I.

Skenario A blok 24 tahun 2018

Mrs. Siti, a pregnant woman (34 years old) come to the public healthy center with
complains malaise and dizzy. She is G6P4A1 adn 32 weeks gestational age. She is a
haousewife and his husband only a temporary laborer. They are very poor family. The
youngest child is 2 years old. You act as the doctor in public health centre adn be
pleased analyzethis case.
In the examination :
Upon admission :
Height
II. Klarifikasi Istilah
1. Malaise : perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, dan lesu
2. Dizzy : sensasi seperti berputar-putar dan kehilangan keseimbangan.
3. G6P4A1: G adalah gravid (kehamilan) berarti kehamilan ke 6, p4 adalah partus
atau lahir 4, abortus kematian janin dibawa 20 minggu atau <500 gr (berarti
abortus ada 1).
4. Cephalic presentation : situasi dimana kelahiran seorang anak yang sebelumya
berposisi longitudinal dan kepala memasuki rongga pelvis terlebih dahulu.
5. Anemia mikrositik hipokrom : kondisi kekurangan hemoglobin dengan morfologi
kecil dan kekurangan pigmen.
III. Identifikasi Masalah
1. Mrs. Siti, a pregnant woman (34 years old) come to the public healthy center with
complains malaise and dizzy. (***)
2. She is G6P4A1 adn 32 weeks gestational age. (*)
3. She is a haousewife and his husband only a temporary laborer. They are very poor
family. The youngest child is 2 years old. (**)
4. Pemeriksaan fisik (informasi)
5. Pemeriksaan obstetrik (informasi)
6. Pemeriksaan Laboratorium (informasi)
IV. Analisis Masalah
1. Mrs. Siti, a pregnant woman (34 years old) come to the public healthy center with
complains malaise and dizzy. (***)
a. Bagaimana perubahan fisiologi kehamilan pada trimester ke 3?
 b. Apa etiologi dari keluhan (malaise dan dizzy) yang dialami pada kasus?
c. Bagimana mekanisme dari keluhan (malaise dan dizzy) pada kasus?
2. She is G6P4A1 and 32 weeks gestational age. (*)
a. Bagaimana status pertumbuhan janin usia trimester ke 3?

Selama dua bulan terakhir, janin memperoleh kontur yang membulat karena adanya
endapan lemak di bawah kulit. Menjelang akhir kehidupan dalam rahim, kulit dibungkus oleh
zat lemak keputih-putihan (verniks kaseosa), yang terbentuk dari produk-produk sekresi
kelenjar sebum. Ketika janin berusia 28 minggu, ia dapat bertahan hidup meskipun susah
payah.
Pada akhir bulan kesembilan, kepala telah mendapatkan ukuran-ukuran lingkar
terbesar pada semua bagian tubuh, suatu hal yang penting berkenaan dengan lewat tidaknya
janin melalui jalan lahir. Pada saat lahir, berat badan janin 3000-3400 g, PPB-nya kira-kira 36
cm, dan PPT kira-kira 50 cm. Ciri-ciri seksnya jelas sekali, dan testis seharusnya sudah ada di
dalam skrotum.
Minggu ke-28 :

Minggu ini beratnya 1100 gram dan panjangnya 25 cm. Otak bayi semakin berkembang dan
meluas. Lapisan lemak pun semakin berkembang dan rambutnya terus tumbuh

Lemak dalam badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas karena
beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat cahaya
melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum sempurna,
namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup.

Minggu ke-29 :
 Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen. Hormon
ini akan menyetimulasi hormon prolaktin di dalam tubuh ibu sehingga membuat kolostrum (air susu
yang pertama kali keluar saat menyusui).

Sensitifitas dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa mengidentifikasi perubahan suara, cahaya, rasa
dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa mengendalikan nafas dan mengatur suhu badan dari bayi.
Postur dari bayi sudah semakin sempurna sebagai seorang manusia, berat badannya 1100-1200 gram,
dengan tinggi badan 37-39 cm.

Minggu ke-30 :

Lemak dan berat badan bayi terus bertambah sehingga bobot bayi sekarang sekitar 1400 gram
dan panjangnya 27 cm. Karena ia semakin besar, gerakannya semakin terasa.

Mata indah bayi sudah mulai bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain dan dia sudah mulai
belajar untuk membuka dan menutup matanya. Saat ini waktu yang terbaik bagi bunda untuk
menyenteri perut dan menggerak-gerakan senter tersebut maka mata bayi sudah bisa mengikuti ke
arah mana senter tersebut bersinar.cairan ketuban (amniotic fluid) di rahim bunda semakin berkurang.
Kini si kecil pun sudah mulai memproduksi air mata. Berat badan bayi 1510-1550 gram, dengan
tinggi 39-40 cm.
Minggu ke-31 :

Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta
memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari di dalam air
ketuban

Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah yang
akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan kulitnya. Tulang
pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat penting
seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan perkembangan fisiknya, pada fase ini
perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel.
Apabila diperdengarkan musik, bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi
41-43 cm.
Minggu ke-32 :

Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan rambut di
kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok tetapi sebagian masih
ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat 1800 gram dan panjang 29 cm, kemampuan
untuk bertahan hidup di luar rahim sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada minggu ini.

Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan system pendengaran telah
terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan
sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah mulai bisa bermimpi, .

Minggu ke-33:

Bayi telah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi semakin pesat
berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa berkoordinasi antara lain, bayi sudah
menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan. Walaupun tulang-tulang bayi sudah semakin mengeras
tetapi otot-otot bayi belum benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa mengambil nafas dalam-dalam
walaupun nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki maka testis bayi sudah mulai turun
dari perut menuju skrotum. Berat badan bayi 1800-1900 gram, dengan tinggi badan sekitar 43-45 cm
.

Minggu ke-34 :

bayi berada di pintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila mengantuk dan
tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda sedang mengirimkan antibodi
melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuhnya dan
proses ini akan tetap terus berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai menyusui. Berat
Badan bayi 2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm.

Minggu ke-35 :
Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai memadat
pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk memberikan kehangatan pada
tubuhnya. Bayi sudah semakin membesar dan sudah mulai memenuhi rahim bunda. Apabila bayi
bunda laki-laki maka di bulan ini testisnya telah sempurna. Berat badan bayi 2300-2350 gram, dengan
tinggi badan sekitar 45-47 cm.

Minggu ke-36 :

Kulit bayi sudah semakin halus dan sudah menjadi kulit bayi. Lapisan lemak sudah mulai mengisi
bagian lengan dan betis dari bayi. Ginjal dari bayi sudah bekerja dengan baik dan livernya pun telah
memproduksi kotoran. Saat ini paru-paru bayi sudah bekerja baik bahkan sudah siap bertemu dengan
mama dan papa. Berat badan bayi 2400-2450 gram, dengan tinggi badan 47-48 cm
Minggu ke-37 :

Kepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi merah
jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk dengan sempurna. Bayi
sudah bisa melihat adanya cahaya diluar rahim. Bayi pada saat ini sedang belajar untuk mengenal
aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang belajar untuk melakukan pernafasan walaupun
pernafasannya masih dilakukan di dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-2800 gram, dengan
tinggi 48-49 cm.

Minggu ke-38 hingga minggu ke-40 : Proses pembentukan telah berakhir dan bayi siap dilahirkan.
 b. Apa hubungan riwayat kehamilan dan usia kehamilan dengan keluhan pada
kasus?
3. She is a haousewife and his husband only a temporary laborer. They are very poor
family. The youngest child is 2 years old. (**)
a. Berapa jarak antar kehamilan yang ideal? Jelaskan!
b. Bagaimana hubungan sosio ekonomi dengan keluhan yang terjadi pada kasus?
c. Bagaimana asupan makan ibu hamil yang ideal?
4. Pemeriksaan fisik (informasi)
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemfis?
 IMT
Tinggi badan = 155 cm

Berat badan = 48 kg ( saat hamil) – (10-12 (berat kehamilan)

= 36 – 38 kg.

BMI BB 36 kg = 36/1,552 = 14,98

BMI BB 38 kg = 36/1,552 = 15,8

BMI = 14,98 sampai 15,8

Interpretasi  Underweight

 Sensorium

Nilai Normal Pada Kasus Interpretasi

Sensorium Compos Compos Normal
mentis mentis
  TD
Interpretasi: abnormal
Mekanisme:
Pertambahan komponen darah yang tidak seimbang, yaitu plasma 30%, sel
darah 18%, dan hemoglobin 19% menyebabkan terjadinya pengenceran
darah. Hal ini diperparah dengan kurangnya asupan nutrisi pada Ny.
Melinda, sehingga kondisi viskositas darah yang rendah menyebabkan
resisten perifer meurun dan tekanan darah menjadi rendah.
 HR
Interpretasi : normal

Heart rate 60-100 x/menit dan meningkat 10-20 x/menit saat kehamilan dan
karena adanya anemia sehingga terjadi kompensasi tubuh dengan menaikkan
HR.

 RR
Batas normal RR: 16-24 x/menit. Pada Ny. Mellinda didapatkan hasil RR 20
maka hasilnya adalah normal.
 Konjungtiva palpebra
Interpretasi : Abnormal

Karena kurangnya suplai darah, tubuh berusaha mengkompensasi dengan

cara mensuplai organ – organ vital terlebih dahulu sehingga perfusi ke bagian
perifer berkurang, di bagian kelopak mata juga merupakan jaringan ikat yang
tipis sehingga tampak terlihat pucat.

