian spesialis jantung untuk pengobatan chf
lebih lanjut.

2. Masalah Hipertensi
S:-

15
O : TD 146/91 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : rencana pulang dengan obat yang dibawa yaitu amlodipine 1x10 mg. control
setelah 1 minggu ke poliklinik Penyakit Dalam.

16