PENDAFTARAN

NO.

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Data Calon Siswa Data Orang Tua

1 Nama Lengkap : 1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan : a. Ayah :
3 Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan) * b. Ibu :
4 Tempat Lahir : 2 Pendidikan :
5 Tanggal Lahir : a. Ayah :
6 Alamat : b. Ibu :
7 Agama : 3 Pekerjaan :
8 Anak Ke- : a. Ayah :
9 Status dalam Keluarga : Kandung / Tiri / Angkat * b. Ibu :
10 Jumlah Saudara : 4 Penghasilan : Kurang
Kurang dari
dari 11 Jt
Jt // Bulan
Bulan **
11 NISN : Antara 11 -- 22 Jt
Antara Jt / Bulan *
12 NIK : Lebihdari
Lebih dari 22 Jt
Jt // Bulan
Bulan **
13 No. HP/Telpon : 5 No. HP/Telpon :
14 No. KIP/KPS/PKH : 6 Alamat :

Data Sekolah
1 Nama Sekolah :
2 Alamat Sekolah : Persyaratan
Persyaratan
1. Photo Copy Ijasah SD/SKHUN/Surat Ket. Lulus
3 Tahun Lulus :
2. Photo Copy Akta Lahir
Nilai UASBN 3. Photo Copy Kartu Keluarga
1 Bahasa Indonesia : 4. Pas Photo 3x4 sebanyak 3 lembar (Berwarna)
2 Matema ka : 5. Kartu KIP/KPS (bila ada)

3 IPA :

Diketahui
DiketahuiOleh
oleh : Di : Ja wangi
Calon Siswa Baru Orang Tua / Wali Petugas PPDB TanggalPenda
Tanggal Penda aran
aran

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

Petunjuk Pengisian :
- Isilah dengan data yang benar dan lengkap;
- * : Coret yang tidak perlu;
- Checklist persyaratan yang sudah ada.

Copyright @smpitadifathi 2018