PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA

HALUSINASI

Tn S. 32tahun dirawat di RS Jiwa dengan alasan halusinasi penglihatan.keluarga mengatakan

sering melihat Tn. S berbicara sendiri .pasien mengatakan sering melihat bayangan wanita
raksasa dan membuat dia takut. Klien tampak tenang, kontak mata kurang focus, dan terlihat
kurang beraktifitas

Nama Mahasiswa : Nur Fitri Jatsyiah dan Siti Marwah

NIM : P3.73.20.3.15.036 dan P3.73.20.3.15.044
Tanggal Pengkajian : 25 Sepetember 2017
Tempat Praktek : RS. Marzuki Mahdi
Ruang Rawat: Garuda Tanggal MRS: 29 November 2017
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S TanggalPengkajian : 25 September 2017
Umur : 25 tahun RM No. :123456
Informan : kakak Tn. S (35 tahun)
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Alasan Tn. A masuk rumah sakit karena sering berbicara sendiri.Pada saat datang ke RS
keluarga pasien mengatakan Tn. A sering melihat bayangan wanita raksasa

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Riwayat Trauma Pelaku/usia Korban/Usia Saksi/Usia
a. Aniaya Fisik
b. Aniaya Seksual
c. Penolakan
d. KDRT
e. Tindakan Kriminal
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat/pengobatan
Perawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga klien mengatakan Tn.S seringmengalami trauma aniaya fisik, yakni sebagai
korban kekerasan dalam keluarga pada saat klien berusia 15 tahun. Sedangkan, pada usia
25 tahun klien sebagai pelaku kekerasan.

Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 N:85/menit S: 36,5oC P: 21x/menit
2. Ukur : TB: 165 Cm BB: 50
3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan

Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal Perempuan
: Meninggal Laki-laki
35 25 23
5
Dalam keluarga, klien merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara.Klien tinggal serumah
dengan ibunya.Saat klien berada dalam kondisi sehat, klien hanya membicarakan
masalah pada ibunya.Pola asuh dalam keluarga, bapaknya sebelum meninggal
memberikan pola asuh yang keras, ayahnya sering memukuli klien.
 Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Tn.S. Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuh
namun yang paling disukai adalah mata.

b. Identitas Diri : Tn. S belum menikah umur 32 tahun, belum memiliki

pekerjaan

c. Peran : Sebelum Depresi Tn. S menjadi tulang punggung keluaga,

d. Ideal Diri : Tn. S untuk ideal diri adalah Perasaan cemas dan rendah
diri pada diri sendiri

e. Harga diri :Harga diri sangat tidak tenang karena Tn.S depresi

Masalah Keperawatan :Harga diri Rendah

3. HubunganSosial :
a. Orang yang berarti :
Orang yang berarti Tn. S adalah orang tuanya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:

Tn. S sangat Acuh karena Tn.S. sibuk sekali jadi Tn. S tidak mengikuti kegiatan
masyrakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Hambatannya, Tn. S tidak terbuka dengan orang lain

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Keyakinan Tn. A adalah agamanya

b. Kegiatan Ibadah
 Tn. A beribadah sendiri Tn.A saat melakukan ibadah tidak berjamaah

Masalah Keperawatan:

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak biasa
tidak sesuai
Jelaskan: Karena sejak ibu Tn. A meninggal ia mulai depresi, dan ia mengurung diri
mengakibatkan perawatan diri tidak rapih

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu √ Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :karena dia sudah 5 hari ia mengurung diri, dan tidak mau berkomunikasi
dengan siapaun

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. AktivitasMotorik
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi

TIK Grimmasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :Karena sedak 5 hari Tn. A malas beraktivitas dan tidak semangat untuk hidup

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

4. Alam Perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :Karena sudah 1 bulan sudah ditinggalkan ibunya

Masalah Keperawatan : Ansietas

5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
 Jelaskan : Karena Tn. A tidak semangat untuk hidup

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung

√ Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Karena sudah 5 hari Tn. A merasa harga dirinya rendah akibat orang
tuanya meninggal 1 bulan yang lalu

Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah

7. Persepsi
Pendengeran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidungan
Jelaskan : Karena orang DPD merasa kurang percaya diri

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial √ Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blooking Pengulangan pembicaraan

Jelaskan : Karena seseorang yang menderita DPD cenderung tidak bisa fokus saat
berbicara dengan orang lain
Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

√ Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi √ Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat √ Orang
Jelaskan : Karena Tn.A sudah 5 hari mengurung diri menyebabkan disorientasi orang

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih √ Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana
Jelaskan: Karena Tn. S mengingat-ingat kembali ibunya yang sudah meninggal

Masalah Keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan √ Gangguan bermakna
Jelaskan Karena Tn. S sudah 5 hari tidak mau untuk disuruh membersihkan dirinya
(mandi)
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

14. Daya tilik diri

√ Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal
 yang diderita diluar dirinya
Jelaskan : Karena Tn. S selama 5 hari mengurung diri tidak sadar bila dirinya tidak mandi

Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri

VII. KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Karena Tn.A mengalami depresi
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Mandi
Bantuan minimal √ Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal √ Bantuan total

5. Istirahat dan Tidur

√ Tidur siang lama:

…………13.00………………s/d………….15.00……………………………………
√ Tidur malam lama:
…………………24.00………s/d……………05.00……………………………………
Kegiatan sebelum, sesudah tidur

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
 Perawatan Lanjutan √
 Sistem pendukung √
8. Kegiatan di Rumah
Ya Tidak
 Mempersiapkan makanan √
 Menjaga kerapihan rumah √
 Mencuci pakaian √
 Pengaturan keuangan √
9. Kegiatan di luar rumah
 Ya Tidak
 Belanja √
 Transportasi √
 Lain-lain

Jelaskan Karena sebelum sakit Tn. A sibuk dengan kerjaanya

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
√
Olahraga Mencederai diri
√
√ Lainnya Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Tidak ada

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Tidak ada

Masalah dengan pendidikan, spesifik Tidak ada

Masalah dengan pekerjaan, spesifik Tidak ada

Masalah dengan perumahan, spesifik Tidak ada

Masalah ekonomi, spesifik Tidak ada

 Masalah
√√ lainnya, spesifik Masalah lainnya adalah ibu Tn.A meninggal dunia yang
menyebabkan Tn. A menjadi stress dan mengurung diri

√ Masalah keperawatan Defisit Perawatan Diri

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Tidak ada

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit Jiwa Sistem pendukung

√ Faktor presipitasi Penyakit fisik

√√ Koping Obat-obatan
1
Lainnya
2 :
0
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan
/
8
0
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan
Terapi medik :Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1), Halloperidol 5 mg 3x1,
Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg

XII. DAFTAR DIAGNOSA/ MASALAH KEPERAWATAN

Resiko perilaku kekerasan koping keluarga inefektif
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah
,
Mahasiswa
 ANALISA DATA
TGL DATA (Subjektif & Objektif) Masalah Keperawatan TTD
25 a. Ds : - Klien menatakan tidak Resiko terjadinya tindakan
September kekerasan yang dirasakan pada
bisa tidur pada malam hari
2017 lingkungan, orang lain & diri
karena melihat bayangan- sendiri.
bayangan seperti setan.
- Membuang/merusak
barang-barang, jalan
mondar- mandir.

Do : - Kontak mata singkat

- Suara pelan

- Klien suka menyendiri

b. Ds: - Klien mengatakan sering

melihata bayang- bayang Perubahan sensori persepsi
halusinasi penglihatan
setan yangmenyerupai
ayahnya yang akan
membunuhnya

Do: - Kontak mata singkat

- Sering menunduk

c. Ds: - Klien mengatakan malas

Isaolasi menarik diri
bergaul dan berbicara dengan
orang lain.
Do: - Kurang aktif dalam
aktifitas klien bicara pelan &
menunduk
d. Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri:
diperhatikan keluarga -
Harga diri rendah
Klien mengatakan dikucilkan
 dalam keluarga

