RESUME KEPERAWATAN

INSTALASI BEDAH SENTRAL

Nama : NPM : 1714901110042

Ruangan : Instalasi Bedah Sentral (IBS) Universita Airlangga

A. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Alamat : Lebak permai 2
Diagnosa Medis : Fraktur crusis 1/3 distal sinistra
Peralatan medis : IV line uk 20
Tanggal pengkajian : 11 Januari 2018

B. Riwayat keluhan saat pengkajian

1. Riwayat keluhan saat pengkajian
Pre operasi:
Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kiri karena patah akibat jatuh dari tangga. Setelah
jatuh pasien mengatakan langsung dibawa keIGD dan dilakukan pembebatan dan
direncanakan untuk dilakukan operasi. Pasien juga mengatanan merasa cemas dengan
operasi yang akan dijalani.
2. Riwayat penyakit saat ini
TD : 111/75, N: 77 x/menit, R: 18 x/menit, T: 36oC, SPO2 : 99 %

C. Ceklist Preoperatif
No Ceklist Preoperatif Ruangan Kamar Operasi
1 Gelang identitas pasien benar dan telah dipasang √ √
2 Gelang alergi telah dipasang dan dicatat dalam medication chart √ √
3 Surat persetujuan tindakan medik dan anestesi (jika perlu) diisi
√ √
lengkap dan ditanda tangani
4 Area operasi sudah diberi tanda (site marking) √ √
5 Premedikasi diberikan dan dicatat - -
6 Mandi antiseptic sejak 1 hari preop - -
7 Persiapan kulit/ kompres antiseptik - -
8 Makan terakhir pukul: 22.00 √ √
9 Minum terakhir pukul: 03.00 √ √
10 Perhiasan, jepit rambut, kacamata, lensa kontak dilepas √ -
11 Alat bantu dengar, gigi palsu dilepas (diberikan ke: - ) √ -
12 Make-up dan cat kuku telah dibersihkan - -
13 Prothese (ortho, pacu jantung) √ -
 14 Enema berhasil/ tidak berhasil; Tampo anus (Ya/ Tidak) - -
15 Pengosongan kandung kemih √ √
16 Rencana antibiotic profilaksis (Ya/ Tidak) - -

D. Data Fokus
1. Pre Operasi
a. Serah terima pasien
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan informed
consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan pemeriksaan status, catatan
medik dan obat-obatan.
b. Identitas pasien
Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
RMK : 0000078***
Alamat : Lebak Permai 2
Diagnose medis : Fraktur crusis 1/3 distal sinistra
Tindakan : ORIF Platting
Pemeriksan fisik/psikologi
TTV : TD: 119/72, N: 98 x/menit, R: 18 x/menit, T: 36oC, SPO2 : 99 %
Keluhan : Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kiri dan merasa cemas dengan
operasi yang akan dijalani.
c. Analisa Data
No Data Analisa Data Diagnosa keperawatan
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Reaksi inflamasi Nyeri b.d Agen cedera fisik
dibagian kaki kiri (trauma)
Pengeluaran bradikinin
DO : Kaki pasien tampak dibidai dan berikatan dgn
PQRST : noniceptor

P : Patah tulang cruris

Q : Nyerinya seperti ditusuk- Pengeluaran mediator
kimia (histamin)
tusuk
R : Nyeri dibagian kaki kiri
Nyeri
dan tidak menjalar
kepunggung
S : 5 Sedang (Skala 10)
T : Kadang-kadang
2 DS : Pasien mengataka cemas Rencana pembedahan Ansietas b.d Ancaman pada
dengan operasi yang akan status terkini (prosedur
dijalaninya Cemas pembedahan)

