Referat Neurologi

Tuberous Sklerosis
Oleh:
Novel Widya Saputra

Pembimbing :
DR. dr. Tjipta Bahtera, SpA(K)
dr. Alifiani Hikmah, SpA(K)
dr. Tun Paksi Sareharto, Msi.Med, SpA
 Definisi
kelainan genetik multisistem dengan ekspresi
fenotipik yang bervariasi, dapat menyebabkan
pertumbuhan tumor

autosomal dominan

Otak, ginjal, jantung, mata, paru, dan kulit

seizure, developmental delay, masalah perilaku,

kelainan kulit, dan penyakit ginjal
Epidemiologi

jarang terjadi
1:6800

Inggris melaporkan frekuensi TSC

berkisar 1/12.000 sampai 1/14.000

25.000 sampai 40.000 orang di

Amerika Serikat

1 sampai 2 juta orang di seluruh

dunia

semua kelompok ras, suku, dan

pada kedua jenis kelamin
 Patofisiologi

TSC1 TSC2
kromosom kromosom
9 16

hamartin tuberin
 Gambaran Klinis
Mayoritas muncul pada tahun pertama kehidupan

Gambaran klinis dapat samar pada awalnya, banyak tanda-tanda dan gejala
membutuhkan beberapa tahun untuk berkembang

TSK dapat tidak dikenali atau salah diagnosis selama bertahun-tahun

Spektrum klinis yang luas

Wanita memiliki gejala yang lebih ringan dibandingkan

laki-laki

Semua sistem organ dapat terkena

 Kulit
• 100% kulitnya akan
terkena
• Lesi kulit termasuk:
a. Makula hipomelanotik
(87%-100%)
b. Angiofibroma fasial
(47%-90%)
c. Shagreen patches
(20%-80%), plak fibrosa
fasial
d. Fibroma ungual (17%-
87%)
 Mata
• Lesi retina berupa:
– hamartoma (elevated mulberry
lesions atau plaque-like lesions)
– achromic patches (mirip dengan
lesi kulit hipopigmentasi)
• Salah satu atau lebih kelainan ini
dapat muncul pada lebih dari
75% individu yang terkena TSK
• Asimtomatik
• Sedikit pasien terdapat
hamartoma astrositik retinal yang
membesar secara progresif
dengan lepasnya retina total yang
eksudatif dan glaukoma
neovaskuler
Sistem saraf pusat TSK

subependymal
subependymal giant cell
cortical tubers
nodules (SEN) astrocytomas
(SEGA)

membesar,
SEN terjadi tuber kortikal
menyebabkan
pada 90% atau subkortikal
pada 70% kasus tekanan dan
kasus
obstruksi
 Sistem saraf pusat

Manifestasi
neurologis

Keterlambatan Keterbelakangan Gangguan

Kejang Autisme perkembangan mental kejiwaan
 Epilepsi
• Gejala yang paling umum pada • Epilepsi pada TSK diduga
TSK berkaitan dengan keberadaan
• Individu dengan TSK sekitar 80 - tuber kortikal dan fitur
90% neuropatologis lainnya
• Onset biasanya dalam masa • Kelainan pada reseptor sub-unit
kanak-kanak glutamatergik dan asam γ-
• Mayoritas memiliki onset kejang aminobutyric (GABA) telah
selama tahun pertama diidentifikasi dalam sampel tuber
kehidupan, dan sampai sepertiga kortikal, dan transportasi
dari anak-anak dengan TSK akan glutamatergik abnormal pada
berkembang menjadi spasme astrosit
infantil
 Gangguan Perilaku dan Psikiatri
• Resiko terjadi gangguan • Sistem otak bagian frontal
neurodevelopmental dan terganggu berkaitan
behavioral neuropatologi TSK yang
• Gangguan behavioral dan menimbulkan abnormalitas
psikiatrik: bagian dari pada pengaturan dan perilaku
gangguan spektrum autisme berorientasi tujuan
• Hiperaktivitas atau ADHD • Peningkatan jumlah tuber
(Attention deficit hyperactivity adalah factor risiko untuk
disorder) gangguan kognitif
• Penilaian behavioral secara
dini dan intervensi terapetik,
termasuk kendali kejang, akan
meningkatkan keluaran
neurobehavioral yang lebih
baik
 Ginjal
• Penyakit ginjal adalah penyebab • Angiomyolipomas di ginjal dapat
kedua terbanyak terjadinya menyebabkan pendarahan
kematian dini (27.5%) karena sifat vaskularnya dan
• Sekitar 80% anak dengan TSK dapat menyebabkan kebutuhan
terdapat gangguan ginjal yang untuk dialisis ginjal dan bahkan
dapat diidentifikasi pada rata-rata transplantasi
usia 10.5 tahun
• Kelainan ginjal yang dapat terjadi
pada TSK:
– angiomyolipoma benigna (70%);
– kista epithelial (20%-30%);
– oncocytoma (adenomatous
hamartoma benigna) (<1%);
– angiolipoma maligna (<1%);
– renal cell carcinoma (<3%)
 Jantung
• 47%-67% individu • Tumor yang paling
dengan TSK sering terletak di
• Lesi ini biasanya tidak ventrikel, dapat
menyebabkan masalah mengganggu fungsi
medis yang serius ventrikel dan fungsi
• Sangat spesifik untuk katup atau
TSC mengakibatkan
obstruksi outflow
• Tumor dapat beregresi
atau menghilang
 Paru
• Lymphangiomyomatosis (LAM) paru sering mengenai
wanita
• Diperkirakan terjadi sekitar 30% individu dengan TSK
• Rata-rata usia didiagnosis LAM pada TSK adalah 28 tahun
 Diagnosis

