DIAGNOSA KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

KEPERAWATAN MEDKAL BEDAH

Disusun Oleh :

1. R. HESEA ROCHMATILLAH 131611123047

2. TRI RETNO WIDIANINGRUM 131611123048
3. GALIH ADHI WICAKSONO 131611123049
4. GALUH RACHMAWATI GINARTA PUTRI 131611123050
5. SILVIA LUSIANA SUWANDI 131611123051
6. GETRUDIS FRANSISKA DIAZ 131611123052
7. ANIQ DINI KARIMAH 131611123053
8. DESSY WULANDARI SURYANINDRA 131611123054

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

2017
Diagnosa NOC NIC

1. Kekurangan volume Keseimbangan Manajemen cairan/elektr/olit:

cairan cairan:
Independen
Faktor resiko:
Menunjukan
- Status  Pantau tanda tanda vital,
perbaikan
metabolik(demam,prose dengan memperhatikan
keseimbangan cairan
s penyembuhan) adanya
yanng ditandai
- Kehilangan cairan aktif hipotensi,takikardi,takipn
dengan haluran urine
melalui rute normal- ea,dan demam.ukur
adekuat dengan berat
muntah praoperasi. tekanan vena sentral jika
jenis normal, tanda-
- Penyimpanan yang tersedia
tanda vital stabil,
mempengaruhi asupan-  Pertahankan asupan dan
membran mukosa
pembatasan haluaran yang akurat dan
lembab, turgor kulit
pascaoperasionl(puasa( korelasikan dengan berat
baik, pengisian
NPO)) badan harian. Masukan
kapiler cepat, dan
Berhubungan dengan : kehilangan cairan yang
berat badan dalam
- Kegagalan mekanisme terukur dan di perkirakan,
rentang yang dapat
regulasi-demam,status seperti pada pengisapan
diterima
hipermetabolik, cairan lambung drain, balutan,
berpindah dari diaforesis, dan lingkaran
kompartemen abdomen untuk ruang
ekstraseluler, ketiga cairan
intravaskuler, dan  Observasi kekeringan dan
intersisial ke dalam usus turgor kulit dan membran
dan/ruang peritoneal. mukosa.
- Kehilangan volume Kolaboratif
cairan aktif-muntah,
 Pantau pemeriksaan
asupan yang dibatasi
laboratorium : hb / ht,
secara medis, aspirasi
elektronik, protein,
nasogastrik(NG) atau
albumin, BUN, dan
usus.
kreatinin.
  Beri plasma, darah, dan
cairan elektronik sesuai
indikasi.

2. Diare Defekasi : Manajemen Diare :

Yang berhubungan dengan :
 Melaporkan Independen :
 Adanya toksin penurunan
 Observasi dan
 Ansietas frekuensi
dokumentasikan
 Inflamasi, ansietas, atau defekasi dan
frekuensi, karakterisik,
malabsorbsi kembali ke
jumlah, dan faktor
konsistensi
pencetus feses.
feses yang
 Tingkatkan tirah baring,
lebih normal
jika diindikasikan, dan
 Mengidentifi
sediakan commode disisi
kasi dan
tempat tidur.
menghindari
 Buang feses dengan cepat.
faktor
Berikan pewangi
pendukung
 Diskusikan diet biasa
klien.
 Mulai kembali asupan oral
cairan secara bertahap,
jika klien dipuasakan
selama terapi. Berikan
cairan jernih perjam dan
hindari cairan dingin.
 Beri kesempatan untuk
melepaskan frustrasi yang
berhubungan dengan
proses penyakit.
  Observasi adanya demam,
takikardi, letargi,
leukositosis, panurunan
protein serum, ansietas,
dan prostrasi.
Kolaboratif :

 Beri medikasi sesuai

indikasi.
3. Kerusakan Integritas Penyembuhan luka : Perawatan Luka :
kulit / jaringan intensi primer /
Independen :
Yang berhubungan dengan : sekunder
 Ganti balutan sesuai
 Ketidakseimbangan  Mencapai
kebutuhan.
status nutrisi ( obesitas ), penyembuha
 Observasi kulit untuk
gangguan status n luka tepat
mengetahui adanya rasa
metabolik waktu tanpa
gatal, skera untuk
komplikasi.
mengetahui adanya
 Menunjukka
ikterus, turgor kulit,
n perilaku
kelembapan kulit,
untuk
sianosis, lesi.
meningkatka
Kolaborasi :
n
penyembuha  Beri antibiotika sesuai
n dan indikasi
mencegah  Pantau pemeriksaan
kerusakan laboratorium
kulit
4. Resiko perdarahan Keparahan Penurunan perdarahan :
Yang berhubungan dengan kehilangan darah : Gastrointestinal
ganguan intestinal
 Tidak ada Independen :
tanda
perdarahan
 pada aspirat  Catat warna dan
GI atau feses, karakteristik muntah,
dengan drainage, feses.
stabilisasi Hb  Pantau TTV
dan Ht  Catat respon fisiologi
individual klien terhadap
perdarahan, seperti
Hidrasi :
perubahan mental, lemah,
Menunjukan gelisah, ansietas, pucat,
peningkatan diaforesis, takipnea,
keseimbangan cairan peningkatan suhu tubuh
yang di tandai  Ukur CVP jika tersedia
dengan secara  Pertahankan tirah baring.
individual haluaran Jadwalkan aktivitas untuk
urine adekuat, TTV menyediakan waktu
stabil, Membran istirahat yang tidak
mukosa lembab, terganggu.
turgor kulit baik,  Catat tanda perdarahan
pengisian kapiler baru setalah perdarahan
cepat. awal berhenti.
 Observasi perdarahan
sekunder dari hidung atau
gusi, merembes dari are
punksi, atau tampilan area
ekimosis setelah trauma
minimal.
Kolaborasi :