DO : TTV : TD: 119/72, N: 98

 x/menit, R: 18 x/menit, T: 36oC,
SPO2 : 99 %

d. Asuhan Keperawatan
No Intervensi Implementasi Evaluasi
1 NIC: 1. Skala nyeri 5 S :
(sedang) Pasien mengatakan nyerinya tidak
Tujuan :
2. Nyeri bertambah berkurang
Diharapkan tingkat nyeri apabila kai
berkurang digerakkan
Kriteria Hasil : 3. Mengajarkan O:
1. Klien mampu mengontrol teknik releksasi P : Patah tulang cruris
nyeri. napas dalam
Q : Nyerinya seperti ditusuk-
2. Pasien melaporkan tidak
ada nyeri. tusuk
Tidak ada ekspresi nyeri
R : Nyeri dibagian kaki kiri
pada wajah
dan tidak menjalar kepunggung
NOC:
S : 5 Sedang (Skala 10)
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif. T : Kadang-kadang
2. Gali bersama pasien A :
faktor-faktor yang dapat
Masalah belum teratasi
menurunkan atau
memperberat nyeri. P :
3. Ajarkan prinsip-prinsip Pasien dibawa keruang operasi
manajemen nyeri
2 NIC: 1. TD : 119/72, N: 98 S :
Tujuan : x/menit, R: 18 Pasien mengatakan cemas berkurang
Setelah diberikan tindakan x/menit, T: 36oC, O :
keperawatan ansietas SPO2 : 99% Pasien tampak tenang, pasien tampak
berkurang 2. Menjelaskan rileks, wajah klien tidak tegang
Kriteria Hasil : prosedur termasuk TTV
1. Tidak mengungkapkan sensasi yang akan TD : TD : 119/72, N: 98 x/menit, R:
rasa cemas dirasakan yang 18 x/menit, T: 36oC, SPO2 : 99%
2. Tanda-tanda vital dalam mungkin akan A :
batas normal dialami klien Masalah teratasi
3. Frekuensi pernapasan selama prosedur P :
dalam batas normal 3. Pasien mengatakan Hentikan intervensi
NOC: cemas dengan
1. Monitor vital sign tindakan operasi
2. Lakukan pendekatan yang akan
yang tenang dan dijalaninya
meyakinkan 4. Mengajarkan
3. Jelaskan semua teknik napas dalam
prosedur termasuk dan pasien bisa
sensasi yang akan melakukan teknik
dirasakan yang mungkin napas dalam
akan dialami klien
selama prosedur
4. Kaji untuk tanda verbal
dan non verbal
kecemasan
5. Ajarkan klien tekhnik
relaksasi dan distraksi.
2. Intra Operasi
Posisi : Supinasi
Tim kamar OK lengkap : Dokter operator
Asisten I
Asisten II (instrument)
Sirkulerners
Dokter anastesi
Perawat anastesi
Jenis anastesi : SAB
Obat anastesi : Lidodex 5% (Jam 07.50)
Obat yang diberikan :
No Nama Obat Jam
1 Epheadrine 10 mg IV 07.55
2 Epheadrine 5 mg IV 07.57
3 Midazolam 2 mg IV 08.00
4 Pethidine 75 mg IM 08.25
5 Ranitidine 50 mg IV 09.15
6 Metoclophramid 10 mg IV 09.17
7 Metamizole 1 gr IV 09.18
Observasi : Dokter melakukan pembedahan pada bagian 1/3 kaki kiri dan
melakukan pembedahan pada bagian jaringa kemudian
memasang alat untuk stabilisasi tulang (tampak luka operasi pada
bagian kaki kiri).
TTV : TD: 130/72, N: 81 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36oC, SPO2: 100 %
Jam mulai : 07.45-09.30

a. Analisa Data
No Data Analisa Data Diagnosa keperawatan
1 DS : Pasien terbius Fraktur Nyeri b.d Agen cedera fisik
(Prosedur bedah)
DO : adanya luka baru bekas Tindakan pembedahan
insisi
Reaksi inflamasi

Pengeluaran bradikinin
dan berikatan dgn
noniceptor

Pengeluaran mediator
kimia (histamin)

Nyeri
 2 DS : Pasien terbius Pembedahan Risiko kekurangan volume
cairan b.d perdarahan
DO : Tampak luka terbuka Luka terbuka (insisi)
insisi pada bagian kaki kiri,
Perdarahan ± 150 cc
Rusaknya pembuluh darah
TTV
TD: 125/72, N: 81 x/menit, R:
20 x/menit, T: 36oC, SPO2 : Risiko perdarahan
100 %
3 DS : Pasien terbius Proses Pembedahan Risioko infeksi b.d luka
operasi
DO : Tampak kaki kiri Luka terbuka
dilakukan pembedan
Ada post de entry