Didasarkan pada temuan

klinis

Mutasi diidentifikasi pada sekitar

85%

Pengujian genetik molekuler

untuk kedua gen
 Diagnosis

TSC 1 Genetic Clinical

diagnostic diagnostic
TSC 2 criteria criteria

Minor features Major features

1. Hypomelanotic macules (>3, at least 5-mm

diameter)
2. Angiofibromas (>3) or fibrous cephalic 1. “Confetti” skin lesions
plaque
2. Dental enamel pits (>3)
3. Ungual fibromas (>2)
4. Shagreen patch 3. Intraoral fibromas (>2)
5. Multiple retinal hamartomas 4. Retinal achromic patch
6. Cortical dysplasias 5. Multiple renal cysts
7. Subependymal nodules 6. Nonrenal hamartomas
8. Subependymal giant cell astrocytoma
9. Cardiac rhabdomyoma
10. Lymphangioleiomyomatosis (LAM)
11. Angiomyolipomas (>2)
 Penatalaksanaan
• Untuk menentukan luasnya penyakit pada individu didiagnosis dengan TSK, evaluasi berikut
direkomendasikan oleh Clinical Issues Panel di Konsensus Konferensi Tuberous Sclerosis (1998):

• Riwayat medis, terutama untuk tanda klinis

TSK
• Riwayat keluarga, terutama untuk tanda
klinis TSK
• Pemeriksaan fisik dengan penggunaan lampu
Woods (sinar ultraviolet) di ruang yang gelap
dan perhatian khusus untuk temuan
dermatologi
• CT / MRI cranial
• Ultrasonografi ginjal
• Pemeriksaan Oftalmologis
• Elektrokardiografi dan ekokardiografi jika
menunjukkan gejala jantung
• Electroencephalography Jika terdapat
masalah kejang
• Evaluasi neurodevelopmental dan perilaku
• CT thoraks untuk wanita dewasa
 Penatalaksanaan
Pengobatan kejang pada TSK mirip Efikasi pengobatan bervariasi
dengan epilepsi dari penyebab lain, antara individu
dan obat antikonvulsan adalah
pilihan utama pengobatan.

Topiramate, lamotrigin, oxcarbazepine, dan

levetiracetam efektif dan ditoleransi dengan baik
pada populasi kecil dari individu dengan TSK dan Bangkitan pada TSK dapat
epilepsi resisten terhadap politerapi
dengan antikonvulsan

Belum ada "obat pilihan" pada

bangkitan yang berhubungan
dengan TSK

Kendali bangkitan yang dini dapat mencegah
terjadinya ensefalopati epileptic dan mengurangi
konsekuensi gangguan kognitif dan perilaku
Nonfarmakologis: stimulator
saraf vagus, diet ketogenik, dan
bedah epilepsi resektif
 Penatalaksanaan
• Reseksi bedah telah menjadi • Waktu intervensi bedah untuk SEGA masih
kontroversial, beberapa ahli bedah
pilihan pengobatan standar untuk
menganjurkan operasi awal, sementara
gejala SEGA. ahli lain menunggu lesi simptomatik atau
• Morbiditas pasca operasi pengembangan hidrosefalus
bervariasi • Kontraindikasi operasi meliputi
ketidakmampuan untuk mentolerir
• Komplikasi: peningkatan anestesi dan kasus-kasus di mana risiko
prevalensi kejang, hidrosefalus, operasi lebih besar daripada manfaat
gangguan penglihatan, sakit • Everolimus digunakan untuk pengobatan
kepala, stroke, hemiparesis, dan orang dewasa dan anak-anak > 3 tahun
dengan SEGA terkait dengan TSK yang
autism memerlukan intervensi terapeutik tetapi
• Kekambuhan tumor dijumpai tidak setuju untuk operasi.
apabila tidak dilakukan reseksi • Kemoterapi standard tidak dianjurkan
total
Penatalaksanaan
 Prognosis
• Prognosis sangat bervariasi dan • Pemantauan lebih lanjut oleh
tergantung pada keparahan gejala dokter
• Orang-orang dengan gejala ringan • Dengan perawatan medis yang
biasanya baik dan memiliki tepat, sebagian besar individu
harapan hidup normal dengan gangguan tersebut dapat
• Individu yang terkena dampak berharap untuk harapan hidup
parah bisa menderita normal
keterbelakangan mental yang
berat dan epilepsi persisten
• Semua individu dengan TSK
beresiko untuk kondisi yang
mengancam jiwa yang
berhubungan dengan tumor otak,
lesi ginjal, atau LAM
(lymphangioleiomyomatosis)
TERIMA KASIH