5. Pemeriksaan obstetrik (informasi)

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan obstetrik?
b. Bagaimana prosedur pemeriksaan dari external examination?
6. Pemeriksaan Laboratorium (informasi)
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemlab?
b. Bagaimana klasifikasi anemia pada ibu hamil?
c. Bagaimana tatalaksana awal untuk anemia pada kasus?
Sebelum dilakukan pengobatan harus dikalkulasikan terlebih dahulu jumlah zat besi yang
dibutuhkan. Misalnya hemoglobin sebelumnya adalah 6 gr/dl, maka kekurangan
hemoglobin adalah 12–6=6gr/dl, sehingga kebutuhan zat besi adalah: 6x200 mg.
Kebutuhan besi untuk mengisi cadangan adalah 500 mg, maka dosis Fe secara keseluruhan
adalah 1200+500=1700 mg. Maka pemberian dapat berupa sulfas ferrosus 3 tablet/hari, @
300 mg mengandung 60 mg Fe atau fero glukonat 5 tablet/hari, @ 300 mg mengandung 37
mg Fe atau bisa juga fero fumarat3 tablet/hari, @ 200 mg mengandung 67 mg Fe. Maka
respon hasil yang tercapai adalah Hb meningkat 0,3-1 gr perminggu. Pemberian zat besi
oral ini juga member efek samping berupa konstipasi, berak hitam, mual dan muntah.

Wanita yang memulai kehamilannya dengan gizi yang baik mempunyai risiko yang jauh
lebih kecil terhadap kematian akibat perdarahan atau infeksi. Kemungkinan untuk
mendapatkan bayi yang sehat dan cukup bulan juga akan lebih besar.

 Berikan suplemen zat besi

 Perbaiki nutrisi ibu
 Istirahat yang cukup

d. Apa dampak penyakit yang terjadi pada ibu terhadap janin?

V. Li
a. Anemia pada ibu hamil (lengkap)
b. Fisiologi kehamilan dan Tumbuh kembang janin

VI. Hipotesis
Mrs. Siti, 34 tahun G6P4A1, dengann usia kehamilan 32 minggu mengalami anemia
mikrositik hipokrom ec anemia defisiensi besi.
Template
a. DD
b. How to diagnose
c. WD
d. Etiologi
e. Epidemiologi
 Di seluruh dunia, frekuensi anemia dalam kehamilan cukup tinggi yaitu
berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang
berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya adalah defisiensi zat
besi. Angka anemia di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu 63,5%
Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya
anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan lebih tinggi
di negara berkembang, dibandingkan dengan negara maju.
95% dari anemia dalam kehamilan merupakan anemia defisiensi besi. Insidens
wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi semakin meningkat. Ini
menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada kehamilan. Kematian
maternal meningkat karena terjadinya pendarahan post partum yang banyak pada
wanita hamil yang memang sudah menderita anemia sebelumnya.

f. Faktor resiko
g. Patofisiologi dan patogensis

Konsumsi Fe  dilambung , Fe2+ akan diubah menjadi Fe3+ oleh HCl 

berikatan dengan gasteroferritin  gastroferitin akan menstransportasikan Fe2+ ke usus
halus (duodemun ) dan diserap kemudian Fe2+ masuk ke dalam sirkulasi  di dalam
sirkulasi, Fe2+ diikiat oleh transferin dan ditransportaikan kedalam otot dalam bentuk
mioglobin. Mioglobin adalah protein pembawa oksigen. Mioglobin terdapat dalam otot,
menyediakan cadangan oksigen, dan mempermudah pergerakan oksigen di dalam otot.
Fungsinya adalah untuk menyimpan oksigen yang terikat dan untuk meningkatkan
transport oksigen ke mitokondria. Didalam mitokondria, oksigen digunakan untuk
pembentukan ATP sebagai energi saat oto berkontraksi.

Karena pada kasus konsumsi Fe nya kurang atau rendah makan mioglobin juga
rendah sehingga menyebabkan tidak ada oksigen yang digunakan untuk pebentukan ATP
 lesu.