b. Asuhan Keperawatan
No Intervensi Implementasi Evaluasi
1 NOC: 1. TD: 125/72, N: 81 S :
Tujuan : x/menit, R: 20 x/menit, Pasin terbius
Diharapkan nyeri berkurang T: 36oC, SPO2 : 100 % O:
Kriteria Hasil : 2. Pemberian Pethidine 75 Pemberian medikasi
TTV dalam batas normal mg IM jam 08.25, A :
NIC: Metamizole 1 gr IV jam Masalah belum teratasi
1. Monitor tanda-tanda vital 09.18 P :
2. Kolaborasi dengan tim medis Pasien dibawa keruang RR
2 NOC: 1. TTV: TD: 125/72, N: 81 S :
Tujuan x/menit, R: 20 x/menit, O :
Setelah dilakukan tindakan T: 36oC, SPO2 : 100 % Perdarahan ± 150 cc.
keperawatan risiko/aktual 2. Intake (600 ml) dan A :
kekurangan volume cairan tidak
output (150 cc) Masalah teratasi
terjadi
Kriteria hasil : 3. Menyiapkan darah P :
1. Mempertahankan urine output untuk kemungkinan Hentikan intervensi
sesuai dengan usia dan BB, transfusi Pasien dibawa keruang RR
BJ urine normal,
2. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
3. Jumlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
NIC:
1. Monitor tanda-tanda vital
maternal setiap 15 menit atau
lebih sering, jika diperlukan
2. Monitor intake dan output
3. Kolaborasi dengan tim medis
jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
4. Atur kemungkina tranfusi
3 NOC: 1. Mempertahankan teknik S :
Setelah dilakukan tindakan aseptic (memakai O :
keperawatan risiko/actual infeksi masker, pelindung Tidak adanya tanda-tanda
kepala, mencuci tangan,
tidak terjadi infeksi
dll)
Kriteria hasil: 2. TTV: TD: 125/72, N: 81 A :
1. Pasin terbebas dari tanda dan x/menit, R: 20 x/menit, Masalah teratasi
gejala infeksi T: 36oC, SPO2 : 100 % P :
2. Jumlah leukosit dalam batas 3. Tidak adanya tanda Hentikan intervensi
normal infeksi Pasien dibawa keruang RR
4. Memperhatikan
 NIC: sterilisasi alat fiksasi
1. Pertahankan teknik aseptik 5. Mengobservasi keadaan
2. Kaji tanda-tanda vital secara luka
teratur (suhu tubuh)
3. Inspeksi kulit dengan adanya
tanda-tanda infeksi
4. Perhatikan sterilisasi alat
fiksasi
5. Obseevasi keadaan luka

3. Post Operasi
Riwayat keluhan saat pengkajian:
Post Operasi:
Klien post operasi dengan tindakan spinal anastesi tiduran saat dipindahkan, kaki belum
dapat digerakkan, kaki kiri belum dapat digerakkan. Pasien mengatakan masih merasa
nyeri dibagian kaki kiri

Tingkat kesadaran : Broomega score dengan skor 0 pada menit 75

Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas (sekret), kilen tampak sadar
Breathing : Pasien tampak bernafas sepontan, Spo2 100%
Circulasi : TTV, TD:100/65 mmHg, N: 80x /menit, RR: 18x /menit, T:36oC
Time
Broomage score Skor
15” 30” 45” 60” 75” 90”
Lutut dan kaki tidak bisa digerakkan 3 √ √
Hanya telapak kaki dapat bergerak 2 √
Hanya sampai lutut yang bisa bergerak 1 √
Lutut & kaki dapat bergerak secara reflek 0 √ √

a. Analisa Data
No Data Analisa Data Diagnosa keperawatan
1 DS :- Anastesi (SAB) Risiko jatuh b.d Periode
pemulihan pasca operasi
DO :
Lidodex 5 %
Broomega score adalah 3
TD: 100/65 mmHg, N: 80x /menit
2 DS : Pasien mengatakan nyeri pada Post operasi Nyeri b.d Agen cedera fisik
luka bekas operasi
Pemasangan alat
DO : fiksasi
PQRST :
P : Post Op
Q : Nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian kaki kiri dan tidak
menjalar
S : 4 Sedang (Skala 10)
T : Kadang-kadang
b. Asuhan Keperawatan
No Intervensi Implementasi Evaluasi
1 NOC: 1. Menghitung S :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Broomega O:
risiko jatuh pada pasien dapat score (3) Menit 75 Broomega score
berkurang/hilang 2. Memasang side
Kriteria hasil : rail tempat adalah 0 dan side rail
Tidak ada kejadian jatuh tidur terpasang
NIC:
A :
1. Mengidentifikasi defisit kognitif
Masalah teratasi
atau fisik pasien yang dapat
P :
meningkatkan potensi jatuh dalam
Pasien dipindahkan keruang
lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor rawat inap
yang mempengaruhi risiko jatuh
3. Kunci roda dari kursi roda, tempat
tidur, atau brankar
2 NIC: 1. Skala nyeri 4 S :
Tujuan : (sedang) Pasien mengatakan nyerinya
Diharapkan tingkat nyeri berkurang 2. Nyeri berkurang
bertambah
Kriteria Hasil : O:
apabila
1. Klien mampu mengontrol nyeri. digerakkan P : Post Op
2. Pasien melaporkan tidak ada nyeri. 3. Mengajarkan Q: Nyerinya seperti ditusuk
3. Tidak ada ekspresi nyeri pada wajah teknik releksasi
NOC: napas dalam - tusuk
1. Lakukan pengkajian nyeri R : Nyeri dibagian kaki kiri
komprehensif.
2. Gali bersama pasien faktor-faktor dan tidak menjalar
yang dapat menurunkan atau S : 3 Ringan (Skala 10)
memperberat nyeri.
3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen T : Kadang-kadang
nyeri A :
Masalah belum teratasi
P :
Pasien dipindahkan keruang
rawat inap
 Surabaya, Januari 2018

Preseptor klinik,

(……………………………………….)