- Klien mengatakan malu

berteman

Do: - Sering menyendiri

- Klien banyak berdiam diri

- Ekspresi tenang

5. Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga infektif

perhatian orang tua

- Klien mengatakan orang tua

jarang mengunjunginya

Do: - Klien lebih sering sendirian

di rumah
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien: Tn. S Ruang: Garuda RM No. 123456

DX TUM TUK INTERVENSI

Keperawatan
Tidak terjadi tindakan TUK I:klien dapat SP I :
kekerasan yang membina 1. Bina hubungan saling percaya
hubungan
Resiko
terjadinya diarahkan pada saling percaya.  Salam terapeuntik
tidakan lingkungan  Perkenalkan diri
kekerasan b/d
halusinasi .  Jelaskan tujuan interaksi
penglihatan  Ciptakan lingkungan yang
tenang
 Buat kontrak yang jelas
 Tepati waktu

TUK II : Klien dapat SP II :

Klien dapat membedakan hal nyata
mengenal
dan hal yang tidak nyata setelah
halusinasin
3-4 kali pertemuan dengan
ya
menceritakan hal-hal yang
nyata

Adakan kontak sering dan singkat

secara bertahap :

 5 menit setiap 1 jam

 10 menit setiap 1 jam
 15 menit setiap 1 jam

................., .............................................
Yang membuat
 CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI & EVALUASI)
Nama Klien: Tn.S Ruang: Garuda RM No. 123456

TGL/ No. DX/ IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

PUKUL TUK
1 Salam terapeutik “Selamat

25 September Pagi Pak, S : nama saya TN.

2017 F, saya suka dipanggil F
- memperkenalkan diri
- berjabat tangan O : Bicara spontan

- duduk berhadapan
Suara pelan
- mengingatkan
Ekperesi tenang klien
kontrak
banyak menunduk
- menunjukkan sikap
terkesan pendiam
empati
A : Hubungan saling
percaya perlu
ditingkatkan

P : Pertemuan berikutnya
Pkl 14.00 topik mengenal
halusinasi

2  salam terapeutik
“Selamat Siang Pak, S: Saya melihat bayangan
 mengingatkan seperti setan yang
kontrak, topik, waktu menyuruh ayah
dan tempat “Apakah mengubur saya hidup-
 bapak masih ingat hidup
pertemuan kita tadi
- Saya mendengar
pagi, pertemuan
suara guru saya
sekarang akan
waktu SMP Namanya
membicarakan apa ?
Bapak P
 mengevaluasi
O : Kontak mata lama
kemampuan klien
TUK. 1 “Apakah bapak Klien sering menunduk

masih ingat nama Bicara pelan lancar

saya?
Kadang tertawa, tidak
 Membantu klien
sesuai stimulus
mengidentifikasi
situasi yang A : Klein mengenal
menyebabkan halusinasi perlu
halusinasi “Apakah ditinggalkan
bapak sering melihat
P : Pertemuan pkl 14.00
setan itu pada saat
wib topik mengontrol
bapak melihat, orang
halusinasi
yang seperti setan itu
apa isi suara itu”
 Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya pada
saat halusinasi
“Bagaimana perasaan
bapak pada saat
mendengar suara-
suara itu”
 Memberi pujian
kepada klien atas
ungkapnya selama
interaksi “Bagus,
 bapak tadai sudah
mengungkapkan apa
yang bapak rasakan
selama ini “
 Menyimpulkan
kemampuan
klienselama interaksi
“Bapak tadi
mengatakan sering
melihat orang seperti
setan, tetapi hanya
bapak yang melihat,
saya suster dan
pasien yang lain tidak
melihatnya. Itu yang
namanya halusinasi
 Mengakhiri
pertemuan “Baiklah
Pak… Pertemuan kita
cukup disini “
 Mengadakan kontrak
untuk pertemuan
berikutnya. Topik,
waktu dan tempat.
“Besok lusa kita akan
bicarakan tentang
cara mengontrol
halusinasi, apakah
bapak setuju?