Malnutrisi (asupan Fe kurang) akan berakibat absorbsi Fe ibu hamil menurun

sehingga terjadi defeisiensi Fe pada ibu sedangkan kebutuhan Fe pada ibu hamil
meningkat . Hal ini dapat menyebabkan sintesis Hb menurun sehingga transport O2 ke
jaringan (otak) berkurang dan timbulah pusing.
 Gambar 8. Eritropoesis
Bron et al. Semin Oncol.2001, and Weiss et al.N Engl J Med.2005

Gambar diatas menjelaskan bahwa hanya Fe2+yang terdapat dalam transferin dapat
digunakan dalam eritropoesis, karena sel "eritroblas" dalam sumsum tulang hanya
memiliki "reseptor" untuk feritin. Gangguan dalam pengikatan besi untuk membentuk Hb
akan mengakibatkan terbentuknya eritrosit dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer / nilai
MCV rendah) dan kurang mengandung Hb di dalamnya (hipokrom / nilai MCH rendah).
Tidak berhasilnya sitoplasma sel eritrosit berinti mengikat Fe untuk pembentukan Hb
dapat disebabkan oleh karena rendahnya kadar Fe dalam darah (kurang gizi, gangguan
absorbsi Fe, kebutuhan besi yang meningkat).

Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan

produksi eritropoetin.Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah
meningkat.Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar
jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi
hemoglobin akibat hemodilusi.

Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses
perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh
yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Pada trimester pertama kehamilan,
zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh
karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat.Sedangkan pada awal
trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap
dan menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang
diperlukan.Akibatnya kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi
peningkatan produksi eritrosit dan rentan untuk terjadinya anemia, terutama anemia
defisiensi besi.

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena

perubahan sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan
payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan dan
maksimum terjadi pada bulan ke-9 dan meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit
menjelang atern serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang
meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasma, yang menyebabkan peningkatan
sekresi aldesteron.

Selama kehamilan kebutuhan tubuh akan zat besi meningkat sekitar 800-1000 mg
untuk mencukupi kebutuhan seperti terjadi peningkatan sel darah merah membutuhkan
300-400 mg zat besi dan mencapai puncak pada usia kehamilan 32 minggu, janin
membutuhkan zat besi sekitar 100-200 mg dan sekitar 190 mg terbuang selama
melahirkan. Dengan demikian jika cadangan zat besi sebelum kehamilan berkurang maka
pada saat hamil pasien dengan mudah mengalami kekurangan zat besi.

Berkembangnya anemia dapat melalui empat tingkatan yang masing-masing

berkaitan dengan ketidaknormalan indikator hematologis tertentu. Tingkatan pertama
disebut dengan kurang besi laten yaitu suatu keadaan dimana banyaknya cadangan besi
yang berkurang dibawah normal namun besi didalam sel darah merah dari jaringan tetap
masih normal. Tingkatan kedua disebut anemia kurang besi dini yaitu penurunan besi
cadangan terus berlangsung sampai atau hampir habis tetapi besi didalam sel darah merah
dan jaringan belum berkurang.Tingkatan ketiga disebut dengan anemia kurang besi lanjut
yaitu besi didalam sel darah merah sudah mengalami penurunan namun besi dan jaringan
belum berkurang. Tingkatan keempat disebut dengan kurang besi dalam jaringan yaitu
besi dalam jaringan sudah berkurang atau tidak ada sama sekali.

h. Manifestasi klinik
i. Pemeriksaan penunjang
- Darah lengkap yang terdiri dari: hemoglobin rendah; MCV, MCH, dan MCHC
rendah. Red cell distribution width (RDW) yang tinggidan MCV yang rendah
merupakan salah satu skrining defisiensi besi.
 Nilai RDW tinggi >14.5% pada defisiensi besi, bila RDW normal (<13%) pada
talasemia trait
 Ratio MCV/RBC (Mentzer index) » 13 dan bila RDW index (MCV/RBC
xRDW) 220, merupakan tanda anemia defisiensi besi, sedangkan jika
kurang dari 220 merupakan tanda talasemia trait
 Apusan darah tepi: mikrositik, hipokromik, anisositosis, dan poikilositosis.
- Kadar besi serum yang rendah, TIBC, serum ferritin <12 ng/mL dipertimbangkan
sebagai diagnostik defisiensi besi
- Nilai retikulosit: normal atau menurun, menunjukkan produksi sel darah merah yang
tidak adekuat
- Serum transferrin receptor (STfR): sensitif untuk menentukan defisiensi besi,
mempunyai nilai tinggi untuk membedakan anemia defisiensi besi dan anemia akibat
penyakit kronik
- Kadar zinc protoporphyrin (ZPP) akan meningkat
Terapi besi (therapeutic trial): respons pemberian preparat besi dengan dosis 3mg/
kgBB/hari, ditandai dengan kenaikan jumlah retikulosit antara 5–10 hari diikuti
kenaikan kadar hemoglobin 1 g/dL atau hematokrit 3% setelah 1 bulan menyokong
diagnosis anemia defisiensi besi. Kira-kira 6 bulan setelah terapi, hemoglobin dan
hematokrit dinilai kembali untuk menilai keberhasilan terapi.

j. Tatalaksana
k. Komplikasi
l. Prognosis
m. KIE (pencegahand an edukasi)
n. SKDI