 Siapkan endoskopi
( mendesak )
 Pantau pemeriksaan
laboratorium
  Beri cairan IV sesuai
indikasi
 Pasang dan pertahankan
selang NGT berlubang
besar pada perdarahan
akut.
 Lakukan lafase lambung
 Beri medikasi sesuai
indikasi
5. Resiko syok Status Sirkulasi : Pencegahan Syok :
Faktor resiko hipovolemi
Mempertahankan independen
dan memperbaiki
 Periksa perubahan tingkat
perfusi jaringan yang
kesadaran dan laporan
di tandai dengan
tentang pusing, atau sakit
TTV stabil, kulit
kepala.
hangat, denyut nadi
 Periksa laporan nyeri dada
perifer teraba, GDA
 Auskultasi denyut nadi
dbn, dan haluaran
apikal. Pantau frekuensi
urine adekuat
dan irama jantung jika
EKGberkelanjutan
tersedia dan di
indikasikan.
 Kaji kulit untuk
mengetahui adanya
kedinginan, pucat,
diafarasis, sianosis,
denyut nadi perifer lemah
atau tidak teraba.
 Catat haluaran urine dan
BJ urine
Kolaborasi :
  Pantau GDA dan
oksimetri nadi
 Beri oksigen tambahan
jika di indikasikan
 Beri carian IV sesuai
indikasi

6. Nyeri Akut 1. Level nyeri : Manajemen nyeri

Yang berhubungan dengan : - Menyatakan nyeri
Independen
mereda
- Agen fisik : hiperperistalsis,
- Menunjukan postur - Dorong klien untuk
diare yang lama, iritasi kulit
tubuh yang relaks melaporkan nyeri.
dan jaringan, ekskoriasi
dan mampu tidur - Catat laporan nyeri, termasuk
perirectal, fisura, fistula.
atau istirahat lokasi, durasi dan intensitas
- Agen kimiawi (asam lambung
dengan baik. (skala 0 – 10 atau skala yang
yang membakar mukosa
2. Kontrol nyeri : mirip)
lambung / rongga mulut)
Menunjukkan - Tinjau factor yang
- Factor biologis : aktivitas
penggunaan memperparah atau mengurangi
proses penyakit (kanker,
keterampilan nyeri.
trauma)
relaksasi dan - Catat isyarat nyeri nonverbal,
- Factor fisik : kerusakan kulit
tindakan seperti gelisah, enggan
atau jaringan (insisi, drain)
kenyamanan umum, bergerak, menahan abdomen,
- Factor psikologis : ketakutan,
sesuai indikasi untuk takikardia dan diaphoresis.
ansietas
situasi individu. Periksa ketidakcocokan antara
- Respon fisik (seperti spasme
isyarat verbal dan nonverbal.
otot reflex pada dinding
- Pantau warna kulit dan suhu
lambung)
tubuh serta tanda vital.
- Beri makanan porsi kecil dan
sering, sesuai indikasi untuk
klien individual.
 - Beri tindakan kenyamanan
seperti mengusap punggung
dan reposisi.
- Dorong penggunaan teknik
relaksasi seperti imajinasi
terbimbing dan visualisasi.
Berikan aktivitas pengalihan.
Kolaboratif

- Implementasikan modifikasi
diet yang diprogramkan :
sebagai contoh mulai dengan
cairan dan tingkatkan ke
makanan padat sesuai
toleransi
Beri medikasi sesuai indikasi,
sebagai contoh : analgesic,
antikoligernik dan supositoria
anodin.

