PPK/PPS/KPPS

SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KABUPATEN BANYUWANGI
TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :....................................................................................................

2. Jenis Kelamin :....................................................................................................

3. Tempat, Tgl lahir/Usia :................................................................................./.........Tahun

4. Pekerjaan :....................................................................................................

5. Alamat tempat tinggal :....................................................................................................

....................................................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Banyuwangi Nomor 01/KPU-
KAB/014.329662/IV/2015 tanggal 19 April 2015.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

..........................,................................................2015

Calon Anggota PPK/PPS*)

Materai
6000

(…………………………………….)
 PPK/PPS/KPPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :....................................................................................................

2. Tempat, Tgl lahir/Usia :................................................................................./.........Tahun

3. Alamat tempat tinggal .....................................................................................................

4. Jenis Kelamin :....................................................................................................

5. Agama :....................................................................................................

6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*)

b. nama istri/suami :.................................................................

c. jumlah anak..................................................................orang

d. nama keluarga kandung:

1. ..............................................................................................

2. ..............................................................................................

3. ..............................................................................................

7. Pekerjaan : ...................................................................................................

8. Riwayat pendidikan*) : a. ..............................................................................................

b. ..............................................................................................

c. ..............................................................................................

d. ..............................................................................................

9. Riwayat organisasi**) : a. ..............................................................................................

b. ..............................................................................................

c. ..............................................................................................

d. ..............................................................................................

10. Riwayat pekerjaan dan : a. ..............................................................................................

Alamat pekerjaan ***) b. ..............................................................................................

c. ..............................................................................................

d. ..............................................................................................

11. Lain-lain : ...................................................................................................

 daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten Banyuwangi Tahun 2015.

Dibuat di.................................................................
pada tanggal....................................................2015

Calon Anggota PPK/PPS*)

(…………………………………….)

Keterangan:

1. *) coret yang tidak dibutuhkan

2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi
3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu
4. Apabila tidak mencukupi formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan
 PPK/PPS/KPPS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :....................................................................................................

2. Jenis Kelamin :....................................................................................................

3. Tempat, Tgl lahir/Usia :................................................................................./.........Tahun

4. Pekerjaan :....................................................................................................

5. Alamat tempat tinggal :....................................................................................................

....................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. sebagai calon Anggota PPK/PPS*) Kabupaten Banyuwangi Setia kepada Pancasila

sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
5. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
6. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS*) Kabupaten Banyuwangi

Dibuat di.................................................................
pada tanggal....................................................2015

Calon Anggota PPK/PPS*)

Materai
6000

(…………………………………….)