BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua ribu enam belas (22-08-2016)
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : dr.ABDAL HAKIM TOHARI, Sp.RM, MMR
Jabatan : Plt.Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Tegal
Alamat : Jl. Proklamasi No 16 Tegal

Selanjutnya disebut Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama : Sri Rahayu,Bsc

Jabat : Direktur CV. SUMBODRO
Alamat : Perum Cluster Sumbodro Indah KVA I Slerok Tegal Timur Kota Tegal
Selanjutnya disebut Penyedia Barang/Jasa
Berdasarkan :
a. SPMK :
Nomor :
Tanggal :
b. Surat pesanan :
Nomor : 020/635
Tanggal : 8 Agustus 2016
c. Kegiatan : Penanggulangan KEP, AGB, GAKI,KVA dan kekurangan zat gizi mikro lainnya
d. Pekerjaan : Pengadaan Paket Nutrisi untuk anak SMA/MAN/SMK berupa susu
e. Nilai kontrak : Rp. 22400.000,-
f. Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2016
Bahwa sesuai surat pesanan maka Penyedia Barang/Jasa berhak menerima pembayaran dari
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran sebesar 100% dengan perincian sebagai berikut:

 Nilai kegiatan s/d BAP ini Rp. 20.363.636,-

 PPN Rp. 2.036.364,-
 Pembayaran BAP ini Rp. 22.400.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
CV. SUMBODRO Direktur RSUD Kardinah
Selaku PA/KPA

SRI RAHAYU dr. ABDAL HAKIM TOHARI SpRM.MMR

Direktur Pembina Utama Muda
NIP. 19580607 198502 1 003