7. Ketidakseimbangan Status nutrisi : Terapi nutrisi

Nutrisi : Kurang dari
- Melaporkan mual Independen
kebutuhan tubuh.
dan muntah
Yang berhubungan dengan : - Kaji berat badan, usia, massa
mereda.
- Factor biologis (status tubuh, kekuatan dan tingkat
- Menunjukan berat
hipermetabolik) aktivitas serta istirahat.
badan stabil atau
- Factor psikologis Pastikan stadium proses
kenaikan yang
(ketakutan) penyakit dan efeknya pada
progresif sesuai
- Ketidakmampuan mencerna status nutrisi klien
tujuan dengan
makanan - Kaji distensi abdomen,
normalisasi nilai
- Perubahan absorpsi nutrient sendawa yang sering,
laboratorium dan
- Ketidakmampuan menelan. menahan dan keengganan
tidak ada tanda
untuk bergerak.
malnutrisi
- Inspeksi mukosa oral.
Merencanakan - Auskultasi bising usus.
diet untuk Dengan memperhatikan
memenuhi ketiadaan bising usus dan
kebutuhan nutrisi bising usus hiperaktif.
dan membatasi - Evaluasi nafsu makan klien.
gangguan - Timbang berat badan dengan
gastrointestinal. sering.
- Beri hygiene oral.
- Sajikan makanan dalam
lingkungan yang
menyenangkan dan
berventilasi baik, dengan
suasana yang tidak terburu –
buru dan teman yang cocok.
- Dorong klien untuk makan
makanan yang sehat dan
bervariasi sebanyak mungkin,
dengan memadukan beberapa
makanan porsi kecil dan
kudapan per hari.
- Dorong klien untuk
menghindari atau membatasi
makanan yang dapat
menyebabkan atau
memperparah kram abdomen
dan geja
- la ketidaknyamanan lain.
- Tingkatkan partisipasi klien
dalam merencanakan diet jika
mungkin.
Kolabolator
 - Konsuktasikan dengan ahli
gizi dan tim dukungan nutrisi,
sesuai indikasi.
- Beri makan enteral atau
parenteral, sesuai indikasi.
- Tingkatkan diet sesuai
toleransi – cairan jernih ke
makanan lunak.
Pertahankan status NPO klien,
sesuai indikasi.

8. Resiko infeksi Penyembuhan luka: Pencegahan infeksi:

Berhubungan dengan : intensi primer
Independen
- Peningkatan
Mencapai
paparan lingkungan  Praktikan dan
penyembuhan luka
terhadap patogen- instruksikan mencuci
tepat waktu, bebas
prosedure tangan yang baik dan
dari tanda infeksi dan
invasif,insisi bedah benar dan perawatan luka
inflamasi, eritema,
aseptik
dan demam.
 Inspeksi luka/insisi dan
balutan. Perhatikan
karakteristik drainase dari
luka atau drain (jika di
pasang) dan adanya
eritema
 Pantau TTV. Perhatikan
awitan demam,
menggigil, diaforesis,
perubahan mental, dan
laporan peningkatan nyeri
abdomen
  Dapatkan spicemen
drainase jika
diindikasikan
Kolaboratif

 Beri antibiotik sesuai

indikasi
 Siapkan dan bantu dengan
insisi dan drainase jika di
indikasikan
9. Konstipasi Defekasi: Manajemen defekasi :
Berhubungan dengan :
- Mencapai Independen
- Efek samping
kembali pola
medikasi  Pastikan warna,
normal fungsi
- Kebiasaan makan konsistensi, frekuensi, dan
usus
buruk, perubahan jumlah feses
- Menunjukan
matilitas  Auskultasi bising usus
perubahan
gastrointestinal  Pantau asupan dan
perilaku atau
haluaran dengan perhatian
gaya hidup,
khusus pada auspan
seperti yang
makanan dan cairan
diharuskan
 Anjurkan asupan cairan
oleh faktor
sebanyak 2500-
penyebab
3000ml/hari sesuai
atau
toleransi jantung
pendukung
 Rekomendasikan untuk
menghindari makanan
pembentuk gas
 Kaji kondisi kulit perianal
secara sering dengan
memperhatikan
perubahan atau permulaan
kerusakan kulit tersebut.
 Anjurkan dan bantu
perawatan perineal setelah
setiap defekasi jika
mengalami konstipasi
 Diskusikan penggunaan
pelunak feses, stimulan
ringan, laksatif
pembentuk bungkal atau
enema, sesuai indikasi.
Pantau keefektifannya
Kolaborasi

 Konsultasikan dengan ahli

diet untuk menberikan
diet yang seimbang
 Beri medikasi sesuai
indikasi
10. Mual Keparahan mual dan Manajemen mual
Berhubungan dengan : muntah:
Independen
Iritasi lambung
- Bebas dari
 Kendalikan faktor
mual
lingkungan seperti
Efek mengaganggu
bau/suara berisik yang
dari mual dan
kuat atau berbahaya.
muntah
Hindari makanan yang
- Mengatasi sangat manis, berlemak/
mual yang pedas
ditandai  Anjurkan penggunaan
dengan kadar teknik relaksasi
asupan diet  Beri atau anjurkan
yang dapat hygiene oral yang sering
diterima  Evaluasi keefektifan agen
- Mempertaha anti-emetik
nkan berat
badan jika  Pantau asupan makanan
tepat setiap hari dan minta klien
untuk membuat catatan
harian makanan sesuai
indikasi
 Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi diet tinggi
kalori dan kaya zat gisi
dengan asupan cairan
yang adekuat. Anjurkan
penggunaan suplemen dan
makanan dalam porsi
yang lebih kecil dan
sering yang diatur
sepanjang hari.
Kolaborasi

 Beri medikasi sesuai

indikasi
 Beri anti-emetik dengan
jadwal yang teratur
sebelum, selama, dan
setelah pemberian agens
antineoplastik, jika tepat.